Ауру тарихы

0
4783

 

  1. Төлқұжаттық бөлімі:
  2. Науқастың аты-жөні: Киргизбаев Смагул Касимович
  3. Туған күні, айы, жылы: 10.1947
  4. Жасы: 72
  5. Жынысы: Ер
  6. Ұлты: қазақ
  7. Білімі: орта
  8. Әлеуметтік мәртебесі: Зейнеткер
  9. Тұрғылықты мекен-жайы: Нұр-Сұлтан қаласы, Қараөткел-2 тұрғын алабы, Бұқар Жырау көшесі 32 үй
  10. Түскен күні: 02.2020 жыл

 

  1. Науқастың шағымдары:

Науқас :

  • демікпеге,
  • тұншығу,
  • көп мөлшердегі шырышты қою қақырық шығарып жөтелетініне,
  • әлсіздікке,
  • жөтелген кезде бел аумағында ауыру сезімі пайда болатынына шағымданады.
  • Шынайы аурудың тарихы (Anamnesis morbi):

Науқастың айтуы бойынша, 31.01.2020ж. жағдайы нашарлаған: басталған демікпесінің арты жөтелге айналған. Шақырылған «жедел жәрдем» 60 мг «преднизолон» салған, одан ешқандай өзгеріс болмаған. Науқас 2020 жылдың 4 ақпаны күні №10 қалалық емхананың терапевтіне қаралып, «Орталық темір жол ауруханасына» бағытталды. Онда «жедел жәрдем» арқылы жеткізіліп, ауруханаға жатқызылды.

  1. Өмір тарихы(Anamnesis vitae):

Науқас, Киргизбаев Смагул Касимович , 1947 жылы 24-қазанда Астана қаласында дүниеге келген. Физикалық және психикалық дамып-жетілуі жасына сай.

  1. Отбасылық жағдайы: үйленген, 3 ұлы бар.
  2. Тұқым қуалайтын аурулары: анықталмаған
  3. Екпелері: жасына сай егілген.
  4. Аллергоанамнезі: жоқ
  5. Бұрын ауырған, ауырып жүрген аурулары: асқазан ойық-жарасы ауырған, катарактасы бар, ұйқысыздық мазалайды.
  6. Туберкулез, венералогиялық аурулар, АҚТБ (адамның қорғаныш тапшылық қоздырғышы) жұқпасы ВГ: ауруларын терістейді.
  7. Эпидемиологиялық анамнез: Жұқпалы аурумен ауыратын науқастармен байланысы жоқ.
  8. Хирургиялық оталар: жасалмаған.
  9. Ауруды немен байланыстырады: суық тиюмен.
  10. Үй-тұрмыс жағдайлары: қанағаттанарлық, жер үйде тұрады.
  11. Ауруға байланысты тіркеу: пульмонологта тіркелген.
  12. Зиянды әдеттер: 45 жыл шылым шеккен. Темекі тастағанына 4-5 жыл өтті.

 

  1. Науқастың қазіргі жағдайы(Status praesens)

Жалпы қарау

  • Жалпы жағдайы: орташа дәрежелі ауырлықта
  • Есі: анық
  • Төсектегі қалпы: белсенді
  • Дене бітімі: нормостениялық
  • Бойы: 161см
  • Салмағы: 74кг
  • Дене температурасы: 36,6С
  • Тері жамылғысы:терісінің түсі өзгермеген; тургоры қанағаттанарлық; тері серпімділігі сақталған; тері жабындысы таза.
  • Тырнақтары: түсі өзгермеген; патологиялық сынғыштық жоқ.
  • Шаштары: шаш түсуі жоқ; патологиялық сынғыштық және күңгірттену жоқ.
  • Көзге көрінетін шырышты қабаты: ауыз қуысы, тілдің түсі-ақшыл-қызғылт түсті. Дымқыл, өзгерістер жоқ.
  • Ісінулер: пальпацияда және көзге көрінетін ісінулер жоқ.
  • Көзінде: патологиялық өзгерістер жоқ, екі қарашықта жарыққа бірдей реакция береді.
  1. Мүшелер жүйесі қарау

Тыныс алу жүйесі

Кеуде клеткасын қарау: Мұрын арқылы еркін тыныс алады. Мұрын формасы өзгермеген. Шырышты қабат қанағаттанарлық жағдайда. Бадамша бездерде ісінулер бар. Дауысы қатқыл.

