1. Төлқұжаттық бөлімі:
2. Науқастың аты-жөні: Киргизбаев Смагул Касимович
3. Туған күні, айы, жылы: 10.1947
4. Жасы: 72
5. Жынысы: Ер
6. Ұлты: қазақ
7. Білімі: орта
8. Әлеуметтік мәртебесі: Зейнеткер
9. Тұрғылықты мекен-жайы: Нұр-Сұлтан қаласы, Қараөткел-2 тұрғын алабы, Бұқар Жырау көшесі 32 үй
10. Түскен күні: 02.2020 жыл

 

1. Науқастың шағымдары:

Науқас :

• демікпеге,
• тұншығу,
• көп мөлшердегі шырышты қою қақырық шығарып жөтелетініне,
• әлсіздікке,
• жөтелген кезде бел аумағында ауыру сезімі пайда болатынына шағымданады.

• Шынайы аурудың тарихы (Anamnesis morbi):

Науқастың айтуы бойынша, 31.01.2020ж. жағдайы нашарлаған: басталған демікпесінің арты жөтелге айналған. Шақырылған «жедел жәрдем» 60 мг «преднизолон» салған, одан ешқандай өзгеріс болмаған. Науқас 2020 жылдың 4 ақпаны күні №10 қалалық емхананың терапевтіне қаралып, «Орталық темір жол ауруханасына» бағытталды. Онда «жедел жәрдем» арқылы жеткізіліп, ауруханаға жатқызылды.

1. Өмір тарихы(Anamnesis vitae):

Науқас, Киргизбаев Смагул Касимович , 1947 жылы 24-қазанда Астана қаласында дүниеге келген. Физикалық және психикалық дамып-жетілуі жасына сай.

1. Отбасылық жағдайы: үйленген, 3 ұлы бар.
2. Тұқым қуалайтын аурулары: анықталмаған
3. Екпелері: жасына сай егілген.
4. Аллергоанамнезі: жоқ
5. Бұрын ауырған, ауырып жүрген аурулары: асқазан ойық-жарасы ауырған, катарактасы бар, ұйқысыздық мазалайды.
6. Туберкулез, венералогиялық аурулар, АҚТБ (адамның қорғаныш тапшылық қоздырғышы) жұқпасы ВГ: ауруларын терістейді.
7. Эпидемиологиялық анамнез: Жұқпалы аурумен ауыратын науқастармен байланысы жоқ.
8. Хирургиялық оталар: жасалмаған.
9. Ауруды немен байланыстырады: суық тиюмен.
10. Үй-тұрмыс жағдайлары: қанағаттанарлық, жер үйде тұрады.
11. Ауруға байланысты тіркеу: пульмонологта тіркелген.
12. Зиянды әдеттер: 45 жыл шылым шеккен. Темекі тастағанына 4-5 жыл өтті.

 

1. Науқастың қазіргі жағдайы(Status praesens)

Жалпы қарау

• Жалпы жағдайы: орташа дәрежелі ауырлықта
• Есі: анық
• Төсектегі қалпы: белсенді
• Дене бітімі: нормостениялық
• Бойы: 161см
• Салмағы: 74кг
• Дене температурасы: 36,6С
• Тері жамылғысы:терісінің түсі өзгермеген; тургоры қанағаттанарлық; тері серпімділігі сақталған; тері жабындысы таза.
• Тырнақтары: түсі өзгермеген; патологиялық сынғыштық жоқ.
• Шаштары: шаш түсуі жоқ; патологиялық сынғыштық және күңгірттену жоқ.
• Көзге көрінетін шырышты қабаты: ауыз қуысы, тілдің түсі-ақшыл-қызғылт түсті. Дымқыл, өзгерістер жоқ.
• Ісінулер: пальпацияда және көзге көрінетін ісінулер жоқ.
• Көзінде: патологиялық өзгерістер жоқ, екі қарашықта жарыққа бірдей реакция береді.

