Ауру тарихы

0
962

АУРУ ТАРИХЫ

Куратор: 3 курс, 315 ЖМ тобының студенттері

Курация мерзімі: 14.11.17 ж – 15.11.17 ж.

  1. НАУҚАС ТУРАЛЫ ЖАЛПЫ МӘЛІМЕТТЕР.
  2. Фамилиясы, аты тегі: Келдібай Елдар Ерланұлы
  3. Жасы: 18
  4. Жынысы: ер
  5. Ұлты: қазақ
  6. Білімі: орта
  7. Шақырылған мерзімі: 04.2017 ж. Райымбекский УДО, г. Акшокы
  8. Лауазымы: қатардағы әскер
  9. Мамандығы:
  10. Тұрақты мекен-жайы: Алматы обл., Райымбек ауд., Қарқаралы аул. М.Мақатаев к., №10
  11. Ауруханаға түскен күні: сағат 910 , 07.11.2017ж күні
  12. Жолдамалы құжаттағы диагноз: Асқазанның ойық жарасы
  13. Түскен кездегі диагноз: Асқазанның ойық жарасы
  14. Клиникалық диагноз: Асқазанның ойық жарасы
  1. НАУҚАСТЫҢ ШАҒЫМДАРЫ.

Түскен кезіндегі шағымдары: Эпигастральды, оң жақ мықын тұсы аймақтарына жайылған ауырсыну, тамақ ішкеннен кейінгі жүрек айну мен құсу, асқазанның толу сезімі, іш өтулер күніне 2-3 рет, бас ауру, бас ауналу, АҚ төмендеуі 90/50 мм.сын.бағ.

Курация кезіндегі шағымдары: Эпигастральды аймақта шаншып ауырсыну сезімі, қыжыл, тамақ қабылдағаннан кейін құсу.

ІІІ.     АҒЗАЛАР ЖҮЙЕСІ БОЙЫНША СҰРАСТЫРУ.

Тыныс алу жүйесі:       

Тыныс алу еркін, бірақ тыныс алған кезде төссүйек маңы ауырады, дауысында қарлығулар жоқ, кеуде клеткасы симметриялы, жауырын қалпы, бұғана өзгермеген. Тыныс алуға бірдей қатысады. Ентігулер жоқ

Жүрек қан тамыр жүйесі:

Қарап тексергенде мойын тамырлары қалыпты. Жұрек тқсында патологиялық өзгерістер жоқ. Жүрек ұшы түрткісі анықталады. Ісінулер жоқ, ентігулер жоқ.

Ас қорыту жүйесі.

Науқастың тәбеті жақсы, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.
Ауыз қуысын қарағанда тілі ақ жабынмен жабылған, ылғалды; шырышты қабаттар ашық қызыл түсті; тілінде емізіктер орташа көрінеді; жұтқыншағы-бос, бадамша бездері өзгеріссіз; кекіру ауамен, шұрыл жоқ, қышқыл дәм сезіледі..

Зәр шығару жүйесі.

Жалпы қараған кезде мықын аймағында, бел тұсында ісінулер жоқ.

Эндокринді жүйе.

Бой өсуінің бұзылысы жоқ. Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді.

Бойы 170 см, салмағы 57 кг. Екіншілік жыныс ағзалары дамымаған

Жүйке жүйесі.

Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдағыдай. Гиперкинездер жоқ қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Менингиальді симптомдар теріс.

ІV.   АУРУДЫҢ  НЕГІЗГІ ДАМУ ТАРИХЫ

Науқастың өз айтуы бойынша ауру басталғалы 2 ай. Назар аудармағаг. Осыдан екі ай бұрын тәбеті төмендеген, тамақ қабылдағаннан кейін жүрек айну мен құсу мазалаған, салмағы азайып арықтаған, өз бетімен ем қабылдамаған. Амбулаторлы тексеруден кейін асқазан жарасын анықтаған. Бірінші рет анықталған асқазан жарасы диагнозымен 12.09.17ж – 21.09.17ж аралығында жоспарлы түрде стационарлы емделуді өткен. 21.09.17 жылы жақсарумен ауруханадан шыққан. Диспансерлі есепте тұр. ГВКГ МО РК на ВВК бұйрығымен кәмілет жасқа толуына байланысты, әскери қызметке жарымдылығының санатын анықтау үшін жолдаған.терапиялық бөлім ауыстырылған.

Ауру ағымы: узік

Болған аурулары: туберкулезді, туберкулезбен ауыратын науқастармен қатынасты,венерологиялық ауруларды, гепатит А жоққа шығарады.

