Оқу–әдістемелік ауру тарихы

Науқас: Қуатова Бану Жақсылыковна

Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс сол жақ төменгі бөліктік пневмония орта дәрежелі

Асқынуы: Тыныс жеткіліксіздігі 1 дәрежелі

Ілеспелі ауруы: Созылмалы тонзиллит асқыну кезеңінде

Емдеу орталығы: ЖГМК Астана қ.

 

1. Төлқұжаттық бөлімі:

1.Науқастың аты-жөні: Қуатова Бану Жақсылыковна

2.Науқастың жасы: 21.07.1970(47)

3.Жынысы: әйел

4.Мекен-жайы: Астана қаласы, Сарыарқа ауданы, Қарасай батыр көшесі 25/1, 80 үй

5.Жұмыс-орны: ПІБ «Қазақстан Республикасы Президентінің Әкімшілігі мен Үкіметінің әкімшілік ғимараттары дирекциясында» сыпырушы

6.Лауазымы: жұмыскер

7.Клиникаға түскен күні: 11.06.2018 16:00

8.Клиникадан шыққан күні: 19.06.2018 12:00

9.Аурухана бөлімі: Пульмонология

1. Науқастың шағымдары:

өнімсіз жөтел, физикалық жүктемеден кейін ентігу, ауаның жетіспеушілігі сезімі,дене температурасының төрт күн бойы 38,7-39 С-қа жоғарылауы, жөтелгенде төс маңында ауыруы, қалтырау, жалпы әлсіздік, бас ауруы,тершеңдік, лоқсу,құсу,жүрек аймағында ауру сезімі,тамаққа тәбетінің болмауына, АҚ 160/90 мм. сын. бағ. дейін көтерілген.

• Шынайы аурудың тарихы (Anamnesis morbi):

Науқастың айтуы бойынша, бір апта бұрынсуық тигеннен жағдайы нашарлаған: температурасы 37,4-37,7-ге дейін көтерілген, басы ауруы. Үш күн бойы ауруға шыдап, дәрігерге көрінбеген. Тек өзін-өзі емдеумен айналысқан: Терафлю, Гриппостад, Аспирин, Флимоксин, балмен шәй, тосаппен шәй ішіп жүрген. Сонда да температурасы түспеген. Сол себепті демалыс күндері 9.06-10.06.2018 антибиотик іше бастаған. Бәрібір де жағдайы жақсармаған, температурасы түспеген: жөтелге, ентігуге, температурасы 38,6-38,8-ге дейін көтерілуіне шағымданды. 11.06.2018 13:00 жұмыста жағдайы одан бетер нашарлаған: температурасы 38,7-ге дейін көтерілген, тершеңдік, жүрек соғу жиілігі 110-ға дейін жеткен, құсу, лоқсу, жүрек маңында ауырсыну сезімі, қалтырау, өнімсіз жөтелге шағымданды. Ақырында есінен танған. Үйіне келгенде жедел жәрдем шақырған және кезекші дәрігер қарағанда ауруханадан тыс сол жақ төменгі бөліктік орта дәрежелі пневмония диагнозымен Теміржол ауруханасының пульмонология бөлімшесіне  госпитализацияланды.

1. Өмір тарихы(Anamnesis vitae):

Науқас жынысы мен жасына сай дамыған. 1970 жылы 21 шілдеде дүниеге келген.

Психикалық және физикалық дамуы: қалыпты.

Тұрмыстық жағдайы:Науқас Астана қаласында Сарыарқа ауданы, Қарасай батыр көшесі 25/1 үй 30 пәтерде тұрады. Пәтер орташа жағдайда,қанағаттанарлық.Пациент материалдық жағынан қамсызданған, жанұясы орташа ауқатты.

Отбасында:төртінші бала.

Отбасылық жағдайы: тұрмыста, бір қызы бар

Гинекологиялық анамнез:менструациясы 15 жастан, кесарь отасы арқылы бала туған.

Тұқым қуалайтын аурулары:анықталмаған

Травма:Оң жақ  IX-X қабырғасының мертігуі (5 жыл бұрын жол-көлік қақтығысына ұшыраған).

Зиянды әдеттері:шылым шекпейді, алкогольді ішімдіктер қолданбайды..