1) Кеуде клеткасының пішіні- нормастеникалық.

2) Кеуде клеткасы симметриялы.

3) Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады.

4) Тыныс алу типі: құрсақтық

5) Тыныс алу жиілігі: минутына 28 рет

Кеуде клеткасының пальпациясы:

1) Ауырсыну сезімі төс аймағында.

2) Кеуде клеткасы серпімділігі төмендеген .

3) Дауыс дірілі: екі жақта да 4-5қабырғааралықтарда күшейген.

Өкпенің салыстырмалы перкуссиясы:

  1. Салыстырмалы перкуссияда:кеуде сарайында екі жақты төс маңы (Linea Parasternalis) және ортаңғы бұғана сызығы (Linea media clavicularis) бойында 4-ші және 5-ші қабырғааралықтарда ашық өкпелік дыбыс тұйықталуы байқалады. Басқа симметриялы аумақтарда ашық өкпелік дыбыс.
  2. Топографиялық перкуссияда:

Төменгі шекарасы:

Топографиялық сызықтар Сол жақ өкпе Оң жақ өкпе
Төс маңы сызығы                              l. parasternalis

 

—         5 қабырға
Бұғана орта сызығы

l. media clavicularis

 

—         6 қабырға
Қолтық алды сызығы

l. axillaris anterior

 

7 қабырға 7 қабырға
Қолтық орта сызығы

l. axillaris media

 

8 қабырға 8 қабырға

 

Қолтық арты сызығы

l. axillaris posterior

 

9 қабырға 9 қабырға
Жауырын сызығы

l. scapularis

 

10 қабырға 10 қабырға
Омыртқа маңы сызығы

l. paravertebralis

 

11 кеуде омыртқасы 11 кеуде омыртқасы

Жоғарғы шекарасы:

  Сол өкпе Оң өкпе
Алдынан Бұғана сүйегінен 3 см жоғары Бұғана сүйегінен 3 см жоғары
Артынан 7 мойын омыртқасының тұсында 7 мойын омыртқасының тұсында

Өкпе экскурсиясы(жылжымалылығы):

Оң жақ өкпе                                Linea                                      Экскурсиясы,см

  1. Алдынан Media clavicularis                                        4-5
  2. Бүйірінен Axillaris media                                              6-8
  3. Артынан Scapularis                                                       4-6

Өкпе аускультациясы: кеуде сарайында екі жақты төс маңы (Linea Parasternalis) және ортаңғы бұғана сызығы (Linea media clavicularis) бойында 4-ші және 5-ші қабырғааралықтарда везикулярлы тыныс дыбысы әлсіреген және ұсақ көпіршікті сырылдар мен крепитация естіледі. Басқа аймақтарда тыныс дыбыс анықталады.

Жүрек- қан тамыр жүйесі

Жүрек аймағын қарау:

  1. Жүрек бүкірі: анықталмайды.
  2. Пульсациялар:

Пальпация арқылы анықталатын патологиялық пульсациялар: анықталмады.

Жүрек ұшы түрткісі:

  • Орналасуы: cол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке 5 қабырғааралықта.
  • Ауданы: 2 см2.
  • Биіктігі: орташа.
  • Күші: орташа
  • Резистенттілігі: резистентті емес.

Жүректің салыстырмалы тұйық шекарасы:

Шекарасы Орналасуы
Оң төс сүйегі қырынан 1см сыртқа 4 қабырғааралықты
Жоғарғы төс сүйегі 1 см сыртқа 3 қабырғаның жоғарғы жағына сәйкес
Сол Жүрек ұшы түрткісіне сәйкес келеді, сол жақ бұғана орта сызығымен 1 см ішке 5 қабырғаралықта

Жүрек аускультациясы: жүрек тоны анық, ырғақты 

Кәрі жілік артериясынан артериялық пульс:

  1. Екі қолда синхронды.
  2. Ырғақты.
  3. Жиілігі:минутына 79 рет
  4. Толымдылығы: орташа.
  5. Кернеулігі: орташа.