1. Мүшелер жүйесі қарау

Тыныс алу жүйесі

Кеуде клеткасын қарау: Мұрын арқылы еркін тыныс алады. Мұрын формасы өзгермеген. Шырышты қабат қанағаттанарлық жағдайда. Бадамша бездерде ісінулер бар. Дауысы қатқыл.

1) Кеуде клеткасының пішіні- нормастеникалық.

2) Кеуде клеткасы симметриялы.

3) Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады.

4) Тыныс алу типі: құрсақтық

5) Тыныс алу жиілігі: минутына 28 рет

Кеуде клеткасының пальпациясы:

1) Ауырсыну сезімі төс аймағында.

2) Кеуде клеткасы серпімділігі төмендеген .

3) Дауыс дірілі: екі жақта да 4-5қабырғааралықтарда күшейген.

Өкпенің салыстырмалы перкуссиясы:

1. Салыстырмалы перкуссияда:кеуде сарайында екі жақты төс маңы (Linea Parasternalis) және ортаңғы бұғана сызығы (Linea media clavicularis) бойында 4-ші және 5-ші қабырғааралықтарда ашық өкпелік дыбыс тұйықталуы байқалады. Басқа симметриялы аумақтарда ашық өкпелік дыбыс.
2. Топографиялық перкуссияда:

Төменгі шекарасы:

Топографиялық сызықтар	Сол жақ өкпе	Оң жақ өкпе
Төс маңы сызығы                              l. parasternalis	–	5 қабырға
Бұғана орта сызығы l. media clavicularis	–	6 қабырға
Қолтық алды сызығы l. axillaris anterior	7 қабырға	7 қабырға
Қолтық орта сызығы l. axillaris media	8 қабырға	8 қабырға
Қолтық арты сызығы l. axillaris posterior	9 қабырға	9 қабырға
Жауырын сызығы l. scapularis	10 қабырға	10 қабырға
Омыртқа маңы сызығы l. paravertebralis	11 кеуде омыртқасы	11 кеуде омыртқасы

Жоғарғы шекарасы:

	Сол өкпе	Оң өкпе
Алдынан	Бұғана сүйегінен 3 см жоғары	Бұғана сүйегінен 3 см жоғары
Артынан	7 мойын омыртқасының тұсында	7 мойын омыртқасының тұсында

Өкпе экскурсиясы(жылжымалылығы):

№ Оң жақ өкпе                                Linea                                      Экскурсиясы,см

1. Алдынан Media clavicularis                                        4-5
2. Бүйірінен Axillaris media                                              6-8
3. Артынан Scapularis                                                       4-6

Өкпе аускультациясы: кеуде сарайында екі жақты төс маңы (Linea Parasternalis) және ортаңғы бұғана сызығы (Linea media clavicularis) бойында 4-ші және 5-ші қабырғааралықтарда везикулярлы тыныс дыбысы әлсіреген және ұсақ көпіршікті сырылдар мен крепитация естіледі. Басқа аймақтарда тыныс дыбыс анықталады.

Жүрек- қан тамыр жүйесі

Жүрек аймағын қарау:

1. Жүрек бүкірі: анықталмайды.
2. Пульсациялар:

Пальпация арқылы анықталатын патологиялық пульсациялар: анықталмады.

Жүрек ұшы түрткісі:

• Орналасуы: cол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке 5 қабырғааралықта.
• Ауданы: 2 см2.
• Биіктігі: орташа.
• Күші: орташа
• Резистенттілігі: резистентті емес.

Жүректің салыстырмалы тұйық шекарасы:

Шекарасы	Орналасуы
Оң	төс сүйегі қырынан 1см сыртқа 4 қабырғааралықты
Жоғарғы	төс сүйегі 1 см сыртқа 3 қабырғаның жоғарғы жағына сәйкес
Сол	Жүрек ұшы түрткісіне сәйкес келеді, сол жақ бұғана орта сызығымен 1 см ішке 5 қабырғаралықта

Жүрек аускультациясы: жүрек тоны анық, ырғақты 

Кәрі жілік артериясынан артериялық пульс:

1. Екі қолда синхронды.
2. Ырғақты.
3. Жиілігі:минутына 79 рет
4. Толымдылығы: орташа.
5. Кернеулігі: орташа.