Аллергоанамнез: науқас айтуы бойынша, аллергия жоқ

Зерттеу:

  • ҚЖА (ОАК), ЗЖА (ОАМ);
  • Құртқа, каппограммаға тексеруге калл алынған;
  • Микрореакция;
  • Қанның биохимиялық анализі;
  • ЭКГ;
  • УДЗ асқазан мен бауырдың
  • ФГДС, НР-инфекцияға биопсия
  • қарау

Терапия:

Режим 3, диета 1.

Күніне 2 рет АҚ бақылау

  1. ӨМІР ТАРИХЫ

Науқас 1998 жылы 20 желтоқсан айында Семей қаласында дүниеге келген. Нәресте кезінде тамақтану — табиғи жолмен.
Шылым шекпейді, арақ-шарап ішпейді. Ата — анасында және жақын туысқандарында тұқым қуалайтын аурулары жоқ. Инфекциялық аурулармен ауырмаған, егілулерді өз уақытында алып отырған. Үйленбеген.

а) жанұясында аллергиялық аурулары жоқ.

б) қан құюлар болған жоқ.

в) вакцина енгізуде аллергия болмаған.

г) суық тию аурулары жылына бір-екі рет (ангина, тұмау).

д) дәрілерге төзімділік жоқ; 

  1. АУРУДЫҢ ҚАЗІРГІ ЖАЛПЫ ЖАҒДАЙЫ.
  2. Науқастың жағдайы: қанағаттанарлық
  3. Төсектегі қалпы: белсенді
  4. Есі: анық
  5. Бет әлпеті: қалыпты
  6. Басы мен мойынын қарау: басының көлемі және қалпы қалыпты, мойында деформациялар байқалмайды.
  7. Көз және көз айналасы: ісінулер жоқ, жарыққа реакциясы оң.
  8. Мұрынды қарау: қалпы өзгермеген, жұмсақ тіндердің деформациясы жоқ
  9. Ауыз қуысы: қалыпты, тістері түгел, зақымданбаған, шырышты қабаттары зақымданбаған.
  10. Дене бітімі: дұрыс, қонституциясы нормастеник, салмағы 57 кг, бойы 170
  11. Тері жабындылары:
    • Түсі: қалыпты
    • Терінің депигментациясы: жоқ
    • Терінің эластикасы: қалыпты
    • Тері асты: қан құюлар жоқ
    • Терінің ылғалдылығы: ылғалды
    • Бөртпелер: жоқ
    • Тамырлар: кеңеймеген, қалыпты
  12. Шырышты қабаттар:
    • Түсі: қалыпты
    • Энантемалар: жоқ
  13. Тері асты май қабаты: орташа, ісінулер жоқ
  14. Лимфа түйіндері: ұлғаймаған
  15. Бұлшық еті:
    • Даму дәрежесі: қалыпты
    • Тонусы: төмен
    • Ауырсынулар: жоқ
  16. Сүйектер деформациясы: жоқ
  17. Буындары: ауырсынулар жоқ, деформация жоқ
  18. ТЫНЫС АЛУ ОРГАНДАРЫН ЗЕТТЕУ

Тыныс алу сипаты – мұрын арқылы еркін демалады. Көмекей – даусының сипаты қалыпты, қарлығулар жоқ кеуде клеткасын қараған кезде: көкірек клеткасы симметриялы, бұғана асты және үсті шығыңқылары өзгеріссіз, жауырын қалпы өзгермеген. кеуде клеткасын динамикалық қарап көруі: кеуде клеткасы екі жақты бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Науқаста құрсақтық тыныс алу типі.

Пальпация.

Қабырға аралықтары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта да бірдей.

Перкуссия.

Өкпенің төменгі жиегінің шекарасы.

Топографиялық сызықтар Оң жақ Сол жақ
1. төс маңы сызығы ҮІ қабырға
2. бұғана орта сызығы ҮІ қабырға аралық
3. алдыңғы қолтық асты ҮІІ қабырға аралық ҮІІ қабырға аралық
4. ортаңғы қолтық асты ҮІІІ қабырға аралық ҮІІІ қабырға аралық
5. артқы қолтық асты ІХ қабырға аралық ІХ қабырға аралық
6. жауырын сызығы Х қабырға аралық Х қабырға аралық
7. омыртқа маңы сызығы ХІ кеуде омыртқасыының сүйір өсіндісі ХІ кеуде омыртқасыының сүйір өсіндісі

Өкпе экскурсиясы.

Топографиялық сызықтар Оң жақ Сол жақ
Тыныс шығару Тыныс алу Тыныс шығару Тыныс алу
1.бұғана орта сызығы 2-3 см 2-3 см
2.ортаңғы қолтық асты сызығы 3-4 см 3-4 см 3-4 см 3-4 см
3.жауырын сызығы 2-3 см 2-3 см 2-3 см 2-3 см

Аускультация.

