Туберкулез қоздырғышы
Туберкулез микобактериясы /МБТ/
(тегі Mycobacterium, тұқымы Mycobacteriacae, түрі Actinomycetalis)
Түрлері
| Жылы қандылар ТМБ | Суық қандылар ТМБ |
| Адамдық түрі (Mycobacterium tuberculosis);
Африкандық түрі (Mycobacterium africanum); Бұқалық түрі (Mycobacterium bovis); Құстық түрі (Mycobacterium avium) |
Mycobacterium poykilothermorum. Ауруды балық, бақа, тасбақа, жыландар арасында шақырады. Олар жылы қандыларға патогенді емес. |
ТМБ химиялық құрамы
| 1. Су | 85 – 86 % |
| 2. Туберкулопротеидтер | 56 % шамасында |
| 3. Липидтер | 10 – 40 % |
| 4. Көмірсу | 15 – 16% |
| 5. Минералды заттар (кальций, фосфор, магний, калий, темір, цинк, марганец және т.б.) |
6 % шамасында |
Физико-химиялық қасиеті
| 1. Патогендік | 4.1. Морфологиялық (ТМБ полиморфизмі) | ||
| 2. Вируленттік | 4.2. Биологиялық ( ТМБ вируленттілігінің өзгеру сатысы. Дәріге төзімділік. БЦЖ вакцинасы) | ||
| 3. Қышқыл, спирт, сілтіге тұрақтылық | 4.3Тинкторияльды (ТМБ бояу заттарға өзгеруі) | ||
| 4. Өзгергіштік | 4.4. Культуральды (өсіру ортасында колониялардың өсуі мен түсінің өзгеруі) | ||
| 5. Тыныс алу түрлері | Факультативті аэроб (ауа бар және аз болғанда да өсуі мүмкін) | ||
| 6. Көбеюі | 20-24 сағат алады. | а) көлденеңінен бөліну,
б) бүршіктену, в) талшықтану. |
|
| 7. Тұрақтылығы | а) суда-150 күн,
б) көше шаңында-10 күн, в) қайнатуда -5 минутке дейін, г) құрғақ қақырықта- 10 ай. |
||
Туберкулез эпидемиологиясы
Инфекция көзі
| Адам: туберкулездің активті ауыратын науқас, жиі БК оң мәнділер. | Туберкулезбен ауыратын жануарлар мен құстар, жиі БК оң мәнділер. |
Инфекцияның берілу жолдары
| Аэрогенді (ауа тамшылы, ауа тозаң) | Алиментарлы | Контактілі (тері қабаты мен кілегей қабығының бүтіндігінің бұзылуы) | Плацентарлы |
| Берілу факторлары
Туберкулез қоздырғышының берілуіне қатынасатын, бірақта ол ортаның табиғи тұрғыны емес, қоршаған ортаның барлық нысандары.
|
|||
Біріншілік туберкулездің патогенезі
| Берілу механизмі: қоздырғыштың залалданған оргнагизмнен сау организмге өтуі. Қоздырғыштың организмнен шығуы. Сыртқы ортада болуы. Сау организмге енуі. |
| ТМБ көзі |
| Қоздырғыштың организмге еңуі | |||
| Аэрогенді | Алиментарлы | Контактілі | Плацентарлы |
Туберкулездің пайда болуына бейімді факторлар
| Медициналық фактор | Биологиялық (генетикалық) факторлар | Әлеуметтік факторлар |
| Бұрын ауырып өкпесінде қалдық өзгерістер қалған «рентген оң мәнді» науқастар. Ауыру 4-10 реттен жоғары. | Тұқым қуалаушылық аурулар | МВД IIМ-нің тергеу изоляторы (СИЗО) мен түзеу мекемелерінде болғандар. |
| Созылмалы маскүнемдік, нашақорлық, темекі шегушілік. | Иммунды жетіспеушілік жағдай | Әлеуметтік дезадаптацияланған жағдай (ТМЖЖ-БОМЖ) |
| Созылмалы бронхит пен өкпенің басқа созылмалы обструктивті аурулары. | Мигранттар, қашқындар, оралмандар. | |
| Асқазан мен он екі елі ішектің ойық жарасы. | Әлеуметтік тұрмыс жағдайының нашарлығы | |
| Қант диабеті | ||
| Ұзақ уақыт кортикосте- роидты және иммуно- депрессантты дәрілерді қабылдау | ||
| Босану мен аборттар |
| ТМБ көптігі мен вируленттілігі
Организімнің төзімділігі |
| Біріншілік туберкулездің локальды түрлері |
| Инфекция-ланғандық |
| Біріншілік туберкулездің локальды түріне дейінгі түрлері
|
БІРІНШІЛІК ТУБЕРКУЛЕЗДІҢ ТҮРЛЕРІ
| Біріншілік жұғудан кейін пайда болған туберкулезді біріншілік туберкулез деп атайды. |
| 1. Балалар мен жасөспірімдердегі туберкулезді интоксикация (ерте және созылмалы)
2. Кеуде ішілік лимфа түйңндерінің туберкулезі 3. Біріншілікті туберкулезді жинақ 4. Шеткі лимфа түйіндерінің туберкулезі 5. Мезентериальды лимфатүйіндерінің туберкулезі 6. Туберкулезді плевриттер мен полисерозиттер |
ТУБЕРКУЛЕЗ АУРУЛАРЫН КЛИНИКАЛЫҚ АЖЫРАТУ
| Өмір тарихы |
| Интоксикация синдромдарына тән (әлсіздік, тершендік, тем-пература, тәбеттің төмендеуі т.б.), тыныс алу орган-дардарының зақымдануына тән синдромдар (басқа органдарда сирек). |
| Отбасы құрамы мен денсаулығы. Отбасы жағдайы. Материал ды- тұрмыстық жағдайы. Тамақтану тәртібі. Жұмысының тәртібі мен мазмұны (зияндылығы). Зиянды әдеттер. Ауырған аурулары. Дәрілік анамнез және аллергия. Балалар үшін – вак цинация мен ревакцинацияның динамикадағы нәтижелері. |
| Туберкулез аурулары-мен қарым-қатынаста болу (отбасылық, тұрмыстық, өндірістік, уақытша, тұрақты). Көрінген немесе профилактикалық тексеру кезінде бірінші рет табылған немесе рецидив. Бұрын есепте тұрған немесе тұрмаған. Ауыру ұзақтығы. Ем қабылдаған ( ста-ционарда, амбулатор- ды). Ем нәтижесі. |
| Ауру тарихы |
| Шағымы |
| Зертханалық
диагностика
|
| Физикалық
тексеру
|
| Аспапты
әдістер
|
| Қарау
Пальпация Перкуссия Аускультация |
| Рентгенологиялық тексерулер. Сыртқы тыныс алу функциясы. Электрокардиография. Бронхоскопия. Плевроскопия. Медиастиноскопия. Пункциялық биопсия. ПЦР диагностикасы т. б. |
| Жалпы қан анализі. Биохимиялық қан анализі (протеинограмма, бауыр сынамалары). Жалпы зәр анализі. Қақырықтың екіншілік флора мен антибиотиктерге сезімталдығы. Қақырықты БК-ға (бактериоскопиялық * жолмен 3 рет, флотация, себу әдістерімен). |
* -Қақырықты міндетті бактериоскопиялық тексеруге келесі клиникалық симптомдары бар науқастар жатады: 3 аптадан артық жөтел; салмағының төмендеуі; тершендік; кеуде қуысының ауыруы; қан түкіру; ұзақ уақыт дене қызуының көтерілуі.
| Бактерия бөлуші
/БК + / науқас болып саналады… |
бактериоскопиялық тексеру кезінде кемінде екі қақырық үлгісінен ТТ-сы табылса. |
| Бактериоскопиялық тексеруде бір қақырық үлгісінен ТТ-сы және рентгенологиялық тексеруде патологиялық өзгерістер табылса. | |
| Бактериоскопиялық тексеруде бір қақырық үлгісінен ТТ-сы табылып және бактериологиялық тексеру нәтижесі оң болса. | |
| Бактерия бөлмейтін
/БК – / науқас болып саналады… |
Клиникалық көрінісі мен рентгенологиялық өзгерістері активті туберкулезге тән болып, бірақта патологиялық материалды 3 рет тексергенде ТТ-сы табылмаса. |
Патологиялық материалды ТТ–сына бактериялогиялық тексеруге
(себу) көрсеткіштер
| 1. Оң мәнді қақырықпен бірінші рет табылған науқас емдеудің алдында дәрілерге біріншілік түрақтылығын тексеру үшін.
|
| 2. 1-2 санаттардың қарқынды фазасынан кейін бактериоскопия нәтижесінде конверсия болмаған науқастар -. |
| 3.Үзіліспен емделген қолайсыз нәтижелі науқастар тұрақты штамдар бөлуі мүмкін |
| 4. Бактериоскопия нәтижесі теріс болған өкпе туберкулезінің клиникалық және рентгенологиялық симптомдары мен жағдайларды диагностикалау (қиын дифференциальды-диагностикалық жағдайларда) |
| 5. Өкпеден тыс туберкулездің диагностикасы |
| 6. Ауру симптомдарымен қатерлі топтағы адамдарды тексеру лаборатория жұмысшылары медицина қызметкерлері туберкулездің му түрлерін емдеуші дәрігер). |
ТУБЕРКУЛЕЗДІҢ РЕНТГЕНОЛОГИЯЛЫҚ
ДИАГНОСТИКАСЫ
| Рентгенологиялық тексеру әдісін таңдау |
| Флюорография |
| Рентгенография |
| Рентгеноскопия
|
| Томография |
| Зонография |
| Рентгенотомография |
| Бронхография |
| Диагностикалық пневмоторакс және пневмоперитонеум |
| Ангиопневмография |
| Компьютерлі
томография
|
| Фистулография |
| Плеврография |
| Электрорентгенография |
| Патологиялық көлеңкелерді сипаттау
схемасы |
| Өкпе патологиясының негізгі рентгенологиялық синдромдары |
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
| Әдіс адамдардың (жануарлардың) БЦЖ вакцинасынан немесе вирулентті ТМБ мен зақымдалғаннан кейін туберкулинге жоғары сезімталдығын айқындауға бағытталған. Туберкулинді аллергия ЖСБТ (жоғары сезімталдықтың баяуланған түрі) феноменіне жатады. |
ТУБЕРКУЛИН ТҮРЛЕРІ
| АТК (Alt Tuberculin Koch, 1890) |
| PPD-S (F.Seibert, 1934) |
| PPD-L (М.А.Линникова, 1939)
|
| 1. Құрғақ тазартылған туберкулин |
| 2. Тазартылған туберкулиннің стандартты ерітілуінде |
| Туберкулин еңгізгендегі реакциялар |
| Жергілікті | Жалпы | Ошақты |
| (енгізген жердегі туберкулин реакциясы) | (Жалпы функциальдық бұзылу) | (Туберкулез ошағының айналасында қабыну реакциялары |
| 1. Анергиялық | ||
| 2. Гипоергиялық | ||
| 3. Нормергиялық | ||
| 4. Гиперергиялық |
Туберкулин сынамаларының келесі түрлері бар
| Тері үстілік | Терілік | Тері ішілік | Тері астылық |
| Moro, 1909 | Гричар Карпиловскийдің градуирланған сынамасы | Манту сынамасы | Кох сынамасы |
Градуирланған терілік Гринчар-Карпиловский сынамасы
| Поствакцинальды және инфекциялық аллергияның дифференциальды диагностикасы мен организмнің қаншалықты сенсибилизацияланғанын ажырату үшін қолданады. |
| Әртүрлі концентрациядағы туберкулин пайдаланылады: 100%, 25%, 5%, 1% және бақылау тамшысы |
Мүмкін реакциялар
| Адекватты
100% – 25% – 5% – 1% – Туберкулин концентрациясы төмендегенде реакцияның интенсивтілігі төмендейді. Туберкулезбен инфекцияланған сау балалар мен жасөспірімдерде кездеседі. |
Салыстырмалы
100% – 25% – 5% – 1% – Туберкулиннің әртүрлі концентрациясына бірдей интенсивті реакция. Туберкулез ауруларында кездеседі. |
Парадоксальды
100% – 25% – 5% – 1% – Туберкулиннің аз концентрациясына айқын реакция. Туберкулез ауруларында кездеседі. |
| балаларға тән емес, олар балалар организмінің реактивті ерекшеліктеріне байланысты. Бұл жалпы жүйелік және қан тамырлар реакциясының жергілікті өзгерістерден басымдылығында. | ||
| 2. Өзгерген спецификалық реактивті өзгерістер, кейбір ауруларда қосымша реакциялармен (жоғары тыныс жолдарының қатары, фликтенді кератоконъюктивит, түйінді эритема т.б.) қосарланады. | ||
| 3. Шеткі лимфа түйіндерінің ұлғаюы болуы мүмкін: мойын, жақ асты және қолтық асты 2-3 көлемге дейін, оларды басқанда жұмсақ-эластикалы консистенциялы, кейде периаденит белгілері болады. | ||
| 4. Қанда эозинофильдер, нейтрофильдер солға жылжыған, лимфопения, СОЭ шамалап жоғарылаған. | ||
| 5. Туберкулинге сезімталдық «вираж» түрінде білінеді (бірінші жыл ішінде). Туберкулин сынамалары нормо- немесе гиперергиялық. | ||
| 6. Кеуде қуысын ренгенологиялық тексеруде спецификалық өзгерістер байқалмайды. | ||
Нәтижесі
| 1. Клиникалық жазылу 97 – 98 %
2. Созылмалы туберкулезді интоксикацияға айналуы 3. Біріншілік туберкулездің локальді түріне айналуы |
Созылмалы туберкулезді интоксикация
| Созылмалы туберкулезді интоксикация айқын функциональді бұзылулармен, 2 ТЕ Манту сынамасы туберкулин сезімталдығының виражынан кейін бір жыл немесе одан да ұзақ уақыттың ішінде табылатын симптомдар жинағы. |
Патоморфология
| 1. Лимфаденоидты тіннің гиперплазиясы.
