Клиникалық диагноз: Жіті калькулезді холецистит. Қант диабетінің ІІ типінің ауыр дәрежесі.

Курация мерзімі: 19.04.2018 жыл

Емдеу орталығы: Орталық теміржол ауруханасы

І.Төлқұжаттық бөлімі

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты: Нурмагатбетова Ажар Ермаганбетовна

2. Науқастың жасы: 10.01.1950 (67жаста)

3.Жынысы: әйел

4.Мекен жайы: Астана қ., Сарыарқа ауданы, Ақан сері , 40/1

5. 5. Жұмыс орны: пенсионер
6. Ұлты: қазақ

7.Клиникаға түскен күні және сағаты: 06.04.2018ж.

9. Болжам диагнозы: Жіті калькулезді холецистит

ІІ.Науқастың шағымдары

10.01.1950 (67жаста) туылған науқас Нурмагатбетова Ажар Ермаганбетовна эпигастрий мен оң жақ қабырғаасты аймағында ауырсыну, құсу, ауызында ащы дәм мен құрғақтық, әлсіздікпен жедел түрде түсті.

ІІІ.Негізгі аурудың анамнезі (Anamnesis morbi)

Қант диабетінен Степногорсктік орталық қалалық аурухасынан ем алып шыққаннан кейін 10 күн бойы сол жақ мезогастрий аймағында ауырсыну сезімі байқалған. Уақыт өте құсу, бас айналу, дене температурасының көтерілуі қосылған. Жедел жәрдем шақыртылып, ЖШС «ЖГМК» ЦДБ-да невропатолог тексерісінен кейін диагноз қойылды: Жіті вестибулпатия, ал терапевт- Қант диабеті ІІ типінің ауыр дәрежесі. Рекомендациялар беріліп, үйіне жіберілген. Өз бетімен кетонал, ношпа, осы препараттарды қабылдағанына қарамастан, ауырсыну сезімі жойылмаған. Амбулаторлы зерттелген, абдоминалды сегменттің МРТ жасалған. Уақыт өте ауырсыну сезімі эпигастриға және оң жақ қабырғастына берілгендіктен, жедел жәрдеммен  ЖШС «ЖГМК» ЦДБ-ның  қабылдау бөліміне жеткізіліп, хирургтің тексерісінен кейін госпитализацияланған.

Anamnesis vitae

Туберкулез, гепатит, мерез және тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған.Жарақаттар алмаған. Гемотрансфузия болмаған. Операциялар болмаған. 2012жылдан бастап эндокринологта «Д» тізімінде тұрады(сиофар, глюкофаш қабылдайды). Ұзақ уақыт бойы несеп ұстамауымен қиналады, урологтың тексерісінен кейін: сол жақ бүйректің кистасы, несеп ұсмауы.

Аллергологиялық анамнезі: дәрілік препараттарға сезімталдық байқалмайды.

V.Қазіргі уақыттағы жағдайы (Status praesens)

Жалпы жағдайы: қанағаттанарлық. Есі: анық, есте сақтау қабілеті қалыпты,сұрақтарға біркелкі жауап береді. Төсектегі жағдайы: белсенді. Бет әлпеті: қалыпты. Дене бітімі: дұрыс, нормостеник. Дене қызуы-36.6 С. Тері жамылғысы: ақшыл-қоңыр түсте, таза,дымқылдығы-әлсіз дымқыл.Тері тургоры:тері элсатикалы қасиеті жақсы,тургоры сақталған. Көзге көрінетін шырышты қабаты:ақшыл-қызғылт түсті. Шашында,тырнағында өзгеріс жоқ. Ісінулер:  пальпацияда және көзге көрінетін төменгі мүшелердің ісінулер бар. Тері асты май қабаты: май қабаты денеде бірдей таралған,қалыңдағы-2 см. Лимфа түйіндері: Жақ асты-пальпацияланбайды, Мойындық- пальпацияланбайды, Бұғана асты- пальпацияланбайды, Қолтық асты- пальпацияланбайды, Шынтақтық- пальпацияланбайды, Шап лимфа түйіндері – пальпацияланбайды.                                        Сүйек-бұлшық ет жүйесі: бұлшық ет тонусы мен күші сақталған. Буындағы қозғалысы: белсенді және пассивті қимылдар толық көлемде сақталған.