Екпелері:жасына сай егілген.

Аллергоанамнезі: жоқ

Бұрын ауырған, ауырып жүрген аурулары:созылмалы тонзиллит асқынған кезеңінде, созылмалы пиелонефрит ремиссия кезеңінде.

Хирургиялық оталар:босану кезінде кесарь отасы, аналық без кистасының лапараскопиясы (хирургиялық ота).

Туберкулез, венералогиялық аурулар, АҚТБ (адамның қорғаныш тапшылық қоздырғышы)жұқпасы ВГ :ауруларымен ауырған жоқ, гемотрансфузияны терістейді.

Эпидемиологиялық анамнез:Жұқпалы аурумен ауыратын науқастармен байланысы жоқ.

Ауруды немен байланыстырады:суық тиюмен

Тамақтанулары:уақытылы, режиммен, үйде тамақтанады

Үй-тұрмыс жағдайлары:қанағаттанарлық

Үй жануарары:жоқ

Сумен жабдықтау:орталықтандырылған

Суды пайдалану: қайнатылған, бөтелкедегі су

1. Науқастың қазіргі жағдайы(Status praesens)

Жалпы қарау

Жалпы жағдайы: орташа дәрежелі ауырлықта

Есі: анық, сұрақтарға біркелкі жауап береді.

Төсектегі жағдайы: белсенді.

Бет әлпеті: қалыпты.

Дене бітімі:дұрыс, гиперстеник. Омыртқа жотасында ауытқулар жоқ.

Бойы:158 см.

Салмағы:70 кг.

Дене қызуы: 36,8 С.

Тыныс алу жиілігі:19 минутына

Жүрек соғу жиілігі:110 минутына

Тері жамылғысы:тері жабындысының түсі өзгермеген; тері сипап қарағанда қалыпты; тургоры қанағаттанарлық; ылғалдылығы қалыпты; тері серпімділігі сақталған; тері жабындысы таза; бөртпелер, язвалар, жарықтар, қанқұйылулар, тамырлық өзгерістер – веналардың варикозды кеңеюі, тамырлық «жұлдызшалар», трофикалық өзгерістер жоқ;

Тырнақтары: түсі және формасы қалыпты; патологиялық сынғыштық жоқ.

Шаштары: қалыпты; шаш түсуі жоқ; патологиялық сынғыштық және күңгірттену жоқ.

Көзге көрінетін шырышты қабаты: ауыз қуысы, тілдің түсі-ақшыл-қызғылт түсті. Дымқыл, өзгерістер жоқ.

Ісінулер:  пальпацияда және көзге көрінетін  ісінулер жоқ.

Тері асты шел май қабаты: май қабаты денеде бірдей таралған, қалыңдығы-4 см.

Лимфа түйіндері: Жақ асты-пальпацияланады, ауырсыну сезімі

Мойындық- пальпацияланбайды

Бұғана асты- пальпацияланбайды

Қолтық асты- пальпацияланбайды

Шынтақтық- пальпацияланбайды

Шап лимфа түйіндері – пальпацияланбайды.

Сүйек-бұлшық ет жүйесі:бұлшық ет тонусы мен күші қалыпты,сүйектерде деформация анықталған жоқ,кеуде клеткасының деформациясы жоқ, палпациялағанда оң жақ IX-X қабырғааймағында ауырсыну сезімін сезінді.

Буын жүйесі:деформация және дефигурация анықталмайды; активті; шектелу жоқ. Пішіні қалыпты өзгермеген, пальпация кезінде ауырсынбайды, ісінулер жоқ, қозғалған немесе тыныштық жағдайда ауырсыну жоқ, сырқыраулар жоқ.

Көзінде:патологиялық өзгерістер жоқ, екі қарашықта жарыққа бірдей реакция береді.

Мойын:симметриялы, мойын тұсында бұлтиған құрылым жоқ, патологиялық тамырлардың соғуы байқалмайды.

Кеуде(көкірек қуысы):кеуде пішіні- гиперстеник, симметриялы,қабырғаларын пальпацияланғанда – IX-X қабырға аймағында ауырсыну сезінді, 5 жыл бұрын кеуде жарақатын алды.