2. Лимфаденоидты тіннің фиброзы. |
16
Клиника
| 1. Функциональді өзгерістер ертелі туберкулез интоксикациясы сияқты, бірақ та ұзақ уақыт сақталуына байланысты баланың клиникалық дәрежесіне әсер етеді. Балалар өз қатарындағы балалардан физикалық даму жағынан, әсіресе дене салмағынан кейін қалады. Ткандердің тығыздығы төмендеп, тері беті бозғылт тартады. Балалар тез шаршап, басқалардан бөлектенгісі келеді, сүйікті ойыны қызықтырмайды, ерте жатуға тырысады. Оқушылар үлгерімі төмендейді. |
| 2. Өзгерген спецификалық реактивті өзгерістер, кейбір ауруларда параспецификалық реакциялармен (жоғары тыныс жолдарының қатары, фликтенді кератоконъюктивит, түйінді эритема т.б.) қосарланады. |
| 3. Шеткі лимфа түйіндері көптеген топтарда (6-7 топтарда) ұлғаяды, әртүрлі көлемді (1 мен 4-ке дейінгі көлемді) және консистенциялы (эластикалықтан қаттыға дейін), жиі қасындағы тіндермен және өзара тығыз байланыста, басқанда ауырмайды. |
| 4. Қанда эозинофильдер, нейтрофильдер солға жылжыған, лимфопения, СОЭ шамалап жоғарылаған, анемия болуы мүмкін. |
| 5. Созылмалы туберкулез интоксикациясы туберкулин реакциясының виражынан кейін бір немесе одан да ұзақ жылдан кейін пайда болады. Туберкулин сынамалары нормо- немесе гиперергиялы. |
| 6. Кеуде қуысын ренгенологиялық тексеруде спецификалық өзгерістер байқалмайды. |
Нәтижесі
| 1. Клиникалық жазылу
2. Біріншілік туберкулездің локальді түріне айналуы |
КЕУДЕ ІШІЛІК ЛИМФА ТҮЙІНДЕРІНІҢ
ТУБЕРКУЛЕЗІ (бронхоаденит)
| КЕУДЕ ІШІЛІК ЛИМФА ТҮЙІНДЕРІНІҢ ТУБЕРКУЛЕЗІ (бронхоаденит) – бұл өкпе паренхимасының өзгеруінсіз спецификалық процесспен кеуде іші лимфа түйіндерінің жекеше зақымдануы. |
Патоморфология
| 1. Лимфаденоидты тіннің гиперплазиясы.
2. Өкпе түбірінде перифокальді реакция. 3. Туберкулезді төмпешік іркілген некрозды ошақпен. |
Клинико-рентгенологиялық түрлері мен сипаттамасы
| «Шағын» түрі | Инфильтративті түрі | Туморозды түрі |
| Лимфа түйіндерінің ептеп үлкеюі, өкпе түбірінің созылып жиегінің айқын болмауымен сипатталады. Бұл өзгерістер негізінде топографиялық тексеруде ғана анықталады.
2 см |
Зақымдалған лимфа түйіндерінде казеозды-некрозды өзгерістер көп емес, экссудативті қабыну басым болады. Емдеу барысында процестің тез арада қайтуы осымен түсіндіріледі.
2-4 см |
Зақымдалған лимфа түйіндерінде казеозды-некрозды өзгеріс басым болады, сондықтан кейін қайту процесі өте баяу жүреді. Біртіндеп казеоздар тығызданады, оларда известь тұзы пайда болып, лимфа түйіндерінің капсуласы гиалинденеді.
интенсив. орт. 2см
|
Аурудың ағымы
| Асқынған | Асқынбаған |
Клиника
| Кеуде іші лимфа түйіндері туберкулезінің клиникалық белгілері және спецификалық интоксикацияның дәрежесі патоморфологиялық өзгерістерге, оның көлеміне, процесске кеңірдектің, кеуде қуысының және маңайындағы тіндер мен мүшелерінің өзгерістерінің қамтылуына байланысты.
Бронхоадениттің асқынбаған түрінде клиникалық белгілері тек қана жалпы бұзылулармен (тез шаршағандық, тамаққа тәбет болмауы, дене қызуының тұрақсыз болуы т.б.) білінеді. Перкуссия мен аускультацияда бронхоадениттің симптомдары кеуде іші лимфа түйінінің ауыр және жайылмалы түрлерінде кездеседі, қазіргі уақытта өте сирек. Туберкулин сынамасы оң, кейде гиперергиялы, СОЭ 25-30мм-сағ, аурудың бас кезінде аздаған лейкоцитоз бен лимфопения болады. |
Емі
| Аурудың «шағын» түрімен 3 санат бойынша емделеді. | Аурудың инфильтративті және туморозды түрлерімен 1 санат бойынша емделеді. Туморозды түрінде кей жағдайда хирургиялық ем қолданылады (лимфонодульэктомия). |
| 2 HRZ / 4 HR | 2-4 HRZS (E) / 4 HR |
| Патогенетикалық терапия
1. Гигиена-диеталық режим 2. Витаминотерапия 3. Десенсибилизациялық 4. Сорылу терапиясы 5. Қуаттандыру терапиясы және т.б.) |
|
Нәтижесі
| Толық сорылу | Тыртықты тығыздану | Лимфа түйіндерінің қалындауы | Созылмалы ағымды біріншілік туберкулез |
19
БІРІНШІЛІК ТУБЕРКУЛЕЗ ЖИНАҒЫ
| Өкпедегі біріншілік туберкулез түріне тән 3 компонент:
бронхоаденит, лимфангоит, өкпедегі ошақ жатады. |
Патогенез
| Кеуде іші лимфа түйіндерінің массивті түрде казеозбен алмасуына, организмнің резистенттілігінің төмендеуіне және жоғары дәрежелі сенсибилизацияға байланысты лимфа түйіндері лимфаны толық өткізе алмай қалады, сондықтан ең алдымен лимфостаз болады, одан кейін лимфа ретроградты ағады. Осы жолмен туберкулез инфекциясы зақымданған лимфа түйіндерінен өкпеге жайылады. Соңында біріншілік туберкулез жинағының
3 компоненті пайда болады: бронхоаденит, лимфангоит және өкпедегі ошақ. |
Клиника
| Клиникалық көрінісі әртүрлі, үрдістің кезеңіне, оның жайылуына, ағым ерекшеліктеріне және организмнің реактивтілігіне байланысты. Біріншілік туберкулез жинағы ешқандай симптомсыз өтуі мүмкін, бірақ та көбінесе жедел басталып, дене қызуының жоғарылауы, жалпы интоксикация симптомдармен, асқа тәбеті төмендеп, бала тез шаршағыш болады, терісі бозғылт тартады, дене салмағы азайып, тіндердің тургоры төмендейді. 7-10 топта шеткі лимфа түйіндері үлкейіп, олар жұмсақ эластикалық тығыздықта, мөлшері 2-ден 10 мм-ге дейін ұлғаяды.
Өкпеде перкуторлы дыбыс өкпедегі компоненттің және үлкейген лимфа түйіндерінің үстінде тұйықталып естіледі, аускультацияда – әсіресе жөтелгеннен кейін аздаған ылғалды сырыл төмендеген тыныс үстінде естілуі мүмкін. Гемограммада СОЭ 20-30мм/сағ, лейкоцитоз 8-15 мыңға дейін, нейтрофильдің аздаған солға жылжуы байқалады. |
20
К.В.Помельцев бойынша біріншілік туберкулез жинағының рентгенологиялық динамикасы 4 сатыдан тұрады:
| 1) пневмониялық | 2) сорылу
3) тығыздану |
4) кальцинация |
| Көлемі үлкен немесе орташа толық гомогенді емес қарайған, қабынған әрі созылған өкпе түбірімен байланысқан өзгеріс. | Сорылу және тығыздану кезеңінде биполярлық белгі (Редекер симптомы) пайда болады. Ол біріншілік туберкулез жинағының кейін қайтуын белгілейді. | Казеозды некрозды өзгеріс кезінде зақымдану орны тығызданады, қалталанады, соңынан кальцинатқа айналады. |
Аурудың ағымы
| Асқынбаған | Асқынған |
Емі
| Асқынбаған ағымды науқастар бактерия бөлмейді, қабыну – 10 см2 дейін болса, 3 санат бойынша емделеді.
|
Асқынған ағымды науқастар бактерия бөледі, қабыну – 10 см2 дейін болса, 1 санат бойынша емделеді. |
|
2 HRZ / 4 HR
|
2-4 HRZS (E) / 4 HR |
Нәтижесі
| 1. Толық сорылу |
| 2. Фиброз (индурациялық алаң) |
| 3. Гон ошағы, өкпе түбірінде петрификаттар |
| 4. Созылмалы ағымды біріншілік туберкулез |
| 5. Ушығу мен екіншілік туберкулез түрлеріне айналу |
Өкпенің шашыранды туберкулезі
Өкпенің шашыранды туберкулезі – көптеген, себілген ошақтармен сипатталатын клиникалық түрі. Шашыранды туберкулездің пайда болуы әрі ағымы туберкулез инфекциясының гемотогенді және лимфогенді жолдармен жайылуына байланысты. Клиникалық бейнесінің көптігі, ажыратудың қиындығы және әртүрлі нәтижесі осымен түсіндіріледі.