Кеуде клеткасының әр жерінде везикулярлы тыныс анық, сырылдар жоқ. бронхофония күшеймеген 

ЖҮРЕК-ҚАНТАМЫР ОРГАНДАРЫН ЗЕРТТЕУ

Қарап тексергенде мойын тамырлары қалыпты. Жүрек тұсында патологиялық өзгерістер жоқ. Жүрек ұшы түрткісі анықталады.

Пальпация

Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығынан 2 см ішке қарай, сол жақта V-ші қабырға аралықта анықталады. Оның аумағы шамамен 2 см, орташа күші орташа, резистентті. Пульс – синхронды, ырғақты, 84/мин, толымдылығы орташа, кернеулілігі орташа.

Перкуссия.

Жүректің шекаралары қалыпты .

Шекаралары Салыстырмалы Абсолютті
Оң жақ төстің оң жақ шекарасынан 1 см сыртқа төстің сол жақ шетінен 1 см ішке
Жоғары бұғана орта сызығы бойынша 3-ші қабырға денесіне сол жақ 3-ші қабырғаның төменгі шеті
Сол жақ бұғана орта сызығынан 1 см ішке бұғана орта сызығынан 1 см ішке

Салыстырмалы тұйықтық көлденен — 12 см.

Қан тамыр шоғырының ені 5 см. 

Аускультация:

Жүрек тондары жақсы естіледі. Жүректің жиырылу жиілігі 84 рет минутына. “Бөдене ырғағы”, “шоқырқақ ырғағы” жоқ. Артериалды қан қысымы сол жақта да, оң жақта да 110/80 мм.сын. бағ. 

АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІ.

Науқастың тәбеті жақсы, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.
Ауыз қуысын қарағанда тілі ақ жабынмен жабылған, ылғалды; шырышты қабаттар ашық қызыл түсті;; жұтқыншағы – бос, бадамша бездері өзгеріссіз.
Іші дұрыс формалы, симметриялы.

Беткей пальпацияда іш бұлшықетінің локалды тырысуы, іштің эпигастральды аймақтарына жайылған ауырсыну, басымырақ төс асты және ортаңғы сызықтың оң жағындағы сыздап ауырсыну байқалады. Ортнер, Кера, Мерфи симптомдары теріс. Құрсақтың тітркендіру симптомы оң.

Терең пальпацияда: Асқазанның үлкен иілімі кіндіктен 2 см жоғары, дененің ортаңғы сызығының 2 жағында орналасқан. Бауыр пальпациясында ауырсынбайды.

Перкуссияда: тимпаникалық реңді дыбыс естіледі. Асқазанды перкуссиялағанда асқазанның төмеңгі шекарасы кіндіктен 3 см жоғары орналасқан.

Курлов бойынша өлшемдері: 10*9*8 см.

Бауыр шекаралары.

Сызықтар Жоғарғы шекара Төменгі шекара
Алдыңғы орта Семсер тәрізді өсіндінің негізі Кінтік пен семсер тәрізді өсіндінің ортасынан сәл жоғары
Парастернальды VI қабырға Қабырға доғасынан ә см төмен
Оң жақ бұғана орта сызығы V қабырға Оң жақ қабырға доғасының төменгі шеті
Оң жақ алдыңғы қолтық асты сызығы VI қабырға ХІ-қабырға
Ортаңғы қолтық сызығы VIІ қабырға Х-қабырға
Сол жақ төс маңы сызығы VIІ-VIІІ қабырға

Көкбауыр ауырсынбайды. Өлшемі 7*6 см 

ЗӘР ШЫҒАРУ ЖҮЙЕСІ.

Жалпы қараған кезде мықын аймағында, бел тұсында ісінулер жоқ. Ұрғылау симптомы 2 жақтан да теріс.

Қуық қасаға үстінен жоғары пальпацияланбайды, перкуссияда анықталмайды. Несепағар нүктелерінде ауырсыну жоқ.Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.

ЭНДОКРИНДІ ЖҮЙЕ.

Бой өсуінің бұзылысы жоқ, бірақ салмағы 48 кг.
Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, пальпацияланбайды. Екіншілік жыныс ағзалары дамымаған. 

ЖҮЙКЕ ЖҮЙЕСІ.

Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдағыдай. Гиперкинездер жоқ қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Дермографизм ақ. Менингиальді симптомдар теріс.

ҚАН ТҮЗУ ЖҮЙЕСІ

Терісінің түсі қалыпты, бозару, көгеру жоқ. Қан құйылулар байқалмайды. Лимфа түйіндері үлкеймеген, өзгермеген. Тілдің түрі, түсі қалыпты. Қан ағулар, қан тоқтамау жоқ. Пальпация кезінде бауыр, өт, бүйрек байқалған жоқ.