Тыныс алу жүйесі

Кеуде клеткасын қарау:

1.Кеуде клеткасының пішіні-нормостеник

2.Симметриялығы-симметриялы

3.Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады

4.Тыныс алу типі- кеуделік

5.Тыныс алу жиілігі-19/мин.

Кеуде клеткасының пальпациясы:

а) ауырсыну сезімі жоқ

б) кеуде клеткасы серпімді

в) дауыс дірілі:кеуде клеткасының барлық бөліміне бірдей таралады.

Өкпенің перкуссиясы:

1.Салыстырмалы перкуссияда: екі өкпеде де  қатаң ашық өкпелік дыбыс.

2.Топографиялық перкуссияда:

Жоғарғы шекарасы:  оң өкпе:  алдынан бұғанадан 4см жоғары

артынан 7 мойын омыртқа тұсы

                                   сол өкпе:  алдынан бұғанадан 4см жоғары

артынан 7 мойын омыртқа тұсы

Төменгі шекарасы:

№	Linea	Оң жақ өкпе (N)	Сол жақ өкпе (N)
1	parasternalis	5 қабырға, (N)	–
2	media  clavicularis	6 қабырға, (N)	–
3	axillaris anterior	7 қабырға, (N)	7 қабырға, (N)
4	axillaris media	8 қабырға,(N)	8 қабырға, (N)
5	axillaris posterior	9 қабырға,(N)	9 қабырға, (N)
6	scapularis	10 қабырға,(N)	10 қабырға, (N)
7	paravertebralis	11 кеуде омыртқасы,(N)	11 кеуде омыртқасы, (N)

3.Өкпенің экскурциясы (жылжымалығы)

№	Оң жақ өкпе	Linea	Экскурсиясы, см
1	Алдынан	media clavicularis	4-5
2	Бүйірінен	axillaris media	6-8
3	Артынан	scapularis	4-6

Өкпе аускультациясы: өкпедегі тыныс алу түрі қатаң везикулярлы,сырылдар жоқ, бронхофания естілмейді.

Жүрек–тамыр жүйесі

Қарау:                                                                                                                                                

1.Жүрек бүкірі: анықталмайды.

2. Пульсациялар:

2.1.Анықталатын пульсация: жүрек ұшы түрткісі көзге көрінбейді.

2.2.Анықталмайтын пульсация: 

2.2.1.Тамырлық патологиялық пульсациялар:                                                     

А) Ұйқы артериясының пульсациясы анықталмайды.

Б) Квинке симптомы анықталмайды.

В) Мюссе симптомы анықталмайды.

С) Стокс жағасы симптомы анықталмайды.

Д) Төстің оң жақ шеті 2 қабырғааралықта пульсациясы анықталмайды.

Г) Төстің сол жақ шеті 2 қабырғааралықта пульсациясы анықталмайды.

2.2.2. Жүректік патологиялық пульсациялар:

А) Төстің сол жақ шеті 3 қабырғааралықта пульсациясы анықталмайды.

В) Жүрек соққысы анықталмайды.

Пальпация:

1.Жүрек ұшы түрткісі анықтау:

А)Орналасуы: бұғана орта сызығы бойынша ішке қарай 1см  5 қабырғаралықта;

В)Ауданы: 2

С)Биіктігі: орташа

Д)Күші: орташа

Г)Резистенттілігі: Резистентті емес

2.Пальпация арқылы анықталатын патологиялық пульсациялар:

2.1.Мысық пырылы феномені анықталмайды.