Белгілері
| 1. Ошақты зақымдану |
| 2. Екі жақты (жиі симметриялы) шашыранды ошақтар |
| 3. Апико-каудальді бағытта жайылған процесс |
| 4. Патологиялық процеске өкпедегі дәнекер тіндердің қосылуы |
| 5. Ошақтардың басым көпшілігі өкпенің кортикальді бөлігінде орналасады. |
Патогенез
| Шашыранды туберкулездің даму жолы екі факторға негізделген: бактеремия және нервті-қан тамырлы элементтердің гиперергиясы. Туберкулез бактеремиясының көзі болып жиі кеуде іші лимфа түйіндері саналады, сиректеу сүйектегі, бүйректегі және басқа мүшелердегі спецификалық ошақтар. ТМБ кеуде іші лимфа түйіндерінен кіші қан айналымына (өкпеге) кіреді. Егерде ТМБ өкпенің тінінде кідірмесе, онда олар үлкен қан айналымына өтіп, әртүрлі органдарда спецификалық зақымдануды шақырады.
Капилярларда ТМБ қан тамыры қабырғасын фибриноидты некрозға әкеліп соқтырады. Осы зонада спецификалық қабыну процесі мен туберкулезді төмпешіктер пайда болады. Олар тамыр бойындағы интерстициалды тіндерде орналасады. |
Патоморфология
| Миллиарлы туберкулез |
| Тамыр бойындағы альвеола аралықта көптеген ұсақ, экссудативті-казеозды төмпешіктер |
| Жеделдеу шашыранды өкпе туберкулезі |
| Бөлінер жеріндегі бөлік аралық вена қабырғасының некрозы, ретикулярлы және надозды лимфангоитпен, экссудативті-продуктивті қабыну реакциясымен жүретін бір-бірімен қосылуға бейім төмпешікті топтар |
22
| Созылмалы шашыранды өкпе туберкулезі |
| 1. Продуктивті қабыну реакциясымен жүретін полиморфты ошақтар
2. Өкпе тканінің диффузды склерозы мен эмфиземасы 3. Некротикалық казсозды массалардың іріңді еруі мен жұқа қабырғалы кавернаның түзіліп ыдырауы 4. Плевраның тығыздалуы 5. Өкпеден тыс ошақтардың болуы. |
Шашыранды туберкулез клиникасы жедел, жеделдеу және созылмалы өтуі мүмкін. 1993 жылдан жедел шашыранды туберкулез клиникалық жіктелуде жеке түрде – милиарлы туберкулез болып көрсетілген.
| Миллиарлы туберкулез бір уақытта өкпеде және басқа да органдарда көптеген ұсақ төмпешіктер біркелкі және симметриялы орналасумен сипатталады. Жедел басталып, дене қызуы 39-400С көтеріледі, бас ауырады, тоңазиды, цианоз бен ентікпемен сипатталады. Тыныс алу жиілігі минутына 30-40, тахикардия. Науқастың жалпы жағдайы ауыр, есі айқын болмауы мүмкін. Физикалық тексеруде алғашқы 4-6 күнде ешқандай өзгеріс болмайды, кейінірек төмендеген немесе везикулярлы тыныс үстінде құрғақ және ұсақ ылғалды сырылдар естіледі. Бауыр мен көкбауыр әдетте үлкейеді, теріде токсикалы розеолезді бөртпелер болуы мүмкін.
Миллиарлы туберкулез симптомдар түрінің басымдығына қарай шартты түрде өкпелі және сүзекті болып бөлінеді. Өкпелі түрінде өкпе зақымы симптомдары басым да, сүзекті түрінде жалпы интоксикация симптомдары басым. |
| Жеделдеу шашыранды туберкулез біртіндеп, толқын тәрізді басталады. Науқастың жағдайы нашарлап; дене қызуы фебрилді көтеріледі, қақырықты жөтел, ентікпе, ұйқы кезінде терлеумен білінеді, жүдеп, тері беті бозғылттанады. Қақырықта ТМБ жиі табылады. Өкпеде әдетте перкуторлы дыбыстың қысқаруы жоғарғы және ортаңғы бөліктерде кездеседі, осы жерде әртүрлі калибрлы сырылдар қысқарған бронхиалды тыныстың үстінде естіледі. |
| Созылмалы шашыранды туберкулез өкпеде гематогенді немесе лимфагематогенді қайталанатын шашыраулар арқылы пайда болады. Аурудың осы түрінде ұзақ уақыт толқын тәрізді ағымда қайта өршу мен ремиссиялар бір-бірімен алмасып отырады. Ауру білінбей пайда болады. Науқас шағымы әртүрлі, оның көбі вегетативті-эндокринді системаның бұзылуына байланысты. Процестің өршу кезеңінде науқастар тез шаршағыш, бас ауруы, жүректің жиі соғуы, кеуде қуысының ауруы, асқа деген тәбет пен ұйқының бұзылуы, құрғақ жөтел мен аздаған қақырықтың болуына шағымданады. Дене қызуы субфебрилді мен фебрилді төңірегінде. Физикалық күш кезінде ентікпе болады. Науқас жүдеген, терісі бозғылттанған, ашуланғыш келеді. Біртіндеп кеуде қуысы деформацияланады, қабырға арасы тарылып, ассиметрия дамиды. Перкуторлы дыбыс өкпенің жоғарғы бөлігінде қысқарған, ал төменгі бөлігінде қорапты дыбыстар естіледі. Тыныс біркелкі емес – бронхиалды, кейбір жерлерде әлсіз, екі жақта да ұсақ ылғалды, әрі құрғақ сырылдар естіледі. Егер қуыс болса, сырылдың калибрі ұлғая түседі. |
Қандағы өзгерістер
| Миллиарлы
туберкулез |
Жеделдеу
шашыранды |
Созылмалы
Шашыранды |
| СОЭ жоғарылайды, қалыпты немесе аздаған лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз. | Лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды. | Ремиссия кезінде қалыпты болуы мүмкін. Өршу кезеңінде – лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылайды. |
Туберкулин сынамалары
| Миллиарлы
туберкулез |
Жеделдеу
шашыранды |
Созылмалы
Шашыранды |
|
| Гипоергиялық немесе теріс мәнді анергия | Нормергиялық,
гиперергиялық |
Нормергиялық,
Гиперергиялық |
|
ТМБ анықтау жиілігі
| Миллиарлы
туберкулез |
Жеделдеу
шашыранды |
Созылмалы
Шашыранды |
| Сирек | 96 % дейін | 60 % дейін |
Рентгенологиялық көрінісі
| Миллиарлы
туберкулез |
Көптеген симметриялы (төмен үдемелі) мономорфты ұсақ ошақты көлеңкелер, өкпе алаңдарының айқындылығы төмендеген, өкпе суретінің анықтығының азаюы, ұсақ тордың пайда болуы, контрасттығының төмендеуімен сипатталады. | 2-3 мм |
| Жеделдеу шашыранды туберкулез | Төмен және орташа интенсивті симметриялы жолмен орналасқан, жиі жоғарғы бөліктерде, әртүрлі көлемді, бір-біріне қосылуға бейім ошақты көлеңкелер. Жоғарғы бөлікте өкпе суреті ұлғайған, жұқа қабатты «штампталған» каверналар болуы мүмкін. | 6-7 мм (1-2 см) |
| Созылмалы шашыранды туберкулез | Ошақты көлеңкелердің полиморфизмі (көлемі мен үдемелілігі), толық симметрия болмайды, жоғарғы бөлікте өкпе тор тәрізді, төменгі бөлікте эмфизе-матозды өзгерістер, өкпе түбірінің жоғары ығысуы, «штампталған» каверналар |
Емі
| Миллиарлы
туберкулез |
Жеделдеу
шашыранды |
Созылмалы
Шашыранды |
| DOTS –тың 1 санаты бойынша
2-4 HRZS(E) / 4 HR |
DOTS –тың 1 санаты бойынша
2-4 HRZS(E) / 4 HR |
Бірінші рет табылғандар – DOTS –тың 1 санаты
бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR. Бұрын емделгендер 2 санатпен ем алуына болады 3-5 HRZE2S / 5HRE. |
| Глюкокортикос –
тероидтар |
Пневмоперитонеум | Пневмоперитонеум |
| Патогенетикалық
терапия |
Патогенетикалық
терапия |
Патогенетикалық
Терапия |
Нәтижесі
| Миллиарлы
туберкулез |
Жеделдеу
шашыранды |
Созылмалы
шашыранды |
| 1. Ошақтардың сорылуы.
2. Өлім. |
1. Сауығу, жаңа ошақтардың сорылуы, тығыздалуы және кальцинациясы.
2. Өкпенің созылмалы шашыранды туберкулезі. 3. Казеозды пневмония. 4. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі. 5. Өлім
|
1. Сауығу, жаңа ошақтардың сорылуы, тығыздалуы және кальцинациясы.
2. Өкпенің фиброзды- кавернозды туберкулезі. 3. Өлім. |
Туберкулезді менингит
| Туберкулезді менингит ми қабығының спецификалық процеспен зақымдануымен сипатталады. Ол екіншілік туберкулез, көбінесе өкпеде немесе өкпеден тыс активті туберкулез болған жағдайда пайда болады. |
Патогенез
| Экзогенді суперинфекция | Эндогенді реинфекция |
| 1. Бактериемия | |
| 2. Организм реактивлігінің төмендеуі (бейспецификалық және спецификалық факторлар) | |
| 3. Ми қабықтарының гиперсенсибилизациясы | |
Патоморфологиялық өзгерістер
| 1. Жұмсақ ми қабығының серозды қабынуы |
| 2. Ми түбірінде және ми ішінде туберкулезді төмпешіктер пайда болуы |
| 3. Мидың, нерв талшықтарының, жұлын миының зақымдануы |
Туберкулезді менингит түрлері
| Базилярлы менингит (ми түбірінің зақымдануы) | Менингоэнцефалит (процестің ми қабатына таралуы) | Спинальді менингит (негізінен жұлын ми талшықтарының зақымдануы) |
Клиникалық көрінісі
| 1. Продромалды кезеңі |
| 1-4 аптаға созылады. Интоксикация симптомы ұлғаяды. Адинамия, астения, ұйқышыл, тұрақсыз бас ауруы, тәбеттің төмендеуі, диспепсикалық бұзылу пайда болады. Дене қызуы субфебрилді. |
| 2. Ми қабығының тітіркену кезеңі |
| Дене қызуы 380 С және одан да жоғарылайды, бас ауру ұлғаяды, себепсізден себепсіз «фонтан» тәрізді құсады. Вегетативті бұзылулар. Анорексия. Менингиалды симптомдар. Бас-ми нервтер функциясының бұзылуы (өте жиі ІІІ жұп – көзді қозғайтын нерв, ҮІ жұп – әкетуші нерв, ҮІІ жұп – бет нервісі). Есінен танады. Сіңір рефлексі жоқ болып кетеді немесе қалыптан тыс болады. |
| 3. Парездер мен параличтер кезеңі |
| Есін жоғалтқан. Гиперкинез, парез, параличтер. Кахексия ұлғаяды. Тыныс алу Чейн-Стокс тәрізді. Бульбарлы бұзылулар. Децеребрация. |
26
Туберкулин сезімталдылығы – жиі теріс мәнді анергия.