Тамыр будасы:

Тамыр будасы ұзындығы- 5 см.

Қан қысымы:

Оң қол: 110/70мм сынап бағанасы бойынша

Сол қол: 110/70мм сынап бағанасы бойынша

Ас қорыту жүйесі

Ауыз қуысын қарау:

1. Еріні:құрғақ, ақшыл қызыл түсті, жарықтар жоқ, бөртпесіз.
2. Ауыз қуысының шырышты қабаты:ақшыл қызыл түсті, таза, жарықтар және пигментациялар жоқ, бүртіктер жоқ.
3. Тісі:формасы сақталған протез тақпайды
4. Қызыл иегі: ақшыл қызыл түсті, жара және некроз ошақтары жоқ, геморрагия және ауырсыну сезімі жоқ.
5. Тілі:ақшыл қызыл түсті, дымқыл, ақ дақтар жоқ, суреті қалыпты, жаралар мен тістің іздері жоқ.
6. Жұмсақ және қатты таңдай:ақшыл қызыл түсті, ақ дақтар жоқ, жарықтар жоқ.
7. Бадамшалары:үлкейген, таңдай доғасынан шығып тұрады.

Ішті қарау:

• Пішіні:домалақ
• Симметриялы.
• Іші тыныс алуға қатысады.
• Іш аймағындағы тері өзгерісі жоқ,терісі таза,бөртпелер жоқ.
• Грыжалық томпаюлар жоқ.

Іштің беткей пальпациясы:

Іші жұмсақ, ауырсыну сезімі жоқ, тері асты липомалар анықталмайды,ішкі ағзалар ұлғаймаған, іштің ақ сызығы бойынша жарығы, грыжалық жарықтар анықталмайды. 

Іштің терең пальпациясы:

1) Тоқ ішектің соқыр ішек бөлігі:

• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 4 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі жоқ
• Консистенциясы: жұмсақ, эластикалық
• Шұрылдайды

2) Тоқ ішектің сигма тәрізді ішек бөлігі:

• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 4 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі жоқ
• Консистенциясы:эластикалы тығыз
• Шұрылдамайды

3) Тоқ ішектің өрлемелі жиек ішек бөлігі:

• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 2 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі бар
• Консистенциясы: жұмсақ, эластикалық
• Шұрылдамайды

4) Тоқ ішектің төмендемелі жиекішек бөлігі:

• Пішіні: цилиндр тәрізді
• Диаметрі: 2 см
• Беті тегіс
• Жылжымалы
• Ауырсыну сезімі жоқ
• Консистенциясы: тығыз, эластикалық
• Шұрылдамайды

5) Тоқ ішектің көлденең ішек бөлігі: пальпацияланбайды

Бауыр шекарасы:

	Ұзындығы:
Оң жақ бұғана ортасы сызығымен	9 см
Алдыңғы ортаңғы сызықпен	8 см
Сол жақ қабырға доғасымен	7 см

Бауыр пальпациясы-Курлов әдісі бойынша:

1. Ұшы: үшкір
2. Консистенциясы: жұмсақ
3. Беті: тегіс
4. Ауырсыну сезімі: жоқ

Көкбауыр перкуссиясы:

Ұзындығы:	6 см
Ені:	4 см

Көкбауыр пальпациясы: пальпацияланбайды.

Ұйқы безі пальпациясы: пальпацияланбайды.

1. Дежарден нүктесі- теріс мәнді.
2. Мей Робсон нүктесі- теріс мәнді.
3. Шоффар үшбұрышы- теріс мәнді.

Өт қабы пальпациясы: пальпацияланбайды.

1. Ортнер симптомы- теріс мәнді.
2. Кер нүктесі- теріс мәнді.
3. Мюсси-Георгиевски симптомы- теріс мәнді.

