Клиникалық диагноз: Идиопатиялық жүрек ырғағының бұзылуы: қарыншалық экстрасистолия. 

Курация мерзімі: 19.01.2018 жыл

Емдеу орталығы: ҚР ҚМ Бас Әскери клиникалық госпиталі

 

І.Төлқұжаттық бөлімі

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты: Гули Дмитрий Андреевич

2. Науқастың жасы: 17.09.1997 (20жаста)

3.Жынысы: ер

4.Мекен жайы: Алматы қ., Бостандық ауданы, Айманов көшесі , 191үй

5. 5. Жұмыс орны: ШҚО,Аягөз қаласы №97616 әскери бөлім
6. Ұлты: украин

7.Қызметі: автомеханик

8.Клиникаға түскен күні және сағаты: 09.12.2017. 18:37

9.Жіберген мекеменің диагнозы: Идиопатиялық жүрек ырғағының бұзылуы: қарыншалық экстрасистолия.

ІІ.Науқастың шағымдары

Негізгі: Жүрек ырғағының бұзылуы; бастың самай бөлігінде, жүрек маңында пульсацияның сезілуі.

Қосымша: Бас ауруы, шаршағыштық, әлсіздік, физикалық жүктемеден кейінгі ентігу.

ІІІ.Негізгі аурудың анамнезі (Anamnesis morbi)

Науқаста әскер қатарына шақырылған кезден бері физикалық жаттығулар орындау барысында жоғарыдағы симптомдар байқалып, ол өзі әскери бөлім жанындағы ауруханаға келіп, дәрігерге тексерілген. Тексеру жүргізілгеннен кейін аритмия диагнозы қойылған.19.11.17ж. бастап, 06.12.2017 ж. дейін әскери бөлім жанындағы ауруханада ем алған. Емі нәтижесіз болғандықтан, жолдама бойынша  Астана қаласындағы ҚР ҚМ Бас Әскери клиникалық госпиталіне жіберіліп, кардиология бөлімшесіне жатқызылған.

Anamnesis vitae

1997 жылы  17 қыркүйекте Алматыда дүниеге келген, отбасындағы үлкені. Ана сүтімен тамақтанған. Тамақтану жағдайы уақытылы, жеткілікті. Балалық шақта өсіп дамуы қалыпты.

1.Екпелері: жасына сәйкес егілген.

2.Туберкулез, гепатит, мерез және тері-венерологиялық аурулар: ауырмаған.

3.Басынан өткен аурулары: желшешек, сол жақ шынтақ сүйегі екі рет сынған.

4.Психикалық және физикалық дамуы: қалыпты.

5.Тұрмыстық жағдайы: қанағаттанарлық.

6.Отбасында: екі бала.

7.Отбасы жағдайы: үйленбеген.

8.Әскер қатарында: қызмет етіп жатыр.

9.Хирургиялық оталар: жасалмаған.

10.Тұқымқуалаушылық аурулар: жоқ.

11.Аллергологиялық анамнезі: жоқ.

12. Зиянда әдеттері: Шылым 4 жыл бойы шегеді, ішімдік ішпейді.

V.Қазіргі уақыттағы жағдайы (Status praesens)

Жалпы жағдайы: қанағаттанарлық

Есі: анық, есте сақтау қабілеті қалыпты,сұрақтарға біркелкі жауап береді.

Төсектегі жағдайы: белсенді.

Бет әлпеті: қалыпты.

Дене бітімі: дұрыс, нормостеник.

Бойы-185см. Салмағы-70 кг. Дене қызуы-36.5 С.

Тері жамылғысы: ақшыл-қоңыр түсте, таза,дымқылдығы-әлсіз дымқыл.Тері тургоры:тері элсатикалы қасиеті жақсы,тургоры сақталған.

Көзге көрінетін шырышты қабаты:ақшыл-қызғылт түсті.

Шашында,тырнағында өзгеріс жоқ.