Лабораторлы-инструментальды диагностика
| 1. Қан анализі |
| Лейкоцитоз, таяқша ядролы нейтрофилдер жылжиды, лимфопения, моноцитоз, СОЭ ұлғайған, СРБ +. Альбуминдер төмендеген. α2 – глобулиндер және γ – глобулиндер ұлғайған. |
| 2. Жұлын сұйығының анализі |
| Ликвор сұйығы мөлдір, ептеп опалесцентті. Инемен жиі тамшылап немесе сорғалап ағады. Ликвор пробиркада тұрғаннан кейін (12-24 сағат) оған жұқа торлы қабыршақ пайда болады. Осы қабыршақтан кейде ТМБ табуға болады. Жұлын сұйығында белок ұлғаяды (әдетте 0,15-0,33г/л), клеткалы элементте цитоз (әдетте 0,005 х 106/л) 100-150 дейін жоғарылайды, қанттың құрамы (әдетте 22-39 ммоль/л) және хлоридтер (әдетте 120-130 ммоль/л) азаяды. Ликворде 10-20 % науқастарда ТМБ табылады. Панди, Нонна-Аппельта реакциялары оң мәнді |
| 3. Қақырық және де басқа патологиялық материалдардың анализі. |
| ТМБ, туберкулез гранулемасының спецификалық элементтерін табу. |
| 4. Кеуде қуысы органдарының рентген-томографиясы. |
| Әртүрлі туберкулез түрлеріне (жиі біріншілік өкпе туберкулезі, миллиарлы туберкулез) тән өзгерістерді табуға болады. |
| 5. Бас сүйегінің рентгенографиясы. |
| Жиі 3 жасқа дейінгі балаларда гидроцефалия. |
| 6. Көз түбін зерттеу |
| Көру нервісінде іркілу дөңгелектері, кейіннен көру нервісінің невриті. Көз тамырлары қабатында туберкулез туберкулезді төмпешіктер. |
| 7. Диагностиканың басқа түрлері |
| ПЦР – диагностикасы, лимфоциттердің бласттрансформациялық реакциясы, иммуноцитоприлипания (ПИЦП) көрсеткіші, иммуноферметтік анализ және т.б. |
Емі
| 1. Этиотропты терапия |
| Емді 1санат бойынша бастайды
2-4 HRZS(E)/4HR Туберкулинге қарсы дәрілерді парентеральды беру керек. Стрептомициннің хлоркальций жиынтығын субарахноидальды жіберуге болады. |
| 2. Патогенетикалық терапия |
| а) дегидратациялық
б) дезинтоксикациялық в) глюкостероидтар г) сорылу терапиясы д) иммуностимуляторлық терапия және басқалары. |
| 3. Симптоматикалық терапия |
| 4. Асқынуларды емдеу |
Туберкулезді менингиттің асқынулары
| 1. Субарахноидальды кеңістіктің блокадасы
2. Эпилепсия 3. Гидроцефалия 4.Бас ми нервілерінің невриттері 5.Интеллекттің төмендеуі 6.Парездер мен параличтер және басқалары |
Нәтижесі
| Қолайлы | Салыстырмалы қолайлы | Қолайсыз |
| Сауығу | 1. Қалдық өзгерістер.
2. Арахноидтер 3. Психиканың бұзылуы 4. Көз өткірлігінің бұзылуы 5. Қозғалыстың бұзылуы 6. Мидың созылмалы водянкасы (шемен) 7. Эндокринді бұзылыстар 8. Ми туберкулемасы және т.б. |
Өлім |
ӨКПЕНІҢ ОШАҚТЫ ТУБЕРКУЛЕЗІ
| Өкпенің ошақты туберкулезі – екіншілік туберкулездің ең ерте табылған түрі, өзіне тән кезекті белгілермен сипатталады: құрамы ошақты (диаметрі 1 см дейін) процесстің шамалы жайылуы, продуктивті тіндік реакцияның басым болуы және клиникалық ағымы аз симптомды. |
Патогенез
| Экзогенді суперинфекция | Эндогенді реинфекция |
| Туберкулез ауруымен байланыста болуы | 1. Біріншілікті туберкулездің ерте лимфогематогенді себілуден қалған ошақтардың реактивациясы (Симон, Ашофф, Пуль ошақтары)
2. Басқа мүшелердегі активті спецификалық процесстен гематогенді таралуы. 3. Бұрынғы кең жайылған туберкулез түрлерінің (инфильтративті, шашыранды өкпе туберкулездері) инволюция нәтижесі. |
Патоморфология
| Жұмсақ – ошақты түрі | Фиброзды – ошақты түрі |
| Жиі бір жақты іркілген эндобронхит, перибронхит, ацинозды, нодозды немесе лобулярлы ошақтар. | Казеозды ошақтардың айналасында гиалинді капсуланың пайда болуы, ошақтар сыртында склерозды өзгерістер, ұсақ бронхтардың деформациясы, шектелген эмфизема участкелері болуы мүмкін. |
Клиникалық көрінісі
| Жұмсақ – ошақты түрі | Фиброзды- ошақты түрі |
| Активті түрдегі туберкулез. Ағымы жиі инапперцепті немесе аз симптомды. Негізінен бұл интоксикация симптомдары, құрғақ жөтел, жауырын аралықтың ауруы | Активті емес өзгерістер. Бұрын туберкулезбен ауырғандығының нәтижесі. Клиникалық көрінісі жоқ. |
| Қан анализі | |
| 55-85% қалыпты. Қалғанында шамалы лейкоцитоз, нейтрофильдердің ығысуы, ЭТЖ-нің көбеюі | өзгеріссіз |
| Туберкулин сынамалары нормергиялық | |
Бактерия бөлу
| Жұмсақ-ошақты түрі | Фиброзды-ошақты түрі |
| 3% науқастарда ТМБ-нің бактериоскопияда табады. Себу әдісімен 30% науқастарда. | ТМБ табылмайды |
| Рентгенотомографиялық көрінісі | |
| Ошақтардың диаметрі 1 см дейін, шеткі жиегі айқын емес, төмен және орташа интенсивті, өкпенің жоғарғы бөлігінің кортикальды қабатында ұлғайған өкпе суретінде орналасады. 4-8 % науқастарда өкпе ыдырауы байқалады. | Ошақтардың диаметрі 1 см дейін, орташа және жоғары интенсивті, шеткі жиегі айқын, тығыздалған өкпе тканінде орналасады, плевра жабысуы болуы мүмкін. |
Емі
| Жұмсақ-ошақты түрі | Фиброзды-ошақты түрі |
| 3 санат бойынша емделеді 2 HRZ/
4 HR + патогенетикалық ем. |
Емді қажет етпейді |
Нәтижесі
| 1. Сауығу сорылумен, тығыздалумен немесе ошақтардың әктенуі (шағын қалдық өзгерістер).
2. Өршуі және туберкулездің кең жайылмалы және деструктивті түрлеріне өтуі. |
ИНФИЛЬТРАТИВТІ ӨКПЕ ТУБЕРКУЛЕЗІ
| Өкпенің инфильтративті туберкулезі қабынудың экссудативті түрінің клиникалық көрінісімен сипатталатын және тез ыдырауға бейім, пневмония тәріздес екіншілік өкпе туберкулезінің клиникалық түрі. |
Әр түрлі жас топтарында инфильтративті туберкулездің кездесу жиілігі
Патогенезі
| Эндогенді реинфекция | Экзогенді суперинфекция |
| Организм резистенттілігінің төмендеуі | |
| Өкпе тінінің гиперсенсибилизациясы | |
Патоморфологиялық өзгеріс
| Туберкулезді инфильтрат – бұл екі компоненттен тұратын (орталық спецификалық ошақ және фокустың айналасының қабынуы) экссудативті пневмониялық фокус. Балалар мен жасөспірімдерде туберкулезді инфильтраттар спецификалық өзгерістер үстінде біріншілік туберкулез бен оның реинфектері нәтижесінде пайда болады. Кейде зақымдалмаған өкпе экзогенді суперинфекцияның нәтижесінде болады. Бұл кезде реакция гиперергиялық сипат алады, ал сақталған жалпы иммунитет процесті бір органға орналасуын қамтамасыз етеді.
Асқынған кезде іркілген массалардың еруі байқалады және олар бронх арқылы бөлініп өкпеде ыдырау қуысы пайда болады. ТМБ бронхолимфогенді шашырау нәтижесінде бронхолобулярлы ошақтар мен қосымша инфильтраттар пайда болады. Сорылу кезеңінде фокус айналасындағы қабыну жоғалады, ыдырау қуысы тыртықтанады, казеозды фокус капсуласымен қапталып тығызданады. Перибронхиалды және периваскулярлы склероз дамиды. |
Инфильтрат түрлері
| Дөңгелек (Ассман, бұғана астылық) |
Бұлт тәріздес |
Перисциссурит |
Лобит |
| Диаметрі 1-3 см дөңгелек немесе доғалды көлеңке 50% жағдайда өкпе ыдырауы болады және сол орында каверна түзіледі. | Біртекті емес үлкен көлеммен сипатталады. Ыдырау 60-70% жағдайда. | Бұлт тәріздес инфильтрат бөлік аралық саңылауда орналасады. Түрі трапеция пішіндес, кең түбі қабырға жағында, ұшы өкпе түбіріне қараған. | Жайылған инфильтраттар өкпенің бір бөлігін алып жатады. Ыдырау 90% жағдайда |
Клиникалық көрінісі
| Дөңгелек | Бұлт тәріздес | перисциссурит | Лобит |
| 50 % жағдайда интоксикация симптомдары мен тыныс алу органдарының бұзылуы ағымымен жүреді. 50%-де ағымы жасырын. Ауру жағдайы қанағаттанарлық. | Көп уақытта жедел басталумен сипатталады, тымау, пневмония немесе басқа жұқпалы ауруларға ұқсас болып келеді. Кейде созылмалы «қатар», асқынған тымау және басқа аурулар сияқты басталуы мүмкін. | Басталуы жедел. Алдында жиі аз ғана инфильтраттың болуы мүмкін. | |
| Қандағы өзгеріс |
| Лейкоцитоз, нейтрофилдердің солға ығысуы, лимфопения, СОЭ ұлғайған, альбуминдер азайған, α2 – және γ- глобулиндер көбейген. |
| Дөңгелек | Бұлт тәріздес және перисциссурит | Лобит | |||
| 50 % дейін | 70 – 86 % | 90% | |||
| Туберкулин сынамалары | |||
| Дөңгелек | Бұлт тәріздес | перисциссурит | Лобит |
| Нормергиялық, гиперергиялық | Нормергиялық, гиперергиялық | Нормергиялық, гиперергиялық | Нормергиялық, гипоергиялық |
Рентгенологиялық көрініс
| Дөңгелек | Бұлт тәріздес | Перисциссурит | Лобит |
| 1 см жоғары фокусты көлеңке. Төмен және орташа интенсивті жиегі айқын емес, лимфангоитпен өкпе түбірімен байланысқан. 1-2 сегменттерде орналасады. 50% жағдайда өкпе тіні ыдырайды | Төмен және орташа интенсивті жиегі айқын емес, лимфангоитпен өкпе түбірімен жалғасқан, ошақты жіне фокусты көлеңкелерден пайда болған біркелкі емес қараю. Ыдырау 70-80- % жағдайда. | Бұлт тәрізді инфильтрат (шеткілік) бөлік аралық саңылау бойында орналасады. Трапеция немесе үшбұрыш тәріздес,кең түбі қабырға жағына, ұшы өкпе түбіріне қараған | Үлкен инфильтраттар өкпенің бүтін бір бөлігін алады. Төмен және орташа интенсивті жиегі айқын емес ошақты және фокусты көлеңкелерден құралған, ыдырау әсерінен (90%) біркелкі емес. |
Емі
| Дөңгелек | Бұлт тәріздес, перисциссурит, лобит |
| 10 аз зақымданса ем 3 санат бойынша 2HRZ/ 4 HR,
10 көп болса санат 1 бойынша 2-4 HRZS(E) / 4 HR |
Емді 1 санат бойынша бастайды
2-4 HRZS (E) / 4 HR, Бұрын емделіп, қазіргі уақытта асқынған жағдайда 2 санат бойынша 3-5 HRZE 2S / 5 HRE |
| Дөңгелек | Бұлт тәріздес, перисциссурит, лобит |
| Эндобронхиалды ем, витаминотерапия, физиотерапия, сорылу, қуаттандыру терапиясы. | Дезинтокцикациялық, қабынуға қарсы, эндобронхиалды терапия, витаминотерапия, физиотерапия, коллапсотерапиялық ем, сорылу, стимуляциялық терапия. |
| Көрсеткіштерге байланысты хирургиялық ем қолданылады. | |
Нәтижесі
| Дөңгелек | Бұлт тәріздес, перисциссурит, лобит |
| · толық сорылу
· индурациялық алаң · туберкулема · өкпенің кавернозды туберкулезі |
· толық сорылу
· индурациялық алаң · туберкулема · өкпенің кавернозды туберкулезі · казеозды пневмония · өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі · өкпенің циррозды туберкулезі · өлім |
КАЗЕОЗДЫ ПНЕВМОНИЯ
| Өкпе туберкулезінің ең қатал түрлерінің бірі, негізінен альтеративті қабыну реакциясымен жүреді. Қазіргі клиникалық жіктелу бойынша аурудың жеке түрі болып бөлінген. Бірінші рет табылған өкпе туберкулездері арасында соңғы 10 жыл уақытта КП 1,3%-тен 4,9%-ға көбейді. |
Патогенезі
| КП дамуына әсер ететін қолайсыз факторлар: жоғары вирулентті ТМБ-ның жұғуы, қоректің бұзылуы, қосарланған аурулар: ӨСНА (ХНЗЛ), гепатит, асқазан жарасы, қант дибеті, өкпеден қан кетуден кейін аспирация нәтижесінде және осы патологиялық процесс иммунды жетіспеушілік жағдай мен гормондар мен цитостатиктерді ұзақ уақыт қабылдаған науқастарда болуы мүмкін. Экссудативті реакция тез казеозды-некротикалық өзгерістермен казеозды массалардың жұмсаруы және көптеген немесе гигантты ыдырау қуыстардың пайда болуымен алмасады. | |
| Ацинозды | Милиарлы экссудативті туберкулездің дамуында пайда болады. |
| Лобулярлы | Бөлікшелер зақымдалып бір-біріне қосылады да ортасында ыдырау қуысы бар үлкен казеозды фокус түзейді.