Тамыр будасы:

Тамыр будасы ұзындығы- 5 см.

Қан қысымы:

Оң қол: 110/70мм сынап бағанасы бойынша

Сол қол: 110/70мм сынап бағанасы бойынша

Ас қорыту жүйесі

Ауыз қуысын қарау:

  1. Еріні:құрғақ, ақшыл қызыл түсті, жарықтар жоқ, бөртпесіз.
  2. Ауыз қуысының шырышты қабаты:ақшыл қызыл түсті, таза, жарықтар және пигментациялар жоқ, бүртіктер жоқ.
  3. Тісі:формасы сақталған протез тақпайды
  4. Қызыл иегі: ақшыл қызыл түсті, жара және некроз ошақтары жоқ, геморрагия және ауырсыну сезімі жоқ.
  5. Тілі:ақшыл қызыл түсті, дымқыл, ақ дақтар жоқ, суреті қалыпты, жаралар мен тістің іздері жоқ.
  6. Жұмсақ және қатты таңдай:ақшыл қызыл түсті, ақ дақтар жоқ, жарықтар жоқ.
  7. Бадамшалары:үлкейген, таңдай доғасынан шығып тұрады.

Ішті қарау:

  • Пішіні:домалақ
  • Симметриялы.
  • Іші тыныс алуға қатысады.
  • Іш аймағындағы тері өзгерісі жоқ,терісі таза,бөртпелер жоқ.
  • Грыжалық томпаюлар жоқ.

Іштің беткей пальпациясы:

Іші жұмсақ, ауырсыну сезімі жоқ, тері асты липомалар анықталмайды,ішкі ағзалар ұлғаймаған, іштің ақ сызығы бойынша жарығы, грыжалық жарықтар анықталмайды. 

Іштің терең пальпациясы:

1) Тоқ ішектің соқыр ішек бөлігі:

  • Пішіні: цилиндр тәрізді
  • Диаметрі: 4 см
  • Беті тегіс
  • Жылжымалы
  • Ауырсыну сезімі жоқ
  • Консистенциясы: жұмсақ, эластикалық
  • Шұрылдайды

2) Тоқ ішектің сигма тәрізді ішек бөлігі:

  • Пішіні: цилиндр тәрізді
  • Диаметрі: 4 см
  • Беті тегіс
  • Жылжымалы
  • Ауырсыну сезімі жоқ
  • Консистенциясы:эластикалы тығыз
  • Шұрылдамайды

3) Тоқ ішектің өрлемелі жиек ішек бөлігі:

  • Пішіні: цилиндр тәрізді
  • Диаметрі: 2 см
  • Беті тегіс
  • Жылжымалы
  • Ауырсыну сезімі бар
  • Консистенциясы: жұмсақ, эластикалық
  • Шұрылдамайды

4) Тоқ ішектің төмендемелі жиекішек бөлігі:

  • Пішіні: цилиндр тәрізді
  • Диаметрі: 2 см
  • Беті тегіс
  • Жылжымалы
  • Ауырсыну сезімі жоқ
  • Консистенциясы: тығыз, эластикалық
  • Шұрылдамайды

5) Тоқ ішектің көлденең ішек бөлігі: пальпацияланбайды

Бауыр шекарасы:

Ұзындығы:
Оң жақ бұғана ортасы сызығымен 9 см
Алдыңғы ортаңғы сызықпен 8 см
Сол жақ қабырға доғасымен 7 см

Бауыр пальпациясы-Курлов әдісі бойынша:

  1. Ұшы: үшкір
  2. Консистенциясы: жұмсақ
  3. Беті: тегіс
  4. Ауырсыну сезімі: жоқ

Көкбауыр перкуссиясы:

Ұзындығы: 6 см
Ені: 4 см

Көкбауыр пальпациясы: пальпацияланбайды.

Ұйқы безі пальпациясы: пальпацияланбайды.

  1. Дежарден нүктесі- теріс мәнді.
  2. Мей Робсон нүктесі- теріс мәнді.
  3. Шоффар үшбұрышы- теріс мәнді.

Өт қабы пальпациясы: пальпацияланбайды.