Ісінулер:  пальпацияда және көзге көрінетін  ісінулер жоқ.

Тері асты май қабаты: май қабаты денеде бірдей таралған,қалыңдағы-2 см.                    Лимфа түйіндері: Жақ асты-пальпацияланбайды

Мойындық- пальпацияланбайды

Бұғана асты- пальпацияланбайды

Қолтық асты- пальпацияланбайды

Шынтақтық- пальпацияланбайды

Шап лимфа түйіндері – пальпацияланбайды.                                        Сүйек-бұлшық ет жүйесі:бұлшық ет тонусы мен күші сақталған,сүйектерде деформация анықталады,кеуде клеткасының деформациясы:скалиоз.

Сүйек-буын:буындарда деформация,дефуграция анықталады, қозғалыс көлемі-шектелмеген.Лассега симтомы теріс екі жақтан, отырғызу симптомы теріс. Туа пайда болған аномалия жоқ.Дамуы жасына сәйкес.

Буындағы қозғалысы: белсенді және пассивті қимылдар толық көлемде сақталған.

Тыныс алу жүйесі

Кеуде клеткасын қарау:

1.Кеуде клеткасының пішіні-нормостеник

2.Симметриялығы-симметриялы

3.Екі өкпе тыныс алуға бірдей қатысады

4.Тыныс алу типі- құрсақтық

5.Тыныс алу жиілігі-19/мин.

Кеуде клеткасының пальпациясы:

а) ауырсыну сезімі жоқ

б) кеуде клеткасы серпімді

в) дауыс дірілі:кеуде клеткасының барлық бөліміне бірдей таралады.

Өкпенің перкуссиясы:

1.Салыстырмалы перкуссияда: екі өкпеде де ашық өкпелік дыбыс.

2.Топографиялық перкуссияда:

Жоғарғы шекарасы:  оң өкпе:  алдынан бұғанадан 4см жоғары

артынан 7 мойын омыртқа тұсы

                                   сол өкпе:  алдынан бұғанадан 4см жоғары

артынан 7 мойын омыртқа тұсы

Төменгі шекарасы:

№	Linea	Оң жақ өкпе (N)	Сол жақ өкпе (N)
1	parasternalis	5 қабырға, (N)	–
2	media  clavicularis	6 қабырға, (N)	–
3	axillaris anterior	7 қабырға, (N)	7 қабырға, (N)
4	axillaris media	8 қабырға,(N)	8 қабырға, (N)
5	axillaris posterior	9 қабырға,(N)	9 қабырға, (N)
6	scapularis	10 қабырға,(N)	10 қабырға, (N)
7	paravertebralis	11 кеуде омыртқасы,(N)	11 кеуде омыртқасы, (N)

3.Өкпенің экскурциясы (жылжымалығы)

№	Оң жақ өкпе	Linea	Экскурсиясы, см
1	Алдынан	media clavicularis	4-5
2	Бүйірінен	axillaris media	6-8
3	Артынан	scapularis	4-6

Өкпе аускультациясы: өкпедегі тыныс алу түрі везикулярлы,сырылдар жоқ, бронхофания естілмейді.

Жүрек–тамыр жүйесі

Қарау:                                                                                                                                   

1.Жүрек бүкірі: анықталмайды.

2. Пульсациялар:

2.1.Анықталатын пульсация: жүрек ұшы түрткісі көзге көрінбейді.

2.2.Анықталмайтын пульсация: 

2.2.1.Тамырлық патологиялық пульсациялар:                                                     

А) Ұйқы артериясының пульсациясы анықталмайды.

Б) Квинке симптомы анықталмайды.

В) Мюссе симптомы анықталмайды.

С) Стокс жағасы симптомы анықталмайды.

Д) Төстің оң жақ шеті 2 қабырғааралықта пульсациясы анықталмайды.

Г) Төстің сол жақ шеті 2 қабырғааралықта пульсациясы анықталмайды.