А) Гемопоитикалық – өкпеден қан кетуден кейін дамиды, зақымдану бронх бойында орналасады. |
| Б) Үлкен ошақты – жеке үлкен казеозды ошақтар. Ортасында бронх казеозды қабырғалармен алмасқан. | |
| В) Ошақты- жаралы – ыдырау тез дамуымен ерекшеленеді. Жиі қант диабеті және әйелдерде босанғаннан кейінгі уақытта кездеседі. | |
| Лобарлы | Көпшілігінде жеке түрі болып саналады. Бөлікті немесе бөліктің көп жерін қамтиды. |
Патоморфологиялық өзгерістер
| Аутолиз орын алады, тканнің секвестрациясы, тромб пайда болумен жүретін жайылған аллергиялық және спецификалық васкулиттер. Ұсақ тамырлар ғана емес үлкен қан тамырларында да қан айналымы бұзылып олардың толық немесе жартылай облитерация болуына әкеледі және жедел секвестрленген пневмониогенді каверналардың пайда болуына септігін тигізеді. |
Клиника
| Басталуы | Жиі жедел басталады |
|
Клиника |
Аурудың жалпы жағдайы ауыр, интоксикация симптомдары айқын (дене қызуы гектикалық, қатты тершендік, анорексия, жиі кахексияға әкеліп соғады), қан түкіру, тыныс жетіспеушілігі |
| Ағымы | Ағымы негізінен жедел басталып, тез өтеді. |
| Қан | Лейкоцитоз, лейкоцитарлық формуланың солға ығысуы, лимфопения, эозинопения, ұлғайған СОЭ, жиі анемия, жалпы белоктың және альбуминдердің төмендеуі, СРБ+. |
| Туберкулин сынамасы гипоергиялық немесе теріс мәнді анергия | |
| Казеозды пневмонияда 98% ауруларда ТМБ табылады, бактерия бөлушілік өте көп. | |
Рентгенологиялық көрініс
| Рентгенограммада қараю орны бөлікте немесе барлық өкпеде, үлкен ошақтың немесе фокустардың бір-біріне қосылуынан орташа интенсивті шеткі жиегі айқын емес көлеңкелер, ортасында ағарулар (ыдырау қуысы ) көрінуі мүмкін. Өкпенің зақымдану орнының көлемі азайған. |
Емі
| Этиотропты терапия | Емді 1 санат бойынша бастайды:
2 HRZS (E) / 4HR |
| Патогенетикалық терапия | 1) дезинтоксикациялық терапия
2) парентеральды ем 3) қабынуға қарсы ем 4) иммуностимуляциялық терапия 5) коллапсотерапиялық ем 6) витаминотерапия және т.б. |
Нәтижесі
| Қолайлы | Біршама қолайлы | Қолайсыз |
| 1. Сауығу | 1. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезді.
2. Өкпенің циррозды туберкулезі
|
1. Өлім |
ӨКПЕ ТУБЕРКУЛЕМАСЫ
| 1 см және оданда жоғары капсулаланған казеозды фокусты туберкулема дейміз. |
Патогенезі
| Балалар мен жасөспірімдерде туберкулема біріншілік жинақтың өкпелік компоненттің инволюция нәтижесінде болуы мүмкін, жиі екіншілік туберкулез түрлерінің (ошақты, инфильтративті) жоғары резистенттілік пен организмнің гиперсенсибилизациясы нәтижесі. Жиі организмде алмасу процестерінің бұзылуынан ( қант диабеті) анықталады. |
Туберкулема классификациясы
| Бір туберкулема | Көптеген туберкулема |
| Инфильтративті пневмония | Казеома | |||
| Гомогенді | Қатпарлы | Конгломератты | ||
| Псевдотуберкулема |
| (тола каверна) |
Ағымы бойынша
| Біркелкі | Прогресті | Регресті |
| Аурулардың
50 – 60 % |
Аурулардың
10 – 30 % |
Аурулардың
10 – 20 % |
Көлемі бойынша
| Ұсақ (1-2 см) | Орташа (2-4 см) | Үлкен (4 см жоғары) |
| Ыдырау 26,7 % | Ыдырау 82,2 % | Ыдырау 91,8% |
Патогенез
Туберкулемалар жиі І, ІІ және УІ сегменттерде субплевралды орналасады.
| Гомогенді | Қабатты | Конгломератты |
| Өте жиі дренажды бронхтың облитерациясы мен қуыстың казеозды массаға тола болуынан пайда болады. | Туберкулезді процестің жиі асқынып қайталануынан пайда болады. Асқынған кезінде патологиялық процеске өкпе ткані қамтылады кейіннен некрозға ұшырап капсуламен. | Бір-біріне жақын немесе жартылай қосылып тұрған шектелген немесе фиброзды-казеозды ошақтардан тұрады. |
Патоморфологиялық өзгерістер
| Туберкулема капсулалары әдетте өте жұқа, қан тамырларының талшықтары капсулада аяқталады да ішіне казеоз кірмейді. Туберкулемаға келіп тұрған бронхтар әдетте ашық болады және спецификалық процеспен зақымданады. |
Клиникалық көрінісі
| Туберкулема клиникасы әдетте симптомсыз (24%) немесе аздаған спецификалық интоксикация білінуі мүмкін (76%). |
| Туберкулин сынамалары жиі гиперергиялық бұл туберкулемамен ауру организмнің жоғары сенсибилизациясын көрсетеді және оның иммунологиялық тұрақтылығын, организмнің өкпедегі үлкен казеозды некроздың капсулаға айналуына және шектелуіне әкеледі. |
| ТМБ анықтау жиілігі: туберкулеманың ыдырау кезінде 70 % дейін, ыдыраусыз 10-13 % дейін |
| Процестің даму кезінде туберкулема капсуласы босайды, казеозды массалар толық немесе жартылай ериді. Туберкулеманың асқынуы кезінде клиникалық көрінісі айқын болады. Қақырықтан ТМБ табу туберкулездің активтілігіне байланысты, негізінен ыдырау белгілері бар не жоқ екеніне қарай. |
Рентгенологиялық көрінісі
| Туберкулеманың рентгенологиясында жиегі айқын дөңгелек немесе шар тәріздес жеке көлеңке тін. Көлеңке бір тектес, кейде кальцинаттар болуымен сипатталады. Ыдырау болған жағдайда кальцинаттар ортадан шеті түзу емес (қол орақ және бухта тәріздес) формада, жиі секвестрлер болады. Туберкулема айналасында ұсақ ошақты көлеңкелер. |
Емі.
| Өкпе туберкулемасының емі туберкулездің осы түрінің патоморфологиялық ерекшеліктерін және ұзақ этиотропты терапияның нәтижесінің аздығын есепке алып жүргізеді. Ауруларға қарсы көрсеткіші болмаған жағдайда өкпеге шағын экономды резекция жасалынады. Операцияға айқын көрсеткіштер болып – туберкулема көлемінің үлкен болуы, ыдырау қуысы, туберкулема ағымының дамуы, бактерия бөлушілік болғанда туберкулеманың көлеміне қарамай операция жасау керек. Операция алдында 3-4 ай этиотропты химиотерапия курсын жүргізеді. Операциядан кейін туберкулезге қарсы дәрілерді схема бойынша екінші санаттың жалғастыру кезеңімен берілу керек. |
Нәтижесі
| Қолайлы | Қолайсыз |
| Сауығу | Даму,
Казеозды пневмонияның пайда болуы Фиброзды-кавернозды туберкулез |
ӨКПЕНІҢ КАВЕРНОЗДЫ ТУБЕРКУЛЕЗІ
| Жұқа қабырғалы кавернамен сипатталатын, аз өзгерген өкпе тінінде инфильтративті, ошақты және фиброзды өзгеріссіз өтетін туберкулездің түрі. |
Патогенез
| Өкпенің кавернозды туберкулезі өкпе тінінің ыдырауымен жүретін инфильтративті туберкулезінен кейін дамиды. Басқа өкпе туберкулезі деструкциясы кезінде – сирек. Кейбір осындай ауруларада туберкулезге қарсы химиотерапияны 4-6 ай жүргізгеннен кейін перифокальды қабыну мен жаңа бронхогенді ошақтар сорылады, ал жұқа қабықты каверна сақталады. |
Каверна түрлері
| Пайда болуына байланысты | Казеозды массалардың еру тәсіліне байланысты |
| 1. Пневмониогенді каверна – (инфильтрация участкелерінде пайда болады)
2. Бронхогенді каверна – (спецификалық процеспен зақымданған бронхтардан пайда болады) |
1. Протеолитикалық
2. Секвестірлік 3. Альтеративтік 4. Атероматозды |
Патоморфология
| Эластикалы түрлі каверна | Фиброзды каверна (ригидті) |
| Құрылымы жиі 2 қабатты: ішкі қабаты грануляциялық тіннен, сыртқы қабаты өкпе тканінің қабыну-тығыздалу және жұқа қабатты фиброздан тұрады. Каверна айналасындағы өкпе тканінен жұқа қабырға арқылы бөлінеді жіне қысқанда кқлемі төмендейді | Каверна ұзақ уақыт болғанда (жыл-жыл жарым) сыртқы фиброзды қабаты қабыршақтанады. Каверна ригидті болып емге нашар көнеді. |
| Барлық жағдайда дренажды бронхтың спецификалық зақымдануы болады. | |
Ауру ағымы
| Жиі инапперцентті (симптомсыз) ағым. |
Ауру симптомдары
| Интоксикация симптомдары + тыныс органдарының зақымдануы симптомдары (жиі құрғақ немесе аз продуктивті жөтел, жауырын аралықтың ауыруы) 24% науқастарда кездеседі. Физикалды тексеруде тимпанит немесе өкпе дыбысы аз ғана қысқарған бұл каверна айналасында азғана қабыну өзгерістері болуымен түсіндіріледі. Аускультация – 17 % – везикобронхогенді тыныс, 17 % – әлсіз тыныс. Ылғалды дыбыстар кавернаның дренажды бронхысының бас жағында және кавернаның өзінде (34 % науқастарда) естіледі. Кавернаның резонанстық әрекетіне байланысты сырылдар қатты дыбысты болады. Сырылдар аз ғана уақыт естіледі, ем басталған соң (7-8күнде) жоғалады. Бронх ішінің тарылуы «мылқау каверналардың» пайда болуына әкеледі. |
| Туберкулин сынамалары нормергиялық. |
| Бактерия бөлушілік аз ғана болуы мүмкін |
| Қандағы қабыну өзгерістері Қандағы қабыну өзгерістері 37 % науқастарда табылған. |
Рентгенологиялық көрініс