2.2.Жүрек соққысы анықталмайды

3.Кәрі жілік артериясынан артериялық пульс:

Екі қолда: асинхронды

Ырғақтылығы: ырғақты емес

Жиілігі: 1 мин 82 рет

Пульс жетіспеушілігі: анықталады

Толуы: төмен

Кернеулігі: төмен

Перкуссия:

1.Жүректің салыстырмалы тұйық шекарасын анықтау:

Оң жақ шекарасы: төс қырынан 1 см сыртқа қарай 4 қабырғаралықта; Жоғарғы шекарасы: төстің сол шетінің 3 қабырғаның жоғарғы жағына сәйкес;

Сол жақ шекарасы: жүрек ұшы түрткісіне сәйкес келеді, бұғана орта сызығы бойынша ішке қарай 1см  5 қабырғаралықта.

2.Тамыр будасы: ұзындығы 5см, мойын көк тамырларының кеңеюі жоқ, кеуде және іш қабырғасының көк тамырларының кеңеюі жоқ. 

Аускультация:

№	Қақпақша атауы	I үн	II үн
1	Екіжармалы	Анық	Әлсіз
2	Қолқа	Әлсіз	Анық
3	Өкпе сабауы	Әлсіз	Анық
4	Үшжармалы	Анық	Әлсіз
5	Қолқаның қосымша нүктесі (Боткин Эрб)	Анық	Анық

Аускультация:  жүрек тондары

Ас қорыту жүйесі             

 Қарау:                                                   

1.Ауыз қуысы: Тілі ылғалды, өңез ақ жабынмен жабылған.                                                        

2.Ішті қарау:

1.Пішіні: овалды.

2.Симметриялығы: Симметриялы.

3.Тыныс алуға қатысуы: Іші тыныс алуға қатысады.

4.Теріасты веналардың варикозды кеңеюі анықталмайды.

5.Операциядан кейінгі тыртық және стриялар жоқ.

Пальпация :                                                                                                                                        1.Беткей пальпациясы:

1.Іші жұмсақ.

2.Ауырсыну сезімі: оң жақ қабырғаасты, эпигастрийде

3.Теріасты липома анықталмайды.

4.Жарық тесіктері жоқ.

2. Терең пальпация:

Ішектер	Пішіні	Диаметрі:	Беті:	Жылжымалығы:	Ауырсыну сезімі:	Консистенсиясы	Шұрылдауы:
Соқыр ішек	Цилин-др тәр.	4см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	Жұмсақ эластикалық	Шұрылдамайды
Сигма тәрізді ішек	Цилин-др тәр.	3см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	тығыз	Шұрылдамайды
Өрлемелі тоқ ішек	Цилин-др тәр.	2см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	Тығыз эластикалық	Шұрылдамайды
Төмендемелі тоқ ішек	Цилин-др тәр.	2см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	Тығыз эластикалық	Шұрылдамайды
Көлденең тоқ ішек	пальпацияланбайды

Бауыр.

Пальпация:

Бауыр ұшы үшкір,

Консистенциясы-жұмсақ,

Беті тегіс,

Ауырсыну сезімі жоқ.

Перкуссия:

Курлов бойынша бауырдың өлшемдері:

Өлшемдері	Қалыпты, см	Өзгерістері,см
1	9 (+/–1)	10
2	8 (+/–1)	9
3	7 (+/–1)	8

Ұйқы  безі:. Ұйқы  безі  пальпацияланбайды. Шоффар аймағында және  Дежарден, Мейо Робсона  нүктесінде  пальпация  жасағанда  ауырсыну байқалады.

Өт  қабы: Өт қапшығы пальпацияланбайды.  Өт қапшығын  пальпациялағанда  ауырсыну  болмайды. Ортнер, Кер, Георгиевский симптомдары  бар.

Көкбауыр.

Пальпация: пальпацияланбайды.

Перкуссия: ұзындығы-7 см, ені-5см.

Зәр шығару жүйесі

Зәр  шығару спонтанды ұсталмайды, ауырсынусыз.

Бүйрек пальпациясы: пальпацияланады.

Бүйрек перкуссиясы: Соғу  симптомы  екі  жақты  оң  мәнді.