2.2.2. Жүректік патологиялық пульсациялар:

А) Төстің сол жақ шеті 3 қабырғааралықта пульсациясы анықталмайды.

В) Жүрек соққысы анықталмайды.

Пальпация:

1.Жүрек ұшы түрткісі анықтау:

А)Орналасуы: бұғана орта сызығы бойынша ішке қарай 1см  5 қабырғаралықта;

В)Ауданы: 2

С)Биіктігі: орташа

Д)Күші: орташа

Г)Резистенттілігі: Резистентті емес

2.Пальпация арқылы анықталатын патологиялық пульсациялар:

2.1.Мысық пырылы феномені анықталмайды.

2.2.Жүрек соққысы анықталмайды

3.Кәрі жілік артериясынан артериялық пульс:

Екі қолда: асинхронды

Ырғақтылығы: ырғақты емес

Жиілігі: 1 мин 67 рет

Пульс жетіспеушілігі: анықталады

Толуы: төмен

Кернеулігі: төмен

Перкуссия:

1.Жүректің салыстырмалы тұйық шекарасын анықтау:

Оң жақ шекарасы: төс қырынан 1 см сыртқа қарай 4 қабырғаралықта; Жоғарғы шекарасы: төстің сол шетінің 3 қабырғаның жоғарғы жағына сәйкес;

Сол жақ шекарасы: жүрек ұшы түрткісіне сәйкес келеді, бұғана орта сызығы бойынша ішке қарай 1см  5 қабырғаралықта.

2.Тамыр будасы: ұзындығы 5см, мойын көк тамырларының кеңеюі жоқ, кеуде және іш қабырғасының көк тамырларының кеңеюі жоқ. 

Аускультация:

№	Қақпақша атауы	I үн	II үн
1	Екіжармалы	Анық	Әлсіз
2	Қолқа	Әлсіз	Анық
3	Өкпе сабауы	Әлсіз	Анық
4	Үшжармалы	Анық	Әлсіз
5	Қолқаның қосымша нүктесі (Боткин Эрб)	Анық	Анық

Аускультация:  жүрек тондары

Ас қорыту жүйесі  

Қарау:                                                   

1.Ауыз қуысы: Тілі ылғалды, өңез ақ жабынмен жабылған.                                                        

2.Ішті қарау:

1.Пішіні: овалды.

2.Симметриялығы: Симметриялы.

3.Тыныс алуға қатысуы: Іші тыныс алуға қатысады.

4.Теріасты веналардың варикозды кеңеюі анықталмайды.

5.Операциядан кейінгі тыртық және стриялар жоқ.

Пальпация :                                                                                                                                        1.Беткей пальпациясы:

1.Іші жұмсақ.

2.Ауырсыну сезімі жоқ.

3.Теріасты липома анықталмайды.

4.Жарық тесіктері жоқ.

2. Терең пальпация:

Ішектер	Пішіні	Диаметрі:	Беті:	Жылжымалығы:	Ауырсыну сезімі:	Консистенсиясы	Шұрылдауы:
Соқыр ішек	Цилин-др тәр.	4см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	Жұмсақ эластикалық	Шұрылдамайды
Сигма тәрізді ішек	Цилин-др тәр.	3см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	тығыз	Шұрылдамайды
Өрлемелі тоқ ішек	Цилин-др тәр.	2см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	Тығыз эластикалық	Шұрылдамайды
Төмендемелі тоқ ішек	Цилин-др тәр.	2см	Тегіс	Жылжым-алы	Ауырсыну сезімі жоқ	Тығыз эластикалық	Шұрылдамайды
Көлденең тоқ ішек	пальпацияланбайды

Бауыр.

Пальпация:

Бауыр ұшы үшкір,

Консистенциясы-жұмсақ,

Беті тегіс,

Ауырсыну сезімі жоқ.