| Сақина тәріздес ішкі жиегі тегі, айқын, сыртқы жиегі айқын емес көлеңке. Кавернадан өкпе түбіріне созылған дренажды бронхтың көлеңкесі көрінуі мүмкін. Айналасындағы өкпе ткані өзгермеген немесе аздаған фиброз бен аздаған тығыздалған ошақтар болуы мүмкін. Процесс жиі жоғарғы бөліктің (қң немесе сол) 1-2 сегменттерінде орналасады. |
Емі
| Этиотропты терапия | |
| Емді 1 санат бойынша бастайды
2 HRZS (E) / 4HR |
|
| Патогенетикалық терапия | |
| a) Витаминотерапия
b) Дәрілерді эндобронхиялды енгізу c) Коллапсотерапиялық әдістер. d) Физиотерапиялық емдер. e) Стимуляциялық терапия және т.б. |
|
| Хирургиялық ем | |
| Радикалды және паллиативті операциялар | |
Өкпенің кавернозды туберкулезінің нәтижесі
| Қолайлы | Шамалы қолайлы | Қолайсыз |
| 1. Кавернаның тыртықтануы
2. Хирургиялық емнен кейін жазылу |
1. Кавернаның казеозды массалармен толуына байланысты жабылуы
2. Фиброзды – кавернозды туберкулезге айналуы |
1. Өкпеден қан кетуге байланысты өлім. |
ӨКПЕНІҢ ФИБРОЗДЫ–КАВЕРНОЗДЫ ТУБЕРКУЛЕЗІ
| Төрт негізгі клинико-рентгенологиялық белгілермен сипатталатын туберкулездің анатомиялық қайтымсыз түрі: созылмалы толқын тәрізді ағыммен, қалың регидті қабырғалы кавернамен, өкпеде айқын фиброздың пайда болуымен және бронхогенді метастаздардың пайда болуы және дамуымен. |
Патогенез
| 1. Деструкциялы өкпе туберкулезі түрлерінің прогресті ағымы |
| 2. ТМБ дәрілерге тұрақтылығы |
| 3. Организмнің жалпы резистенттілігінің төмендеуі |
| 4. Организмдегі басқа аурулармен қосарлану |
| 5. Науқастың тәртіпсіздігі |
| 6. Бұрынғы туберкулез түрлерінің адекватты емес терапиясы |
Патоморфологиялық өзгерістер
| 1. Ыдырау қуысы
(3 қабатты каверна) |
2. Фиброз | 3. Бронхогенді себілу ошақтары | |
| a) Ішкі казеозды некротикалық қабат
b) Ортаңғы-грануляциялық қабат эпителиоидты және гигантты клеткалармен, қан және лимфа тамырларымен c) Сыртқы-фиброзды қабат |
Бөлік және альвеола аралықтар мен плеврада дәнекер тіндер мен фиброз пайда болады. | Зақымданған немесе келесі өкпеде полиморфты ацинозды-нодозды және лобулярлы ошақтар кавернаның қасында орналасуы мүмкін. | |
| 4. Бронхоэктаздар | 5. Эмфиземалар | ||
Клиникалық көрінісі
| Клиникалық көрінісі аурудың кезеңдеріне (өршу немесе бәсеңдеу), процестің жайылуы мен ұзақтығына, болатын асқынуларына байланысты. Өршу кезеңінде дене қызуы көтеріліп, ентігу, жөтел мен қақырық шығу ұлғаяды, басөа интоксикация симптомдары күшейеді, кейде қан түкіру мен өкпеден қан кету байқалады. Уақыт өте аурудың жағдайы ауырлайды, ауру әлсірейді, жүдейді, ентікпе көбейіп, жөтел мазасыздандырады, арықтау ұлғаяды. Ауру біртіндеп жіңішке ауыр түріне келіп, ауыр мүгедекке айналады. |
| Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезінде барлық ауруларда асқыну кезінде бактерия бөлушілік болады. |
Басқа органдар мен мүшелер жағынан өзгерістер
| Фиброзды-кавернозды туберкулез кезінде терең алмасу бұзылулары мен витамин жетіспеушілігі болады. Кейде асқазанның моторлы және сөл бөлу жұмысы, тыныс алу мен қан айналымының функциялары бұзылады. Эндокринді системаның әртүрлі бөлігінде гормональды бұзылулар, қалқанша без бен бүйрек безі қабығы функциялары да бұзылады. ФКТ көрінісі – ішкі органдардың амилоидозы. |
| Туберкулин сынамалары жиі нормергиялық және айтарлықтай диагностикалық маңызы зор. |
| Қанда: анемия, лейкоцитоз, таяқша ядролы солға ығысқан, лимфопения, моноцитоз, СОЭ жоғарылаған. |
Ағымының түрлері.
| 1. Шектелген және біршама стабильді | ||
| 2. Жиі асқынған прогресті фиброзды-кавернозды туберкулез | ||
| 3. Прогресті ағымға және өкпе мен басқа органдардағы морфологиялық өзгерістерге байланысты әртүрлі асқынулы фиброзды-кавернозды туберкулез | ||
Рентгенологиялық суреті
| Қалың қабырғалы ыдырау формасы дұрыс емес және ішкі контуры айқын емес айналасындағы өкпе тканінде фиброзды және эмфизематозды өзгерістер кезектеседі. Кавернаның айналасында және өкпенің басқа бөліктерінде контурлары айқын емес полиморфты ошақты көлеңкелер. Өкпе түбірі тығыздалған, кеңейген, көтерілген. Плевраның тығыздалу көлеңкесі. Средостение органдары жылжыған және деформацияланған. Кейде кеуде клеткасы сүйектері деформацияланған (деформация және ассиметрия). Асқынған кезде – ыдырау көлемі ұлғаяды, ескі және жаңа бронхогенді себілу инфильтрация және жаңа каверналар пайда болады. |
Емі
| Консервативті терапия | Хирургиялық ем |
| Өкпе туберкулезінің бұл түрін емдеу өте қиын. Этиотропты химиотерапия туберкулезді процестің үрдісін бір қалыпты еткенімен клиникалық жазылу өте сирек болады. Ем 4 санат бойынша, ТМБ дәрілерге сезімталдығы мен препараттарға төзімділігіне байланысты жүргізіледі | 1. Радикалды оперативті ем (лобэктомия, пульмонэктомия);
2. Паллиативті оперативті (коллапсты-хирургиялық және т.б.) |
| Патогенетикалық ем | |
| Симптоматикалық терапия |
Нәтижесі
| Қолайлы | Шамалы қолайлы | Қоласыз |
| Хирургиялық емнен кейін жазылу | Өкпенің циррозды туберкулезіне өту | Өлім |
ӨКПЕНІҢ ЦИРРОЗДЫ ТУБЕРКУЛЕЗІ
| Циррозды туберкулез өкпе мен плеврада қалың дәнекер тіндердің, эмфизема, бронхо- және ангиоэктазия процестің клиника-рентгенологиялық көрінісі сақталады. Бұл өкпе туберкулезінің әртүрлі түрлерінен кейінгі болатын нәтиже. |
Патогенез
| ПНЕВМОГЕНДІ ЦИРРОЗ | ПЛЕВРОГЕНДІ ЦИРРОЗ |
| Ұзақ уақыт бронх өткізгіштігінің бұзылуы, тұрақты ателлектаз. | Плевра қабыну процесінің ұзақ болуы. |
| Цирроздар сегментарлы, лобарлы, шектелген, жайылмалы, бір жақты және екі жақты болады |
Патоморфологиялық өзгерістер
| Өкпе тіні архитектоникасы өзгеріп дәнекер тінмен алмасады. Өкпе ауалық қасиетін жоғалтып, бүріседі. |
| Бронхтар деформацияланады, цилиндрлік және қалталы бронхоэктаздар пайда болады. |
| Қан тамырлар облитерацияланып, тамыр қабырғасы ригидтенеді, ангиоэктаз пайда болады. |
| Өкпенің зақымданбаған жағында компенсаторлы эмфизема пайда болады. |
Клиникалық көрінісі
| Циррозды туберкулездің клиникасы өкпе-жүрек жүйесі мен сыртқы тыныс алу жетіспеушілігі симптомдарымен айқындалады. Циррозды туберкулездің ағымы созылмалы, ұзақ. Көп аурулардың жағдайы қанағаттанарлық. Аурулардың жағдайын көбіне қосымша бронхоэктаздағы бейспецификалық инфекция мен ангиоэктазияға байланысты гемоорагиялық асқынулар қиындатады. |
| Туберкулин сынамалары нормергиялық |
| Бактерия бөлушілік аз уақыт және сирек |
Ауру ағымының варианттары
| 1. Аз симптомды ағыммен шектелулі циррозды туберкулез |
| 2. Жиі асқынулы шектелген және жайылмалы циррозды туберкулез |
| 3. Циррозды туберкулез бронхоэктазбен және кейде қан түкірумен немесе өкпеден қан кетумен. Аурудың клиникалық көрінісіне бронхоэктаздық өзгерістер әсерін береді, кейде ауру ағымына тікелей қатысты, кейде ағымына негізгі әсерін тигізеді. |
| 4. Циррозды туберкулез өкпелік жүрек және өкпе мен өкпе-жүректік жетіспеушілігінің әр түрлі пайда болу түрлерімен. |
| 5. «Бұзылған өкпе» туберкулездің асқынуымен және әр түрі метатуберкулезді синдромдардың көрінісімен. |
Аурудың рентгенологиялық көрінісі
| Кеуде клеткасы деформацияланған, ассиметриялы, өкпе көлемі кішірейген. Зақымдану орны тығыз шашыранды ошақтар, бронхоэктаздар мен деформацияланған каверналар арқасында жоғары интенсивті, біршама гомогенді. Өкпе түбірі тартылған, структурасыз, деформацияланған. Кеуде қуысы органдары цирроз болған жаққа ығысқан. |
Емі
| Циррозды өкпе туберкулезінің жайылған түрлерінде негізінен спецификалық және бейспецификалық антибактериалдық терапия жүргізіледі |
| Циррозды туберкулездің шектелген түрлерінде, кері көрсеткіштер болмаса, науқастарға оперативті ем қолданылады – патологиялық өзгеріске ұшыраған бөлікті немесе өкпенің бір жағы алып тасталынады. |
| ДДСҰ (ВОЗ) тәсілі бойынша туберкулездің созылмалы түрлерімен ауыратын науқастар емді 4 санат бойынша қабылдайды. Емнің схемасы ТМБ тұрақтылығы, дәрілерді көтеру және басқа факторларға байланысты. |
| Патогенетикалық терапия |
| Симптоматикалық ем |
Нәтижесі
| Қолайлы | Қолайсыз |
| Шектелген цирроздарды хирургиялық ем жасағаннан кейін болуы мүмкін. | Өлім |
Туберкулезді плеврит