 

1. Мүшелер жүйесі қарау

                                         Тыныс алу жүйесі

Шағымдары: құрғақ жөтел. 

Кеуде клеткасын қарау: Мұрын арқылы еркін тыныс алады. Мұрын формасы өзгермеген. Шырышты қабат қанағаттанарлық жағдайда. Бадамша бездерде ісінулер бар. Дауысы қатқыл. 

• Кеуде клеткасының пішіні- гиперстеникалық.
• Кеуде клеткасы симметриялы.
• Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады.
• Тыныс алу типі: құрсақтық
• Тыныс алу жиілігі: 19 

     Кеуде клеткасының пальпациясы:

• Ауырсыну сезімі IX-X қабырғасы аймағында.
• Кеуде клеткасы серпімділігі сақталған.
• Дауыс дірілі: кеуде клеткасының сол жақ төменгі бөлімдерінде күшейген. 

      Өкпенің салыстырмалы перкуссиясы:

1. Салыстырмалы перкуссияда: оң жақ өкпеде ашық өкпелік дыбыс, сол өкпенің төменгі бөлігінде перкуторлы дыбыстың тұйықталуы.
2. Топографиялық перкуссияда:

Жоғарғы шекарасы:  оң өкпе: алдынан бұғанадан 2 см жоғары aртынан 7 мойын омыртқа тұсында

                            сол өкпе: алдынан бұғанадан 2 см жоғары

aртынан 7 мойын омыртқа тұсында

 

Төменгі шекарасы:

Топографиялық сызықтар	Сол жақ өкпе	Оң жақ өкпе
Төс маңы сызығы l. parasternalis	–	5 қабырғааралық
Бұғана орта сызығы l. media clavicularis	–	6 қабырға
Қолтық алды сызығы l. axillaris anterior	7 қабырға	7 қабырға
Қолтық орта сызығы l. axillaris media	8 қабырға	8 қабырға
Қолтық арты сызығы l. axillaris posterior	9 қабырға	9 қабырға
Жауырын сызығы l. scapularis	10 қабырға	10 қабырға
Омыртқа маңы сызығы l. paravertebralis	11 кеуде  омыртқасының қылқанды өсіндісі	11 кеуде омыртқасының қылқанды өсіндісі

 Жоғарғы ұшы:

	Сол өкпе	Оң өкпе
Алдынан	Бұғана сүйегінен 2 см жоғары	Бұғана сүйегінен 2 см жоғары
Артынан	7 мойын омыртқасының қылқанды өсіндісі деңгейі	7 мойын омыртқасының қылқанды өсіндісі деңгейі

Өкпе экскурсиясы(жылжымалылығы):

Топографиялық сызықтар	Сол өкпе	Оң өкпе
Бұғана орта сызығы l. mediaclavicularis	–	4 см
Қолтық орта сызығы l. axillaris media	6 см	6 см
Жауырын сызығы l. scapularis	4 см	4 см

 

 Өкпе аускультациясы: Сол жақта қатаң тыныс, сол жақта ұсақ көпіршікті сырылдар, оң жақта қалыпты везикулярлы тыныс

 

Жүрек- қан тамыр жүйесі

Жүрек аймағын қарау:

1.Жүрек бүкірі: анықталмайды.

2.Пульсациялар: 

2.1. Анықталатын пульсация:  жүрек ұшы түрткісі көзге көрінбейді. 

2.2.Анықталмайтын пульсация: 

2.2.1. Тамырлық патологиялық пульсациялар:

А) Ұйқы артериясының пульсациясы анықталмады

Б) Квинке симптомы анықталмады

В) Мюссе симптомы анықталмайды

С) Стокс жағасы симптомы анықталмады

Д) Төстің оң жақ шеті 2 қабырғааралық пульсациясы анықталмады.

Г) Төстің сол жақ шеті  2 қабырғаралықта пульсациясы анықталмады.

 2.2.2.Жүректік патологиялық пульсациялар:

1. A) Төстің сол жақ шеті 3 қабырғааралықта пульсациясы анықталмады.
2. B) Жүрек соққысы анықталмады.

 Пальпация арқылы анықталатын патологиялық пульсациялар: анықталмады. 