Зәр шығару жүйесі

Қарап тексергенде бел аймағында ісінулер мен қызарулар жоқ.Бүйрек пальпацияланбайды. Екі жақты соққылау симптомы –теріс. Ауыру сезімсіз, еркін зәр шығарады.

Науқасты зерттеу жоспары

1.Зертханалық зерттеулер:

• Жалпы қан анализі
• Жалпы зәр анализі
• Биохимиялық анализ жалпы белок, глюкоза, азот қалдығына, креатинин, электролит санын анықтау
• Қақырықты үш реттік зерттеу
• Коагулограмма

2.Аспаптық зерттеулер    

• Экг
• Рентгенография
• Спирограмма 

Жалпы қан анализі

Көрсеткіштер	Нәтиже	Қалыпты
Гемоглобин	140	130-160,ер
Эритроцит	5,32	3,7-4,7*10^12
Тромбоцит	113	180-320*10^9
Лейкоцит	4,0	4,0-9,0*10^9

Қорытынды : эритемия, тромбоцитопения

Жалпы несеп анализі

Көрсеткіш	Нәтиже	Қалыпты
Түсі	сабан-сары	сабан-сары
Мөлдірлігі	мөлдір	мөлдір
Салыстырмалы тығыздығы	1,025	1,005-1,028
Реакция	6,0	5-7
Белок	–	<0.14г/л
Глюкоза	теріс	теріс
Кетонды дене	теріс	теріс
Қан түйіршіктері	теріс	теріс
Билирубин	теріс	теріс
Уробилиноген	теріс	теріс
Жалпақ эпителий
Лейкоциттер	4-6
Эритроциттер	2-4
Шырыш
Бактериялар

Биохимиялық қан анализі

Жалпы ақуыз-71,1 (64-83)

Глюкоза -5,9 (3,3-6,2)

Креатинин -86(40-80)

Мочевина -7,2(2,5-6,4)

Жалпы билирубин-5,3(1,70-21,0)

АлаТ-19(12-78)

АсаТ-27(15-37)

Қорытынды : креатининемия

Қақырық анализі 05.02.2020-түсі- сұр, тұтқыр, қоспасы жоқ, альвеольные макрофаги-4-5, лейкоциты-18-20 

Микробиологиялық зерттеу 07.02.2020  – Enterobacter aerogenes 1*10/5 анықталды .  Тобрамицин, тикарцилин, цефтазидим, цефуроксим,цефепим, меропенемге сезімтал

ЭКГ 05.02.2020- синусты тахикардия , ЖЖЖ-79рет минутына

ЭХО кардиография 05.02.2020- Аортосклероз. Аортальді клапанда кальций шөккен. Аортаның өрлемелі бөлігі кеңіген.

1. Анықталған синдромдарды негіздеу

Шағымдары, анамнезді жинау, объективті қарау, сонымен қатар зертханалық зерттеу нәтижесінде келесі синдромдар анықталды:

1. Бронхит
2. Бронхиалды астма
3. Созылмалы обструктивті өкпе ауруы синдромы.

Бронхит:

-Жөтел (құрғақ, кейін ылғалды)

-Демікпе

-Кеуде сарайының ауырсынуы

-Бастың ауруы

-Қалжырау

Бронхиалды астма:

–Жөтел (құрғақ кейін қақырық өте киындықпен түседі)

-Демікпе. Демікпе өзінің күрделі сатысы тұншыға дейін барады. Ысқырықты сырылдарды алыстан ентігу болады.

-Теріде цианоз анықталды

-Кеуде сарайының қатты ауырсынуы

-Дауыс дірілі төмендейді

Созылмалы обструктивті өкпе ауруы:

–Жөтел(бірге басылып, біресе үдейі түседі, қақырықпен немесе қақырықсық)

-Демікпе. Бастапқы кезде физикалық күш түскенде, соңынан тыныштық күйде болады.

-Кеуде сарайының қатты ауырсынуы

-Теріде цианоз анықталады.