| Туберкулезді плеврит туберкулездің плевра қабынуымен және плевра қуысына сұйықтық жиналуымен сипатталатын клиникалық түрі. Туберкулездің жеке түрі сирек кездеседі, жиі тыныс алу органдары туберкулезінің барлық түрлерінің асқынуы ретінде болады. |
Патогенез
| 1.Тыныс алу туберкулезінің кез келген түрі |
| 2. Бүткіл организмнің жоғары сезімталдылығындағы плевраның гиперсенсебилизациясы |
| Аллергиялық плеврит | Қарым – қатынастық плеврит | Плевра туберкулезі
|
Плеврит ағымы 3 кезеңнен тұрады:
| 1.Сұйықтықтың жиналу кезеңі және аурудың клиникалық көрінісінің ұлғаюы | 2.Стабилизация кезеңі | 3. Резорбция кезеңі және аурудың клиникалық көрінісінің жоғалуы |
Патоморфологиялық өзгеріс
| Аллергиялық плеврит | Қарым – қатынастық плеврит | Плевра туберкулезі |
| Плевраның гиперемиясы мен ісінуі, плевра қабықтарының фибринозды қатаюы, плевра қуысында қабыну сұйықтығы. | Зақымдану жері субплевральды орналасқан. Плевраның гиперемиясы мен ісінуі, фибринозды ұатаюы, плевра қуысында қабыну сұйықтығы. | Плевраның гиперемиясы мен ісінуі. ТМБ мен плевраның лимфогематогенді зақымдануымен қатар плеврада: 1) көптеген ұсақ ошақтар; 2) сирек орналасқан үлкен ошақтар; 3)жайылған казеозды некротикалық реакция пайда болады. Кеуде қуысында қабыну сұйықтығы мен ірің. |
| Созылмалы ағымында: плевраның гиперемиясы мен ісінуі, плевра қабықтарының фибринозды қатаюы, спецификалық өзгерістердің инкапсуляциясы мен әктенуі. |
Плевраның жіктелуі
| Орналасуы бойынша | Эксудаттың сипаттамасы бойынша | Клиникалық көрінісі
бойынша |
| Костальды
Диафрагмальды Бөлік аралық Медиастинальды Апикальды Тотальды |
Серозды
Геморрагиялық Іріңді Холестиринді Хилезді Аралас
|
Құрғақ
Экссудативті |
Клиникалық көрінісі
|
Құрғақ плеврит |
|
| Қысқа уақытта дене қызуы көтеріледі (37,5-38,5 C) және тыныс алу мен құрғақ жөтелге байланысты кеуде тұсы ауырады. Науқастың жалпы жағдайы көп жағдайда қалыпты, кейде әлсіздік пен шаршағыштық байқалады. Құрғақ плевриттің негізгі симптомы: терең дем алғанда, жөтелгенде, қатты қимыл жасағанда кеуденің ауыруы, жиі кеуде клеткасының астыңғы жанында орналасады. Ауыру мойынға, иыққа, немесе астына – іш қуысына берілуі мүмкін. Құрғақ плевритте қабырға аралық невралгияға қарағанда науқас сау жағымен жатқанды дұрыс көреді. Аускультация кезінде қабынған жерде плевраның үйкелу дыбысы тыныс алудың екі фазасында да естіледі. | |
|
Қан анализі қалыпты, кейде СОЭ аз ғана ұлғайған. |
|
|
Туберкулин сынамасы оң мәнді немесе гиперергиялық. |
|
|
Эксудативті плеврит |
|
| Бірінші жиі кездесетін түрінде ауру жедел басталып дене қызуы көтеріледі, ентігу, құрғақ жөтел мен кеуде тұсы ауырады. Екінші түрінде продромальды кезең 1-3 аптаға созылады: құрғақ жөтел, аздап кеудесі ауырады, субфебрилитет. Сонсын дене қызуы фибрильдіге дейін көтеріледі, ауырсыну үдейді, ентігу пайда болып, ұлғаяды. Үшінші сирек кездесетін түрінде – ағымы симптомсыз және ауруды табу кездейсоқ, басқа ауруларды анықтау кезінде табылады. | |
| Эксудативті плевриттің клиникалық көрінісі оның орналасуына байланысты. |
| Клиникалық көрінісі кеуде ауыруымен, фибрильді температура, әлсіздік, ұзақ уақыт жөтелмен сипатталады. Экссудат жиналғанда ауырсыну азаяды, ауырсыну бүйірінде пайда болады. Науқас бозғылт, көңілсіз, ентігу, цианоз, тамыр соғуы жылдам, аура жағымен жатқанды дұрыс көреді. Косто – диафрагмальды плевритте қабырға астылық ауырсыну өте қатты, кейде құсу болуы мүмкін, «френикус – симптом » оң мәнді.
Кеуде клеткасын тексергенде – ауырған жағында қабырға аралық бір – біріне ығысқан, тыныс алу кезінде қалыңқы. Перкуссияда – экссудат үстінде мұқалған, аускультацияда – тыныс алу шуы азайған немесе мүлдем естілмейді. Дауыс дірілі азайған немесе мүлде естілмейді. Қалталанған плеврит кезінде бұл көрсеткіштер экссудаттың орналасуына байланысты. |
| Шеткі қанда – СОЭ ұлғайған, шамалы лейкоцитоз, таяқша ядерлі нейтрофильдердің ығысуы, лимфоцитопения. |
| Туберкулин сынамасы оң мәнді немесе гиперергиялы. |
Туберкулез кезінде экссудаттың сипаттамасы
| Диагноз қойылған уақыттан бастап плевра қуысына пункция жасау керек. Туберкулез кезінде экссудат ашық сары – түсті. Үлес салмағы – 1015 – 1025. Белок – 3-6% . Ривальд сынамасы оң мәнді. Цитоз: бастапқыда нейтрофильдер басым- 50-60 % , ауру өршігенде лимфоциттер 90-95%. Экссудатта ТМБ өте сирек табылады. |
| Құрғақ плеврит | ||
| Өкпе алаңының төменгі шеткі бөліктерінде мөлдірлігі төмендеген. Диафрагма контуры тегіс емес, көптеген тіс тәрізді. Бір немесе көптеген сызықты көлеңкелер бөлік аралық қуыста орналасқан. | ||
Рентгенологиялық көрінісі
| Экссудативті плеврит | ||
| Көлеңкенің интенсивтілігімен формасы процестің орналасуы мен судың көлеміне байланыты. Көлеңке жоғары интенсивті, гомогенді. Көкірек аралық органдары қарама қарсы – жаққа ығысқан. | ||
Емі
| Этиотропты терапия | |||
| Емді бірінші санат бойынша тағайындайды 2 HRZS (E) /4 HR | |||
| Патогенетикалық терапия | |||
| А) плевральды пункция;
Б)Гормональды терапия (ГКС); В) Сорылу терапиясы; Г) Физиотерапиялық ем; Д) емдік дене шынықтыру және т.б. |
|||
| Хирургиялық ем | |||
| Плевра қуысы іріңдегенде немесе эмпиема пайда болғанда ашық және жабық әдістермен дренаждау. | |||
Терапиялық тактика
| Экссудаттың мөлшері аз болған жағдайда пункцияны диағностикалық, ал көп болған жағдайда қосымша емдік мақсатпен жасалынады. Тағыда су жиналған жадайда пункция қайталанады. Егерде 2-3 апта көлемінде су сорылған жағдайда пункцияны жасаудың керегі жоқ. Егер сорылу жақсы жүрмеген жағдайда экссудат қалдырылмай барлығы пункция арқылы алынады. |
Нәтижесі
| Қолайлы | Шамалы қолайлы | Қолайсыз |
| Экссудаттың толық сорылуы және өкпедегі спецификалық процестің тыншуы. | Спайкілердің пайда болуы. Қалталанған плеврит. | Фиброторакс кеуде деформациясымен. «Панцирлі өкпе» Бронхоплевральды және торакальды жыланкөздермен созылмалы эмпиема. |
ТУБЕРКУЛЕЗДІ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ МЕН НЕГІЗДЕРІ
| Қазіргі уақытта туберкулездің негізгі емі болып этиотропты терапия саналады. |
| Туберкулез ауруларын емдеудің басты мақсаты |
| Әдеттегі өмір салтын аздап қана өзгерте отырып емдеп шығу;
Ауыр науқастарды өлімнен сақтау; Өкпенің кеңінен зақымдануынан және асқынуларына сақтау; Аурудың қайталануынан сақтау; Туберкулез таяқшаларының тұрақты штамдарының пайда болуынан сақтау. Жанұя жандары мен қоғамды инфекциядан қорғау. |
Емдеу негіздері
| Ұзақтық | Қысқа мерзімді курс кезекті өршуді болдырмауы үмкін, бірақ клиникалық жазылуға әкелмейді. Емнің ұзақтығы спецификалық процестің инволюция талпынысымен анықталады. |
| Қосарланған | Бұл науқас организмдегі ТМБ нің барлық популяциясына әсер етеді және де штамдардың дәрілерге тұрақтылығының дамуының алдын алады. |
| Үзіліссіз | Үзіліс, емдеу эффективтілігін төмендетеді және дәрілерге тұрақтылыққа әкелуі мүмкін. |
| Жалғасты | Ауруханада, емханада, санаторияда жүргізілетін терапия, бұрынғы ем және оның әсерлігін бақылау бойынша жүргізілуі тиіс. |
| Бақылаулы | Туберкулезге қарсы дәрі- дәрмектерді науқас ауруханада медицина қызметкерлерінің көзінше ішуі тиіс, амбулаториялық жағдайда да медицина қызметкерлерінің көзінше ішілуі тиіс. |
Науқастарды туберкулезбен емдеу 2 кезеңнен тұрады:
| 1кезең – интенсивті терапия | 2 кезең – жалғастыру кезеңі |
| 2мақсатпен зерттейді. Бірінші науқаста туберкулез таяқшасының белсенділігін төмендету.
Екінші, олардың популяциясын төмендету. |
Бұл спецификалық процестің қайта белсенділігінің алдын алу үшін және ағзада қалған туберкулез таяқшасына әсер ету үшін қажет. |
| 1998 жылы Қазақстан Республикасында туберкулезбен күрес жоспары қабылданды, туберкулезге қарсы терапияны жүргізу ВОЗ(DOTS) кеңесімен қаралған. Туберкулезбен күресудің ұлттық жоспарының негізгі мақсаты, жазылып шығу көрсеткіші 85 пайызға дейін жетілуі болып табылады. Емдеу көрсеткішінің жоғарғы дәрежеге жетуі, өте жоғарғы приоритетті болып табылады. DOTS- туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу және табу үшін, дүние жүзіндегі денсаулық сақтаудың біріншілік звеносы ретінде қолданылатын жалпы көлемді стратегиялық аты. |
DOTS статегиясының нәтижесі 5 элементтен тұрады.