 

VII.  БОЛЖАМДЫ ДИАГНОЗЫ

Науқастың шағымдарына сүйене отырып: төс асты және эпигастральды аймақта сыздап ауырсынуына, тамақ қабылдағаннан кейінгі жүрек айнуы мен құсына, жалпы әлсіздікке,

Науқастың анамнезіне сүйене отырып: науқастың айтуы бойынша өзінің ауырғанына екі ай болғанына, тағам қабылдауынан кейінгі жүрек айнулар мен құсуына, іштің ауырсынуына, өтуіне, дәрігерге қаралмағанына.

Обьективті белгілерге сүйене отырып: тілі ақ жабынмен жабылған, ылғалды, іші дұрыс формалы, симметриялы, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпация кезінде іш бұлшықеттерінің локалды тырысуы, іштің эпигастральды аймақтарының жайылған ауырсынуына. Ортнер, Кер, Мерфи симтомдары теріс. Құрсақтың тітіркендіру симптомы бар.

Болжам диагноз қоямын: асқазанның ойық жарасы 

VIII. АУРУДЫҢ ҚОСЫМША ЗЕРТТЕУ ЖОСПАРЫ ЖӘНЕ НӘТИЖЕЛЕРІ. 

ЖҚА.                                                             08.11.17ж.

Гемоглобин 115 г/л

Эритроцит 3,56 x 10^12/л

ТК – 0,9
Лейкоцит 8,8 x 10^9/л
Таяқша ядролылар 1%
Сегмент ядолылар 53%
Моноциттер 13%
Лимфоциттер 33%

диагноз – язвенная болезнь

ЖЗА                                                               08.11.17ж.

Түсі –сары, мөлдір
Салыстырмалы тығыздығы 1,022
Реакциясы қышқылды
Шырыш —
Лейкоцит —
Белок –

Түз –

Цилиндрлер –

Бактериялар –

Қанның биохимиялық анализі                  08.11.17ж.

Жалпы билирубин 7,8 мкмоль/л

Тура билирубин 1,5  мкмоль/л

Жалпы белок 75,0 г/л

Мочевина 5,2 ммоль/л

Амилаза 61,4 м/г

Глюкоза 4,8 ммоль/л

Холестерин 5,6 мкмоль/л

Темір 13,6 мкмоль/л

Көрсеткіштер нормада
Копрологиялық зерттеу                            08.11.17ж.

Қылыпты формалы, жұмсақ
Қорытылмайтын клетчатка 1-2

Ірің –

Крахмал +

Йодофильді бактериялар +

Қорытылмаған ас қалдықтары +
Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру

Нәжісте гельминттер жоқ

Іш қуысы ағзаларын УДЗ.                          08.11.17ж.

  • Бауыр, оң бөлігі биіктігі 130 мм, сол бөлігі 61 мм. Бауыр контуры тегіс.
  • Өт қалтасы: пішіні алмұрт тәрізді, өлшемі – 70*30 мм
  • Ұйқыбезі: басының өлшемі 24, денесі 9. Контуры тегіс.
  • Көкбауыр: ауданы 35 см2
  • Бүйректер: оң 96*44 мм, тостағанша түбекше жүйесі 19 мм, ұлпасының қалыңдығы 14 мм.
  • сол 97*46 мм, тостағанша түбекше жүйесі 22 мм, ұлпасының қалыңдығы 14 мм.

Қорытынды: микролитиаз

ФГДС                                                           15.11.17 ж.

Өңеш өтімді

Асқазанда ас қалдықтары

Шырышты қабат ісінген, гиперемияланған

Қатпарлары бұдыр, ісінген

Қорытынды: катаральды гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.
ЭКГ

Қорытынды. Синусовое брадикардия, вертикальное положение ЭОС укороченной PQ интервала. 

ІХ. ҚОРЫТЫНДЫ

Клиникада анықталған мәліметтермен, динамикада бақылаған өзгерістермен, салыстырмалы диагнозбен және спецификалық лабароторлық зертеу нәтижелері бойынша мынандай қортынды диагноз қойдым:
Асқазанның ойық жарасы, алғаш анықталған, катаральды гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.Науқастың өмірі жайындағы болжамы жақсы , өміріне еш қауіп төніп тұрған жоқ, жарасы жазылып келе жатыр, ағымы барысында еш патологиялық ауытқулар жоқ.

ПІКІР ҚАЛДЫРУ

Пікіріңізді жазыңыз!
Өтінеміз, аты-жөніңізді дазыңыз