Жүрек ұшы түрткісі:

• Орналасуы: cол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке 5 қабырғааралықта.
• Ауданы: 2 .
• Биіктігі: орташа.
• Күші: орташа
• Резистенттілігі: резистентті емес. 

Жүректің салыстырмалы тұйық шекарасы

Шекарасы	Орналасуы
Оң	төс сүйегі қырынан  1см сыртқа 4 қабырғааралықты
Жоғарғы	төс сүйегі 1 см сыртқа 3 қабырғаның жоғарғы жағына сәйкес
Сол	Жүрек ұшы түрткісіне сәйкес келеді, сол жақ бұғана орта сызығымен 1 см ішке 5 қабырғаралықта

 Жүрек аускультациясы:

Нүктелер:	Орналасуы	Тондар
Митральды қақпақша	Жүрек түрткісі аймағында	І тон анық ІІ тон әлсіз
Қолқа қақпақшасы	Төс сүйегінің оң жақ қыры 2 қабырға аралық	ІІ тон анық І тон әлсіз
Өкпе сабауы қақпақшасы	Төс сүйегінің сол жақ қыры 2 қабырға аралық	ІІ тон анық І тон әлсіз
Үш жармалы қақпақша	Төс сүйегінің семсер тәрізді өсіндісі негізі	І тон анық ІІ тон әлсіз
Боткин-Эрб	Төс сүйегінің сол жақ қыры 3-4 қабырға аралық	І және ІІ тондар анық

Жүрек тоны анық ырғақты 

Кәрі жілік артериясынан артериялық пульс:

• Екі қолда синхронды.
• Ырғақты.
• Жиілігі: 78
• Толымдылығы: орташа.
• Кернеулігі: орташа.

Тамыр будасы:

Тамыр будасы ұзындығы- 5 см. Тамыр будасы төс сүйегінің қырынан шығып тұрмайды.

Шекарасы	Орналасуы
Оң жақ	Төс сүйегінің оң жақ қыры 2 қабырға аралық
Сол жақ	Төс сүйегінің сол жақ қыры 2 қабырға аралық

Қан қысымы:

Оң қол: 110/70мм сынап бағанасы

Сол қол: 110/70мм сынап бағанасы 

Ас қорыту жүйесі 

Шағымдары: тәбеттің төмендеуі 

Ауыз қуысын қарау:

Еріні:құрғақ, ақшыл қызыл түсті, жарықтар жоқ, бөртпесіз.

Ауыз қуысының шырышты қабаты:ақшыл қызыл түсті, таза, жарықтар және пигментациялар жоқ, бүртіктер жоқ.

Тісі:формасы сақталған протез тақпайды

Қызыл иегі: ақшыл қызыл түсті, жара және некроз ошақтары жоқ, геморрагия және ауырсыну сезімі жоқ.

Тілі:ақшыл қызыл түсті, дымқыл, ақ дақтар жоқ, суреті қалыпты, жаралар мен тістің іздері жоқ.

Жұмсақ және қатты таңдай:ақшыл қызыл түсті, ақ дақтар жоқ, жарықтар жоқ.

Бадамшалары:үлкейген, таңдай доғасынан шығып тұрады.

 Ішті қарау:

• Пішіні:домалақ
• Симметриялы.
• Іші тыныс алуға қатысады.
• Тері асты веналардың варикозды кеңеюі анықталмайды.
• Операциядан кейінгі тыртық бар – босану кезінде кесарь отасынан кейінгі, аналық без кистасының лапараскопиясынан кейінгі.
• Стриялар анықталды

 Іштің беткей пальпациясы:

Іші жұмсақ, ауырсыну сезімі жоқ, тері асты липомалар анықталмайды, іштің ақ сызығы бойынша жарығы, жарық тесіктері анықталмайды. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс.