  1. Ортнер симптомы- теріс мәнді.
  2. Кер нүктесі- теріс мәнді.
  3. Мюсси-Георгиевски симптомы- теріс мәнді.

Зәр шығару жүйесі

Қарап тексергенде бел аймағында ісінулер мен қызарулар жоқ.Бүйрек пальпацияланбайды. Екі жақты соққылау симптомы –теріс. Ауыру сезімсіз, еркін зәр шығарады.

Науқасты зерттеу жоспары

1.Зертханалық зерттеулер:

  • Жалпы қан анализі
  • Жалпы зәр анализі
  • Биохимиялық анализ жалпы белок, глюкоза, азот қалдығына, креатинин, электролит санын анықтау
  • Қақырықты үш реттік зерттеу
  • Коагулограмма

2.Аспаптық зерттеулер    

  • Экг
  • Рентгенография
  • Спирограмма 

Жалпы қан анализі

Көрсеткіштер Нәтиже Қалыпты
Гемоглобин 140 130-160,ер
Эритроцит 5,32 3,7-4,7*10^12
Тромбоцит 113 180-320*10^9
Лейкоцит 4,0 4,0-9,0*10^9

Қорытынды : эритемия, тромбоцитопения

Жалпы несеп анализі

Көрсеткіш Нәтиже Қалыпты
Түсі сабан-сары сабан-сары
Мөлдірлігі мөлдір мөлдір
Салыстырмалы тығыздығы 1,025 1,005-1,028
Реакция 6,0 5-7
Белок <0.14г/л
Глюкоза теріс теріс
Кетонды дене теріс теріс
Қан түйіршіктері теріс теріс
Билирубин теріс теріс
Уробилиноген теріс теріс
Жалпақ эпителий
Лейкоциттер 4-6
Эритроциттер 2-4
Шырыш
Бактериялар

Биохимиялық қан анализі

Жалпы ақуыз-71,1 (64-83)

Глюкоза -5,9 (3,3-6,2)

Креатинин -86(40-80)

Мочевина -7,2(2,5-6,4)

Жалпы билирубин-5,3(1,70-21,0)

АлаТ-19(12-78)

АсаТ-27(15-37)

Қорытынды : креатининемия

Қақырық анализі 05.02.2020-түсі- сұр, тұтқыр, қоспасы жоқ, альвеольные макрофаги-4-5, лейкоциты-18-20 

Микробиологиялық зерттеу 07.02.2020  — Enterobacter aerogenes 1*10/5 анықталды .  Тобрамицин, тикарцилин, цефтазидим, цефуроксим,цефепим, меропенемге сезімтал

ЭКГ 05.02.2020- синусты тахикардия , ЖЖЖ-79рет минутына

ЭХО кардиография 05.02.2020- Аортосклероз. Аортальді клапанда кальций шөккен. Аортаның өрлемелі бөлігі кеңіген.

  1. Анықталған синдромдарды негіздеу

Шағымдары, анамнезді жинау, объективті қарау, сонымен қатар зертханалық зерттеу нәтижесінде келесі синдромдар анықталды:

  1. Бронхит
  2. Бронхиалды астма
  3. Созылмалы обструктивті өкпе ауруы синдромы.

Бронхит:

-Жөтел (құрғақ, кейін ылғалды)

-Демікпе

-Кеуде сарайының ауырсынуы

-Бастың ауруы

-Қалжырау

Бронхиалды астма:

Жөтел (құрғақ кейін қақырық өте киындықпен түседі)

-Демікпе. Демікпе өзінің күрделі сатысы тұншыға дейін барады. Ысқырықты сырылдарды алыстан ентігу болады.

-Теріде цианоз анықталды

-Кеуде сарайының қатты ауырсынуы

-Дауыс дірілі төмендейді

Созылмалы обструктивті өкпе ауруы:

Жөтел(бірге басылып, біресе үдейі түседі, қақырықпен немесе қақырықсық)

-Демікпе. Бастапқы кезде физикалық күш түскенде, соңынан тыныштық күйде болады.

-Кеуде сарайының қатты ауырсынуы

-Теріде цианоз анықталады.

ПІКІР ҚАЛДЫРУ

Пікіріңізді жазыңыз!
Өтінеміз, аты-жөніңізді дазыңыз