Перкуссия:

Курлов бойынша бауырдың өлшемдері:

Өлшемдері	Қалыпты, см	Өзгерістері,см
1	9 (+/–1)	10
2	8 (+/–1)	9
3	7 (+/–1)	8

Ұйқы  безі:. Ұйқы  безі  пальпацияланбайды. Шоффар аймағында және  Дежарден, Мейо Робсона  нүктесінде  пальпация  жасағанда  ауырсыну байқалмайды.

Өт  қабы: Өт қапшығы пальпацияланбайды.  Өт қапшығын  пальпациялағанда  ауырсыну  болмайды. Ортнер, Кер, Мюссе-Георгиевский симптомдары  жоқ.

Көкбауыр.

Пальпация: пальпацияланбайды.

Перкуссия: ұзындығы-7 см, ені-5см.

Зәр шығару жүйесі

Зәр  шығару қалыпты, ауырсынусыз. Жиілігі тәулігіне 3-4 рет, дизуриялық өзгеріс жоқ.

Бүйрек пальпациясы: пальпацияланбайды.

Бүйрек перкуссиясы: Соғу  симптомы  екі  жақты  теріс  мәнді.

Қуық перкуссиясы:қуық қасаға үстіне шығып тұрмайды.

Эндокриндік  жүйесі

Қалқанша  безі пальпацияланбайды.  Дене  салмағының  бойына қатынасы  пропорциональды. Ашуланшақтық, тітіркенгіштік,тершеңдік  сияқты әрекеттер байқалмайды.

Жүйке жүйесі

1.Санасы анық,есі дұрыс, адекватты.

2.Сөзі түсінікті.

3.Қойылған сұрақтарға дұрыс жауап береді.

4.Сезім мүшелері өзгеріссіз.

5.Сезімталдығы бұзылмаған.

6.Жүруі қалыпты жағдайда.

7.Рефлекстері сақталған және патологиялық рефлекстері жоқ.

8.Менингиальды және жүйке жүйесі зақымдалуының симптомдары жоқ.

VI.Болжамды диагноз:

Жоғарыдағы мәліметтерге сүйене отырып болжамалы диагноз: Идиопатиялық жүрек ырғағының бұзылуы: қарыншалық экстрасистолия.

VII.Болжамды диагнозды негіздеу:

Науқас адам кеуде ішінде қатты соққыны сезеді, шалыс соғу, жүрек тұрып қалған сияқты сезімдер болады, бас айналуы, кеуденің ауыруы, ентігу байқалады. Жүрек ырғағының бұзылуы; бастың самай бөлігінде, жүрек маңында пульсацияның сезілуі. Бас ауруы, шаршағыштық, әлсіздік, физикалық жүктемеден кейінгі ентігу сияқты симптомдар арқылы болжамды диагноз ретінде жүрек ырғағының бұзылуы: қарыншалық экстрасистолия екендігін көрсетті, бірақ нақты диагноз қою үшін маған лабораториялық – аспаптық зерттеу әдістері қажет.

VIII.Тексеру жүргізу жоспары:

1. Лабораториялық зерттеу:

• Жалпы қан анализі;
• Жалпы зәр анализі;
• Қанның биохимиялық анализі;
• Микрореакция;
• Коагулограмма; 

2. Аспаптық зерттеу:

1)  Қалқанша безінің УДЗ;

2)  Бүйрек пен құрсақ қуысының УДЗ;

3)  ЭКГ;

4)  ЭхоКГ;

5) ФГОГК;

6) ХМЭКГ.

 

Зертханалық зерттеу

1.ЖҚА 11.12.2017ж 10:00 :

Элементтері	Мөлшері	Норма
эритроциттер	4,6*1012 л	N
гемоглобин	152 г/л	N
түстік көрсеткіш	0,99	N
ЭТЖ	4 мм/с	N
Лейкоциттер	6,4*109 л	N
Қорытынды	қалыпты

2.ЖЗА 11.12.2017ж:

Көрсеткіш	Нәтиже	Норма
Салыстырмалы тығыздығы	Зәрі аз	—
реакция	қышқыл	N
ақуыз	теріс	N
глюкоза	теріс	N
Жалпақ эпителиий	1-2 к/п	N
лейкоцит	2-3 к/п	N
Қорытынды	Қалыпты

3.Микрореакция: теріс.

