Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы (ӨСОА) – тыныс жолдарының дистальді бөлігінің, өкпе паренхимасының зақымдалуымен жəне эмфизема қалыптасуымен жүретін біріншілік созылмалы қабынбалық ауру; ол қайтымды немесе жартылай қайтымды бронхылық обструкцияның дамуымен байланысты ауа ағымының шектелуімен мінезделеді. Тыныс жолдары өтімділігінің төмендеуі үдемелі мінезде жəне өкпенің шаң немесе түтінге, темекіге, атмосфералық ауаның ластануына қабынбалық жауабымен байланысты.

Этологиясы

Сыртқы факторлар :

• Темекі шегу
• С витамин дефициті
• Аденовирусты инфекциялар
• Кəсіптік зияндықтар
• Төменгі əлеуметтік жағдай

Iшкі факторлар :

• Шала туылғандық
• Ig E жоғарғы дəрежесі
• Генетикалық бейімділік
• Бронхиальді гиперреактивтілік

Ангина ,тонзиллит ,фарингиттен кейінгі асқынулар

 Патогенезі

Жіктемесі:

Cтадия 0. ӨСОА қауіп стадиясы – созылмалы жөтел жəне қақырықтың түсуі; өкпе функциялары қалыпта.

Стадия I. Жеңіл ӨСОА – айқын емес (жеңіл) бронхо обструкция (ОФВ1/ЖЕЛ < 70%, но ОФВ1 80 % қалыпты мəннен) жəне бірақ барлық жағдайда созылмалы жөтел, қақырықтың түсуі болмауы мүмкін.

Стадия II. ӨСОА ауыр дəрежесі – бронхообструкцияның үдеуі (50% ОФВ1<80 % қалыпты мəннен) жəне симптомдардың үдеуі, физикалық жүктемеде ентікпе дамиды.

Стадия III. Ауыр ӨСОА – бронхообструкцияныі əрі қарай үдеуі (30% ОФВ1<50 % қалыпты мəннен), өмір сапасына əсер ететін, ентікпенің үдеуі жəне жиі асқынулар.

Стадия IV. Аса ауыр ӨСОА – ауыр бронхообструкция (ОФВ1<30 % қалыпты мəннен) немесе созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігі.

Клиникасындағы синдромдар

Бронх обструкция синдромы

• Экспираторлы ентігу
• Дем шығару қиындауы мен ұзаруы
• Дистационды сырылдар
• Спирография кезінде дем шығару ұзарады
• ОФВ1 азаюы

Аса ауалану синдромы

• Бөшке тəрізді кеуде қуысы
• Қабырға аралықтарының кеңеюі
• Бұғана үсті ойықтарының тегістелуі
• Қораптық дыбыс
• Тыныс экскурсиясы азаюы
• Везикулярлы тыныс әлсіреуі
• Рентгенде өкпе тінінің мөлдірлігі ,диафрагма куполы төмен орналасуы

Тыныс жетіспеушілігі синдромы

• Ентігу
• Тахипноэ
• Цианоз
• Екіншілік эритроцитоз
• Гипоксемия ,гиперкапния , газдық ацидоз

Өкпелік жүрек синдромы

• Өкпе артериясы үстінен 2 тон акценті
• Мойын веналары кеңеюі
• Эпигастральды пульсация
• Жүрек бүкірі
• Жүректің оң шекарасы ығысуы

Диагностика критерилері

СОӨА-ның ауырлық сатысына байланысты клиникалық жəне зертханалық-аспаптық белгілері

Клиникалық жəне зертханалық белгілері	Жеңіл түрі	Орташа түрі	Ауыр түрі
Жөтел	Тұрақты емес	Тұрақты, таңартеңгі уақытта көбейеді	Тұрақты
Ентігу	Тек қарқынды физикалық жүктеме кезінд	Орташа физикалық жүктеме кезінде	Тыныштық күйде
Цианоз (көгеру)	Жоқ	Эмфизематозды түрде – физикалық жүктеме кезінде, бронхитикалық түрде – тұрақты	Тұрақты
Қақырықтың бөлінуі	Аз	Аз, көбінесе таңертеңгілік уақытта	Тұрақты, бірақ, тəулігіне 60 мл-ден аспайды
Парадоксалды пульс	Жоқ	Физикалық жүктемеден кейін	Тұрақты
Сырылдардың аускультативтік белгілері	Үнемі анықталмайды	Ыдыраған əртүрлі тембрлі құрғақ сырылдар, дистанциондық эпизодтар	Дистанциондық сырылдар. Əртүрлі тембрлі құрғақ жəне əртүрлі алиберлі қақырықты жөтелдер
Эритроциттер, гемоглобин	Қалыпты	Қалыпты	5,0 Ч1012/л артық 150 г/л артық
ОФВ	Сəйкес болудан 80-70%	Сəйкес болудан 69-50%	Сəйкес болудан 50% төмен
ЭКГ	Қалыпты	Жүктемеден кейін жүректің бірінші бөлімдеріне жүктеме түсу белгілері	Өкпелік жүректің тұрақты белгілері