 Іштің терең пальпациясы- Образцово-Стражеско бойынша:

• Тоқ ішектің соқыр ішек бөлігі:
• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 4 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі бар
• Консистенциясы: жұмсақ, эластикалық
• Шұрылдайды
• Тоқ ішектің сигма тәрізді ішек бөлігі:
• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 3 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі жоқ
• Консистенциясы: тығыз
• Шұрылдамайды
• Тоқ ішектің өрлемелі жиек ішек бөлігі:
• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 2 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі бар
• Консистенциясы: тығыз, эластикалық
• Шұрылдамайды
• Тоқ ішектің төмендемелі жиекішек бөлігі:
• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 2 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі жоқ
• Консистенциясы: тығыз, эластикалық
• Шұрылдамайды
• Тоқ ішектің көлденең ішек бөлігі: пальпацияланбайды

Бауыр шекарасы Курлов бойынша:

	Ұзындығы
Оң жақ бұғана ортасы сызығымен	8см
Алдыңғы ортаңғы сызықпен	7см
Сол жақ қабырға доғасымен	5см

Бауыр пальпациясы:

• Ұшы үшкір
• Консистенциясы жұмсақ
• Беті тегіс
• Ауырсыну сезімі жоқ 

Көкбауыр перкуссиясы:

Ұзындығы	7 см
Ені	5 см

 Көкбауыр пальпациясы: пальпацияланбайды.

Ұйқы безі пальпациясы: пальпацияланбайды.

Дежарден нүктесі- теріс мәнді.

Мей Робсон нүктесі- теріс мәнді.

Шоффар үшбұрышы- теріс мәнді.

Өт қабы пальпациясы: пальпацияланбайды.

Ортнер симптомы- теріс мәнді.

Кер нүктесі- теріс мәнді.

Мюсси Георгиевич симптомы- теріс мәнді. 

Несеп шығару жүйесі

Шағымдары: зәр шығару қалыпты, ауырсынусыз. Жиілігі тәулігіне 3-4 рет, дизуриялық өзгеріс жоқ.

Бүйрек пальпациясы: пальпацияланбайды. Несепағарда ауырсыну сезімі жоқ.

Бүйрек перкуссиясы: Соғу (Пастернацкий) симптомы екі жақты теріс мәнді.

Қуық перкуссиясы: қуық қасаға үстіне шығып тұрмайды.

Эндокринді жүйе

Қалқанша безі:Ұлғаймаған, ауырсыну сезімі жоқ, пальпация барысында түйіндер мен тығыздалулар анықталмайды. Гипо- және гипертиреоз белгілері жоқ.

Жүйке жүйесі:

Шағымдары: Жүйке жүйесі бойынша шағымдары жоқ. 

• Санасы ашық, есі дұрыс, адекватты.
• Сөзі түсінікті.
• Қойылған сұрақтарға дұрыс жауап береді.
• Сезім мүшелері өзгеріссіз.
• Сезімталдылығы бұзылмаған.
• Жүруі пассивті жағдайда.
• Рефлекстері сақталған және патологиялық рефлекстері жоқ.
• Менингиальды және жүйке жүйесі зақымдалуының симптомдары жоқ.

 VII. Болжамды диагноз:

Ауруханадан тыс сол жақ төменгі бөліктік пневмония орта дәрежелі.

VIII. Болжамды диагнозды негіздеу: Жоғарыда жиналған шағымдар мен өмір анамнезі бойынша науқаста тыныс жеткіліксіздігінің 1 дәрежесі

Науқасты зерттеу жоспары

1.Зертханалық зерттеулер:

• Жалпы қан анализі
• Жалпы зәр анализі
• Нәжістің ішек құртын анықтау
• Биохимиялық анализ жалпы белок, глюкоза, азот қалдығына, креатинин, электролит санын анықтау
• Қақырықты үш реттік зерттеу
• Коагулограмма

2.Аспаптық зерттеулер

• Экг
• Рентгенография
• Спирограмма

Зертханалық зерттеу

ЖҚА 11.06.2018

Элементтері	Мөлшері
RBC	4,4* /л
HB	143г/л
Лейкоциттер	12,9* /л
ЭТЖ	18мм/сағ

 Интерпретация:Лейкоцитоз. Эритроцитоз. ЭТЖ жылдамдаған.

ЖҚА 13.06.2018

Элементтері	Мөлшері
HB	150г/л
Эритроциттер	4,0* /л
лейкоциттер	8,9* /л
СОЭ	22 мм/сағ

Интерпретация:ЭТЖ жылдамдаған.