4.ҚБА 11.12.2017ж:

Компонент	Нәтиже	Норма
жалпы билирубин	12,4 ммоль/л	N
тура билирубин	2,4 ммоль/л	N
жалпы ақуыз	73,8 г/л	N
глюкоза	4,8 ммоль/л	N
мочевина	9,8 ммоль/л	жоғарлаған
креатинин	64,7 ммоль/л	N
АлаТ	23,1мккат/л	N
АсаТ	20,4 мккат/л	N
холестерин	4,37 ммоль/л	N
ТГ	0,87 ммоль/л	N
калий	5,35 ммоль/л	жоғарлаған
натрий	145,9 ммоль/л	N
ЛПВН	1,20 ммоль/л	N
ЛПНП	2,77 ммоль/л	N
ЛПОНП	0,40 ммоль/л	N
Индекс атерогенности	2,6 ед ммоль/л	N
Қорытынды	Қалыпты

5.Коагулограмма  11.12.2017ж

ПВ –ПО- МНО – 15 -1,0-1,0. АЧТВ 32 сек. 

Аспапты зерттеу

УДЗ ҚҚА 28.11.2017жҚорытынды:айқын гепатомегалия.Бауырдың диффузды өзгерістері. Соз.холицестит.Өт жолының тарылуы.Созылмалы панкреатит.Жүктілік 24-25 апта.

УДЗ бүйрек  28.11.2017жҚорытынды: микроуролитиаз.

ЭКГ:тахикардия, реполяризация өзгерістері, ST сегменті және T тісшесі өзгерген.

Биопсия,ларингоскопия жүктілікке қарсы көрсетілген. 

Анықталған синдромдарды негіздеу:

Шағымдарды, анамнезді жинау, объективті қарау,сонымен қатар зертханалық және аспаптық зерттеу нәтижесінде келесі синдромдар анықталды:

1.Жүктілік холестазы.Жүктілік 24-25 апта.

2. Гепатомегалия синдромы
3. Ауырсыну синдромы
4. Анемиялық синдром.

Жүктілік холестазы синдромы

Келесі факторлардан пайда болады :

• Өттің өт жолдары арқылы бауыр клеткаларынан тасымалдауына қатысатын фермент синтезі бұзылғанда
• Жыныс гормондарына сезімталдық жоғарылағанда (эстрогендер);
• Тұқым қуалайтын генетикалық фактор:науқастың анасы жүктілік холестазымен ауырған.

Терісінің қышуы шағымы жүктілік холестазы кезінде байда болады.БАК биллирубин мөлшері, АЛТ және АСТ,ЩФ жоғарылаған.Мочевина төмендеген.

Гепатомегалия

Қабырға доғасының ұшының астынан 2 см-ге шығып тұрады.

Қант диабеті синдромы

ҚБА:глюкоза жоғарылаған

Ауырсыну синдромы

Анемиялық синдром.

Клиникалық көріністеріне және зертханалық зерттеулердің негізінде анемиялық синдромға дәлелдер: түсі-бозғылт-сары; тургорлығы-қанағаттанарлық; ылғалдылығы-құрғақ; тырнақ – түсі, пішіні қалыпты, сынғыш; шаш сынғыш; лейкоцитоз, эритропения, анемия, ЭТЖ жылдамдаған. Бүған себептер: жүктілік кезіндегі анемияда темірге сұранысы жоғарылайды және организмде сіңірілуі нашарлайды. Сонымен қатар, АІЖ қызметі бұзылысымен байланысты.

Қорытынды клиникалық диагноз:

«Бауырішілік холестаз»

Жүктілік 24-25 апта

Ілеспелі Гестационды Қант Диабеті