Қуық перкуссиясы:қуық қасаға үстіне шығып тұрмайды.

Эндокриндік  жүйесі

Қалқанша  безі пальпацияланбайды.  Дене  салмағының  бойына қатынасы  пропорциональды. Ашуланшақтық, тітіркенгіштік,тершеңдік  сияқты әрекеттер байқалмайды.

Жүйке жүйесі

1.Санасы анық,есі дұрыс, адекватты.

2.Сөзі түсінікті.

3.Қойылған сұрақтарға дұрыс жауап береді.

4.Сезім мүшелері өзгеріссіз.

5.Сезімталдығы бұзылмаған.

6.Жүруі нашар жағдайда.

7.Рефлекстері сақталған және патологиялық рефлекстері жоқ.

8.Менингиальды және жүйке жүйесі зақымдалуының симптомдары жоқ.

VI.Болжамды диагноз:

Жоғарыдағы мәліметтерге сүйене отырып болжамалы диагноз: Жіті калькулезді холецистит

VIII.Тексеру жүргізу жоспары:

• Жалпы қан анализі;
• Жалпы зәр анализі;
• Қанданың биохимиялық анализі
• Микрореакция;
• Қан тобы мен резус факторы
• Вич, вирусты гепатит маркерлеріне қан тексерісі
• Құрсақ қуысының УЗИ-і

 

Зертханалық зерттеу

1.ЖҚА 11.12.2017ж 10:00 :

Элементтері	Мөлшері	Норма
эритроциттер	4,72*1012 л	N
гемоглобин	124 г/л	төмендеген
түстік көрсеткіш	0,99	N
ЭТЖ	7 мм/с	жоғарлаған
Лейкоциттер	11,5*109 л	жоғарлаған
Қорытынды	Қабыну процесі байқалады

2.ЖЗА 11.12.2017ж:

Көрсеткіш	Нәтиже	Норма
Салыстырмалы тығыздығы	Зәрі аз	–
реакция	қышқыл	N
ақуыз	теріс	N
глюкоза	теріс	N
Жалпақ эпителиий	1-2 к/п	N
лейкоцит	2-3 к/п	N
Қорытынды	Қалыпты

3.Микрореакция: теріс.

4.ҚБА 11.12.2017ж:

Компонент	Нәтиже	Норма
жалпы билирубин	18,4 ммоль/л	жоғарлаған
тура билирубин	2,4 ммоль/л	N
жалпы ақуыз	73,8 г/л	N
глюкоза	4,8 ммоль/л	N
мочевина	9,8 ммоль/л	жоғарлаған
креатинин	64,7 ммоль/л	N
АлаТ	23,1мккат/л	N
АсаТ	20,4 мккат/л	N
холестерин	4,37 ммоль/л	N
ТГ	0,87 ммоль/л	N
амилаза	27 ед/л	жоғарлаған
натрий	145,9 ммоль/л	N
ЛПВН	1,20 ммоль/л	N
ЛПНП	2,77 ммоль/л	N
ЛПОНП	0,40 ммоль/л	N
Индекс атерогенности	2,6 ед ммоль/л	N
Қорытынды	Билирубин, амилаза жоғарлаған

Құрсақ қуысының УЗИ: бауыр 178х90мм, эхогенділігі жоғарлаған.өт қапшығы 105х36мм, қабырғасы қалыңдаған 3,5ммге дейін, кіріс бөлігінде әктас пен 10 мм конкремент эхосы. Холедох 7мм, бос. Панкреас 30х21х31мм, эхогенділігі жоғарлаған. Көкбауыр 125х76мм. Қурсақ қуысында абцестің бос сұйықтығы бар.

Қорытынды клиникалық диагноз: Клиникалық көріністер мен лабораторлық – зертханалық зерттеулер қорытындысына сүйене отырып қойылған диагноз: Жіті калькулезді холецистит. Қант диабеті ІІ типі ауыр дәрежесі. Метаболизмдік синдром.