ЖҚА 18.06.2018

Элементтері	Мөлшері
HB	138 г/л
Эритроциттер	4,8* /л
лейкоциттер	7,2* /л
тромбоциттер	376* /л
СОЭ	27мм/сағ

Интерпретация:ЭТЖ жылдамдаған.

ЖЗА11.06.2018

Көрсеткіш	Нәтиже
Реакция	6,0
Салыстырмалы тығыздығы	1,010
Нәруыз	теріс
Глюкоза	Оң
Жалпақ эпителий	4-6к/а
Лейкоциттер	6-7к/а
Эритроциттер	3-5к/а
Фосфор	Оң

Интерпретация:Лейкоцитурия. Гемотурия, глюкозурия.

ЖЗА13.06.2018

көрсеткіш	нәтиже
Реакция	5,0
Салыстырмалы тығыздығы	1,015
нәруыз	теріс
Жалпақ эпителий	4-6
лейкоциттер	1-2

 Интерпретация:қалыпты

Қақырықты талдау:

Түсі – сұр

Сипаты – сілемейлі

Қоспалары – қоспасыз

Консистенциясы- тұтқыр

Эпителий – 11-12

Лейкоциттер – 12-13

Альвеолалық макрофагтар – оң

 ҚБА110618

Компонент	нәтиже	норма
Жалпы белок	65,6г/л	N
Альбумин	36,4г/л	N
Несеп нәрі	4,4Ммоль/л	N
Креатинин	80 Мколь/л	N
Глюкоза	5,2Ммоль/л	N
АлаТ	17Ед/л	N
АсаТ	16Ед/л	N
Жалпы билирубин	4,9Ммоль/л	N

 Коагулограмма 11.06.2018

Протромбин уақыты – 17 сек

АЧТВ – 40 сек

МНО- 1.3

Фибриноген – 3.1

Интерпретация

Вассерман реакциясы: 11.06.2018 №6483

Микрореакция: теріс

Гельминттер жұмыртқасына нәжісті талдау:11.06.2018 №1793

Гельминттер жұмыртқасы анықталған жоқ.

Қақырықты микроскопиялық зерттеу:11.06.2018 – теріс

Аспаптық зерттеулер

Рентгенография 11.06.2018: ОГК

Өкпе алаңы қалыпты формада және ауалы

Өкпе суреті бірдей емес, диффузды деформацияланған

Түбірі әлсіз құрылымды. Синустары бос

Кеуде аралық органдар өзгеріссіз

Қорытынды созылмалы бронхиттың R белгілері

ЭКГ

 

• Анықталған синдромдарды негіздеу

Шағымдары, анамнезді жинау, объективті қарау, сонымен қатар зертханалық және аспаптық зерттеу нәтижесінде келесі  синдромдар анықталды:

1. Интоксикациялық синдромы
2. Өкпе тінінің ошақты тығыздалу синдромы
3. Бронхиттік синдромы 

Интоксикациялық синдромы: дене температурасының төрт күн бойы 38,7-39 С-қа жоғарылауы, қалтырау, жалпы әлсіздік, бас ауруы, тершеңдік, лоқсу, құсу, тәбеттің төмендеуі. Жалпы қан анализі лейкоциттер – 12,9* /л, ЭТЖ – 18 мм/сағ, Қақырық анализі эпителийлер 11-12 к/а, лейкоциттер 12-13 к/а, альвеолярлы макрофагтар анықталды.

Өкпе тінінің ошақты тығыздалу синдромы: дауыс дірілінің жоғарылауы, бронхофонияның жоғарылауы, сол жақта перкуторлы дыбыстың тұйықталуы, аускультацияда қатаң тыныс , бронховезикулярлы тыныс, ылғалды ұсақ көпіршікті сырылдар.

Бронхиттік синдромы: өнімсіз жөтел, физикалық жүктемеден кейін ентігу, ауаның жетіспеушілігі сезімі

• Клиникалық диагноз: ауруханадан тыс сол жақ ошақты орта дәрежелі пневмония

Асқынуы: тыныс алу жеткіліксіздігі 1 дәрежелі

Ілеспелі ауруы: созылмалы тонзиллит асқынуы кезеңінде