| Directly
(непосредственное) |
Әрбір туберкулезге қарсы жоспардың приоритеті болып, жұқпалы ауруларды табу болып табылады (туберкулезді табудағы приоритетті бағыт бактериоскопиялық зерттеу болып табылады). |
| Observed
(бақылаулы) |
Әрбір дәрі дозасын қабылдау медицина қызметтерінің бақылауында болуы тиіс. |
| Treatment
(емдеу) |
Туберкулезбен ауыратын науқастар толық емделгенше толық емдеу курсымен қамтамасыз етілуі тиіс. |
| Short-conrse
(қысқа курспен) |
Туберкулезге қарсы дәрі дәрмектердің комбинациясы мн дозалары санаттарға байланысты арнайы уақыттармен жүргізілуі керек. |
| 5- элемент | Үкімет DOTS стратегиясын жан жақты қолдап, туберкулезге қарсы күресті өз саясатының негізі деп қабылдауы керек. |
DOTS стратегиясына байланысты жағдайлардың жіктелуі
| Жағдайлардың жіктелуі 4 белгіге негізделген: |
| 1) Туберкулезге қарсы терапия бұрын жүргізілген;
2) Туберкулез ошағының орналасуы; 3) Аурудың ауырлығы; 4) Қақырықтың бактериоскопиялық нәтижесі;
|
| Жаңа жағдай
(бірінші рет табылған) |
Науқас бұрын туберкулезге қарсы дәрі – дәрмектерді қабылдамаған немесе 4 аптадан кем қабылдаған. |
| Рецидив | Химиотерапияның толық курсынан кейін туберкулездің қандай да түрінен жазылғаннан кейін науқаста қайтадан бактерия бөлушілік байқалады. |
| Емнің нәтижесіздігі
(қолайсыз нәтиже) |
Туберкулезді науқаста емнен кейін қақырық бактериоскопиясы оң мәнді немесе 5 айдан кейін оң мәнді немесе ем басталғаннан кейін оң мәнді. Осы топқа бактериоскопия нәтижесі емнің басында теріс мәнді болып, 2 айдан кейін оң мәнді болған науқастар жатады. |
| Үзілістен кейінгі ем
(режимді бұзғаннан кейін) |
2 айдан аз уақыт емді үзген туберкулезді науқастар және қайталанып келгенде қақырығында туберкулез микобактериясы табылғандар (кейде бактерия бөлушілік болмағанмен туберкулез ағымы клиникалық және рентгенологиялық көрінісі бойынша активті түрде ). |
| Басқа жағдайлар
(сирек) |
Жағдайы ауыр науқастар (мысалы қан түкірумен ), қақырық тексруінсіз және / немесе рентгенографиясыз; активті туберкулезді анықтау қиын болғандықтан дәрігер емді жүргізуді бастау керек. |
|
Ауыстырылған |
Осы ауданға басқа ауданнан ауысып келген науқастар. |
|
Созылмалы жағдайлар |
Емнің толық қадағалаулы курсынан кейін бактерия бөлуші болып қалған науқастар. |
Қазіргі жіктелуге байланысты туберкулезге қарсы дәрі дәрмектер 2 топқа бөлінген:
| Негізгі | Қосалқы |
| Изониозид (H)
Рифампицин (R) Пиразинамид (Z) Стрептомицин (S) Этамбутол (E) |
Этионамид (протионамид)
Канамицин (амикацин) Капреомицин Флоримицин (виомицин) Циклосерин Фторхинолон және т.б. |
Негізгі препараттардың топтары
| Препараттар | Әсері | Ұсынылған дозалар (мг/кг) | |
| Күнде | Аптасына 3 рет | ||
| Изониазид
Рифампицин Пиразинамид Стрептомицин Этамбутол
|
Бактериоцидті
Бактериоцидті Бактериоцидті Бактериоцидті Бактериостатикалық
|
5
10 25 15 15 |
10
10 35 15 30 |
Жүргізілетін химиотерапияның маңыздылығына байланысты науқастар 4 санатқа бөлінген
| 1 санат | Бірінші рет табылған туберкулездің өкпелік және өкпеден тыс түрлерімен ауыратындар, ТМБ бөлетіндер кіреді, сонымен қатар ауыр асқынулары бар, өкпелі және өкпеден тыс туберкулездің бірнеше түрі қосылатын науқастар, ТМБ бөлмесе де осы топқа кіреді. |
| 2 санат | Туберкулездің рецидиві бар (БК) науқастар; және санаттағы ауруларды емдеуде әсері болмағанда жіне бактерия бөлушілік болса; айдан астам емін тоқтатқан науқастарда бактерия бөлушілік болса. |
| 3 санат | Бірінші рет өкпе туберкулезімен ( бір сегмент көлемінде) ауырған бактерия бөлмейтін науқастар, сонымен қатар өкпеден тыс туберкулездің жеңіл түрлері (артриттер, шеткі лимфадениттер, мезоадениттер және т.б). Біріншілік және екіншілік туберкулездің асқынбаған шағын түрімен ауыратын балалар мен жасөспірімдер. |
| 4 санат | Туберкулезге қарсы терапия жүргізілгеннен кейін бактерия бөлушілік сақталған туберкулездің созылмалы түрімен ауыратын науқастар. |
Ұсынылған химиотерапия схемасы
|
Санат |
Химиотерапиялық схемасы | |
| Интенсивті кезің | Жалғастыру кезеңі | |
| 1 | 2HRZS(E) немесе 3HRZS(E) | 4HR немесе 4H(3)R(3), 7HR немесе 7H(3)R(3) |
| 2 | 3HRZE(2S) немесе 4-5 HRZE(2S) | 5HRE немесе 5H(3)R(3)E(3) |
| 3 | 2HRZ немесе 2H(3)R(3)Z(3) | 4HR немесе 4H(3)R(3) |
| 4 | Нұсқауға сәйкес (жекеше) | |
Ескерту: Символдың алдында тұрған сан емдеу кезеңнің айын, әріптен кейін тұрған сан аптасына емнің қабылдау ретін көрсетеді.
Патогенетикалық ем
| Гигиено – диеталық режим | |||||
| Витаминотерапия | |||||
| Десенсебилизациялық терапия | |||||
| Гормональды терапия | |||||
| Стимуляциялық терапия | |||||
| Коллапсотерапиялық әдістер | |||||
| Санаторлы – курортты ем | |||||
| Басқа әдістер | |||||
Хирургиялық ем
| Хирургиялық емдеуге өмірді сақтап қалу көрсеткіші пайда болғанда (өкпеден үздіксіз қан кету, кернелген спонтанды пневмоторакс);
Санатпен және қайталанған санат бойынша ем нәтижесіз болған жағдайда; Химиотерапияға көнбейтін қуыстық және деструкциядық өзгерістер; Сегментарлы және бөлікті метатуберкулезді пневмосклероздар бронхоэктаздармен; Үлкен (2 см жоғары) туберкулемалар; Созылмалы интоксикация көзі болып табылатын кеуде ішілік лимфа түйіндерінің казеозға айналып бронх стенозына әкелетін түрлері. Созылмалы плевра эмпиемасы; Полирезистентті туберкулез науқастарына туберкулезге қарсы қосалқы дәрі-дәрмектерден нәтиже болмаған жағдайда. |
Хируругиялық операциялар
| Радикалды | Паллиативті |
| Резекциялық әдістер (сегментоэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия және т.б.) | Коллапсохирургиялық әдістер
Кавернотомия Диафрагмальды нервке операция және басқалары. |
Стандартты емнің нәтижелерін тіркеу
| Ем нәтижесінің стандартталған үлгісіне сәйкес емнің соңында фтизиатр әр науқастың емінің нәтижесін арнаулы дәптерге тіркейді. |
| Жазылды- ем соңында және 5 айда қақырық бактериоскопиясында теріс мәнді нәтиже алында |
| Ем аяқталды- науқас ем кусын толық аяқтады, бірақ қақырық бактериоскопиясын жүргізу мүмкін емес |
| Ем нәтижесі жок (қолайсыз нәтиже) – емдеу нәтижесінде және емнің 5 айында қақырық бактериоскопиясы оң мінді |
| Науқас қайтыс болады – емдеу курсы кезінде әртүрлі себептерге байланысты өлім. |
| Режимді бұзу – науқастың әртүрлі себептермен емді 2 айдан артық қабылдамауы. Сонымен емді тоқтатқан кезде ол жағындысы теріс нәтижелі (немесе теріс нәтижелі болып қалады) 2 ай, одан да көп уақыт үзіліс жасағаннан кейін ем алуды қайтадан бастады. |
| Ауыстырылу – науқас емді басқа емдеу мекемесінде жалғастырады және ем нәтижесі белгісіз. |
Туберкулезден кейінгі қалдық өзгерістер
| Шағын қалдық өзгерістер | Үлкен қалдық өзгерістер |
| Көлемі 1см дейін сирек орналасқан интенсивті ощақтар, бір сегменттің көлеміндегі шектелген фиброз, синустар жабысқан, бөлік аралықтарда шварттар, операциядан кейінгі өкпе ткані мен плеврада үлкен өзгеріссіз сегмен немесе бөлік резекциясынан кейінгі өзгерістер | Көлемі 1 см дейін интенсивтілігі жоғары, 1см дейін сирек ошақтар және 1 см жоғары фокусты көлеңкелер, циррозды өзгерістер, кең плевральды жабысулар, пульмонэктомия, торакопластика, плевроэктомия, кавернотомиядан кейінгі өзгерістер және т.б. |
ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ҚЫЗМЕТІНІҢ МАҚСАТЫ МЕН МАҢЫЗЫ
| Мақсаты | |||||
| Туберкулезге шалдыққандықты азайту | Сырқаттықты | Өлімді азайту | Инфекция жұққандықты азайту | Уақытша немесе тұрақты еңбекке жарамсыздықты азайту | |
ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ДИСПАНСЕРДІҢ МІНДЕТІ МЕН ФУНКЦИЯСЫ
| 1. Халықтың спецификалы және табиғи резистенттілігін арттыруда профилактикалық шараларды жүзеге асыру (вакцинация, ревакцинация, химиопрофилактика, туберкулезді инфекция ошағын сауықтыру). |
| 2. Туберкулез ауруларын ерте және уақтылы анықтау. |
| 3. Туберкулез ауруларын, ауруға қатерлі және рецедив топтарын есепке алу. Дифференцирланған емдеу, алдын алу шараларын жүргізу және активті қадағалау. |
| 4. Толық клиникаклық жазылуға жету үшіе ауруларға кең ауқымды ем жүргізу. |
| 5. Эпидемиологиялы көрсеткіштерді міндетті түрде қарау, туберкулезге қарсы шаралардың жылдық нәтижелерін талдау. Туберкулезге қарсы шараларды жопарлау және әдістемелік басшылық жасау. |
| 6. Халық арасында санитарлы ағарту жұмыстарын жүргізу. |
Дипансерлік топтар
| 1А тобы
(шектелген процестер) |
||
| Санаттағы науқастар | Ем нәтижесіз болған жағдайда 2 санатқа ауыстырылады. Нәтижелі болған жағдайда 2 «Д» топқа ауыстырылады. Қадағалау уақыты ем біткеннен соң 1 жыл. | |
| 1 Б тобы
Жайылған және шағын процестер ауыртпалықты факторлар болған кезде БОМЖдар, макүнемдер, тұтқыннан келгендер, алыс елді мекенде тұратындар, туберкулезден соң операция болғандар , өкпеден тыс туберкулездің ұзақ уақыт сақталған жылан көздері болды |
||
| 2 санаттағы науқастар | Қадағалау уақыты ем біткеннен соң екі жыл.Нәтижелі болған жағдайда 2 «Д» топқа ауыстырылады. | |
| 1В тобы
Созылмалы туберкулез |
||
| 4санаттағы науқастар | Ем нәтижесіз болған жағдайда жүйелі түрде қадағалауда болады. Нәтижелі болған жағдайда 2 «Д» топқа ауыстырылады. | |
| 2 тобы
Активсіз туберкулез |
||
| Жазылғаннан кейін 1 «Д» топтан ауыстырылғандар | 1 жыл қадағалауда болады, сонан соң есептен шығарылып ПМСП мамандарына қадағалауға өткізіледі | |
| 3 тобы
Туберкулез ауруынақатерлі топқа жататындар |
||
| Туберкулез ошағындағы (БК+; БК-) науқастарымен қарым қатынаста болғандар және бірінші рет инфекцияланған балалар (туберкулез сынамаларының виражы) және гиперергиялық реакциялы балалар. Туберкулезбен ауыратын жан – жануарлармен қарым қатынастағылар. | Қадағалау мерзімі 1 жыл | |
КЕУДЕ ҚУЫСЫ ОРГАНДАРЫН ФЛЮОРОГРАФИЯЛЫҚ ТЕКСЕРУ
| Ересектер арасында туберкулезді белсенді түрде (флюорография ) анықтау №471 18 мамыр 2001 жылғы бұйрықта қаралған |
| Міндетті флюорографиялық тексеру тегін жүргізіледі: |
| 1. Босану үйлерінің балалар ауруханасының, жаңа туғандар патологиясы бөлімшелерінің, медициналық қызметкерлеріне
2. Емдеу сауықтыру мекемелерінде науқастарды емдеу мен тамақтандыруға тікелей қатысты қызметкерлеріне 3. Туберкулезге қарсы мекемелердің қызметкелері 4. Қазақстан Республикасына келген оралмандар 5. Әскери қызметке щақырылғандар 6. Жоғарғы және орта арнаулы оқу орындарының студеттеріне |