Шағымдары мен анамнез:

– созылмалы жөтел (күн сайын, жиірек күні бойы жалғасады; сирек жағдайда түнде);

– созылмалы қақырық түсу (кез келген созылмалы қақырық түсу ОСОА көрсету мүмкін);

– жіті бронхиттер (көп рет қайталамалы);

– ентікпе (Үдемелі. Тұрақты түрде физикалық жүктеме, тыныс алу жолдарының инфекциясы кезінде);

– қауіп қатерлі факторларға көрсететін анамнез.

Қарау :

• Қабырға аралықтарының кеңеюі
• Бұғана үсті ойықтарының тегістелуі
• Тыныс экскурсиясы азаюы
• Диафрагма куполы төмен орналасуы
• Ентігу
• Тахипноэ
• Гипоксемия кезінде цианоз пайда болады
• Мойын веналары кеңеюі
• Эпигастральды пульсация
• Жүрек бүкірі

Физикалық тексеру:

Пальпация :

• Өкпе үстінде қолға сезілетін діріл

Перкуссия :

• Ұзарған дем шығару.
• Қораптық перкуторлық дыбыс.
•       Көкірек клеткасының кеңеюі.

Аускультация :

• форсирленген патологиялық ұзарған тыныс алу соңында аускультация кезінде тыныс жолдарының обструкциясымен шартталған құрғақ сырылдарды тыңдауға болады;
• өкпе эмфиземасы бар науқастарда көкірек клеткасы бөшке тəрізді формада болады, аускультация кезінде əлсіздеген тыныс
• Өкпе аускультациясы кезіндегі құрғақ ысқырмалы сырылдар, олардың орналасуы мен мінезі жөтелден соң өзгеруі мүмкін.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

• Қанның жалпы анализі (лейкоцитоз ,нейтрофильдердің солға ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы).Гипоксемияда :эритроцитоз , гематокрит жоғарылауы
• Қақырық анализі :қоздырғыш түрін анықтау
• Рентген :ағару синдромы , өкпенің аса ауалануы ,эмфизема
• КТ : көрсеткіш бойынша
• Бронхоскопия : диагностикалық және емдік мақсатта қолданылады
• ЭКГ: оң жақ қарыншаның гипертрофиясы
• Спирометрия

Дифференциалды диагноз

Белгілері	ХОБЛ	БА
Аллергия	Тəн емес	Тəн
Жөтел	Тұрақты, əр-түрлі нəтижелі	Ұстама тəрізді
Демігу	Тұрақты, айқындылықтың кенеттегі ауытқуларсыз	Эспираторлы демігу ұстамалары
ОФВ-нің тəуліктік өзгерістері	Сəйкес болудан 10% аз	Сəйкес болудан 15% артық
Бронхиалды обструкция	Қайтымдығы тəн емес, өкпе қызметінің үдемелі нашарлауы	Қайтымдығы тəн. өкпе қызметінің үдемелі нашарлауы жоқ
Қан жəне қақырықтың эозинофилиясы	Тəн емес	Тəн

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:

– өкпеде қабынулық көріністерді жою;

– бронхтық обструкция белгілерін, уыттану белгілерін жою, метаболикалық бұзылыстарды түзету;

– өмір сүру сапасын жақсарту.

Дəрі-дəрмексіз ем:

• кеуде клеткасының массажы
• оксигенотерапия
• Толыққанды тамақтану
• Витаминдер тағайындау
• Сұйықтықты көп ішкізу
• Таза ауаға шығару
• Баланы шынықтыру

Дəрі-дəрмектік ем:

1. Бронхолитикалық ем.
2. Муколитикалық ем.
3. Антибактериалды ем.
4. Қабынуға қарсы ем: М-холинолитиктер селективті, пролонгирленген симпатомиметиктер, көрсетілім бойынша- кортикостериодтар, кромондар (ингаляциялық).
5. Иммундық түзету (көрсетілім бойынша).
6. Антибиотиктер.
7. Реабилитациялық ем.
8. Бронходилятация (бронхты кеңейтетін) емі.

Бронхты кеңейтетін дəрі-дəрмектерді қолдану – базистік ем, СОӨА науқастарын емдегенде міндетті. Бронхолитиктердің ингаляциялық түрлерін қолдану таңдалады. Қолданылатын, бронхты кеңейтетін дəрі-дəрмектерден СОӨА емдеуде холинолитиктер, b2-агонистер жəне метилксантиндер бар. Бұл дəрі-дəрмектерді қолдану реті мен үйлестірілуі аурудың ауырлығына, ауру үдеуінің жеке ерекшеліктеріне байланысты.

Бірінші қатардағы дəрі-дəрмектерге М-холинолитиктер көпшілікпен қабылданған. Олардың ингаляциялық қолданылуы аурудың барлық дəржесінде міндетті түрде тағайындалады.

Антихолинергиялық дəрі-дəрмектер – М-холинолитиктер.

СОӨА кезінде бронхтық обструкцияның басты патогенетикалық механизмі холинергиялық бронхтық констрикция болып табылады, ол антихолинергиялық дəрі-дəрмектермен ингибирленеді.

Қазіргі уақытта ингаляциялық антихолинергиялық дəрі-дəрмектер – амонийдің төртіншілік өнімі қолданылады. Олардың ең танымалы, ипратропиум бромиді*20 мкг, ол көбінесе дозаланған аэрозольдарда қолданылады. β2-агонистер (фенотерол* 50 мг, сальбутамол** 100 мкг, тербуталин 100 мкг) бронхиалдық обструкцияға тез əсер етеді (оның қайтымды сақталған компонентінде).

Комбинирленген ем

Орташа жəне ауыр ағымды СОӨА емдеуде b2-агонисттерін холинитиктермен үйлестіріліп қолданылуы бронхты кеңейтетін əсер тудырып, b2-агонисттердің дозасын азайтуға, яғни, кері əсер ету қаупін азайтуға мүмкіндік туғызады.

Комбиниреулдің басымдықтары сонымен қатар, бронхтық обструкцияның екі патогенетикалық механизміне əсер етуі жəне бронхолитикалық əсердің тез басталуына əсер етеді. Бұл мақсатта бір ингаляторда фиксирленген комбинациялар өте ыңғайлы: (ипратропиум бромиді* 20 мкг + фенотерол* 50 мкг).

СОӨА тұрақты бронхы кеңейткіш терапиясының алгоритмдері

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл иньекцияларға арналған ертінді
2. **Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; 20 мл небулайзерге арналған ертінді
3. *Ипратропий бромиді 100 мл аэрозоль
4. **Теофиллин100 мг, 200 мг, 300 мг табл.; 350 мг таблетка ретард
5. **Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп
6. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл табл., оның қабықшасын жабу 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; флаконда 125 мг/31, 25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 ұнтақ дайындайды, вена ішілік ендіруге
7. *Ацетилцистеин 2% 2 мл амп.; 100 мг, 200 мг табл.
8. *Преднизолон 30 мг/мл амп.; 5 мг табл.
9. Сальметерол + флютиказон 25 мкг/50 мкг 120доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль, 50 мкг/100 мкг 60 доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз ұнтақтық ингалятор

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Тербуталин 1000 мг табл.
2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг; 500 мг капс.; 250 мг/5 мл пероралды суспензия

Профилактикалық шаралар:

1. Науқастармен жəне вирус тасымалдаушылармен жанасуды шектеу, əсіресе мезгілдік респираторлық аурушаңдықтың өршуі кезінде.
2. Бетперде кию жəне ЖРВИ ауруымен жанұя мүшелерінің қол жууы.
3. Бөлмедегі оптималды ауа режимін ұстау.
4. Шынығу шараларын жүргізу.

Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері:

1. Егер нəресте нашарласа, іше алмаса немесе емшек сора алмаса, қызба пайда болса, тыныс жиілесе немесе қиындаса (анасына қандай жағдайда жедел арада дəрігерге келуін түсіндіру) учаскелік дəрігердің 2 күн немесе одан бұрын қайта қарауы.
2. Обструктивті синдром рецидиві кезінде нəресте пульмонолог пен аллерголог консультациясына жəне əрі қарай емделуге зəру.

Госпитализация

Госпитализациялау үшін көрсетімдер:

– үдемелі жөтел мен демігу;

– алдында жасалған ем нəтижесінің болмауы;

– инвазивтік əдістерсіз диагноз қою мүмкіндігінің болмауы жəне емдеу тəсілін таңдаудың қажеттілігі.

Жоспарлы  госпитализация алдындағы қажетті зерттеулер көлемі:

1. Жалпы қан анализі.
2. Жалпы зəр анализі.
3. Аллерголог консультациясы.