Жараның дифтериясы диагностикасы

0
74

Тақырыбы: Жараның дифтериясы диагностикасы.

 

Жоспар

  1. Жаралардың жіктелуі
  2. Жара үдірісінің даму кезеңдері
  3. Клиникалық көрінісі
  4. Емі

Жаралардың жіктелуі

  1. Жарақатқа байланысты-жаралар операциялық және кездейсоқ болып жіктеледі. Арнайы себептерге шайқастан болған жараларды жатқызады.
  2. Зақымдау түріне байланысты-жаралар кесілген, тесілген, шабылған, соғылған, жаншылған, жыртылған, тістелген, уланған, оқ тиген, және аралас болып бөлінеді.
  3. Инфицирлеу дәрежесіне байланысты-олар асептикалық (тек қана операциялық), инфицирленген (барлық кездейсоқ жаралар) және іріңді жаралар (қабынған жаралар) болып жіктеледі.
  4. Жанында орналасқан ішкі қуыстарға қатысына байланысты-енетін және енбейтін болып бөлінеді.
  5. Әсер етуші факторларға байланысты-жаралардың асқынған және асқынбаған түрлерін ажыратады. Асқынбаған жарада тек механикалық зақым болса, ал асқынған жараларда механикалық жарақатпен бірге, басқа қосымша факторлардың әсері қосылады: удың, улы және радиоактивті заттардың, инфекцияның, күйік пен ісіктің әсері.

Жаралардың ерте және кеш асқынуларын ажыратады. Ерте дамитын асқынулары: шок, қансырау, жедел қан жоғалту, анемия. Кеш пайда болатын асқынулары: іріңдеу, екіншілік қансырау, жалпы іріңді инфекция-сепсис, анаэробты инфекция, сіреспе.

Жара үдірісінің даму кезеңдері

Жара үрдісінің ағымында үш негізгі кезеңлі ажыратады.

Бірінші кезең – қабыну немесе гидратация кезеңі. Ол альтерация, экссудация және некролиздің басым болуымен сиппаталады. Бұл кезең жарақаттан кейін бірден басталып, өліеттенген тіндердің ыдырауымен және жараның тазаруымен аяақталады. Жарақаттан соң бірден тамырлардың тарылуы пайда болады. Ол бірнеше минуттан кейін, тамырлардың паралитикалық кеңеюіне ауысады, соның нәтижесінде тамыр қабырғасының өткізгіштігі бұзылады және тіндердің жарақаттық ісінуі дамиды. Ацидоз жағдайында және биологиялық белсенді заттардың әсер етуінен, тіндердің ісінуі тез арада ұлғайып, тамырлардан айналасындағы тіндерге қанның сұйық бөлігі мен қан түйіршіктері шығады. Қабынған аймаққа шоғырланған лейкоциттер, бірінші тәуліктің ішінде-ақ өліеттенген аймақтың айналасында лейкоцитралы жиекті қалыптастырып құрайды. Бұл шектеуші демаркационды аймақ болып табылады. Фагоцитоз бен протеолизді атқарған лейкоциттер болып табылады. Лейкоциттердің бір бөлігі макрофагтармен жұтылады. Макрофагатардың жараның тазаруында маңызы өте зор, өйткені оларда күшті лизосомальді ферменттердің жинағы болады. Жараны өмірге қабілетсіз тіндерден тазартуда микроорганизмдердің де қосатын үлесі жоғары, турасын айтқанда олардың протеолиттік ферменттері үлкен қызмет атқарады. Алайда, патогенді флорамен микробтық ластану өте айқын болса, онда ол жара үрдісіне теріс әсерін тигізеді.

Жара  үрдісінің екінші кезеңі жарақаттан кейінгі 2-3-ші күндері басталады. Бірінші кезеңнің екінші кезеңге өтуінің қатаң шегі жоқ. Жара үрдісінің бұл кезеңінің пролиферация немесе дегидратция кезеңі деп атайды. Басталған пролиферацияда капиллярдың эндотелийі мен фибробласттардың ерекше маңызы бар. Грануляциялардың түзілуі жараның түбінен басталады. Ол негізіне ескі тамырлардың бүршектенуінен түзілетін жаңа тамырлар және ескі тамырлармен байланыспаған, пролиферацияға ұшырвған эндотелий жасушаларының арасынан жаңадан түзілген тамырлар болып табылады. Гранулалардың түзілуі жараның түбінен басталады. Гемодинамикалық факторлар өсетін тамырлардың жалпы бағытын реттеп отырады, капиллярдың ұштары доға түзіп, пролиферациялық  жасушыларға қайта енеді. Осылайша грануляциялық тін пайда болады. Ол «granula» — «дән» деген сөзден шыққан. Грануляциялық тіннің беті дәнді болады. Эндотелиийден басқа, грануляциялық тін фибробласттардан тұрады. Олардың коллаген талшықтарын түзуде және тыртықтың дамуында маңызы зор. Жарадағы грануляциялық тіннің пайда болу кезеңінде, алмасу үрдістеріне семіз және плазмалық жасушалар белсенді қатысады. Грануляциялық тінде коллаган синтезімен бірге эластикалық талшықтардың түзілуі де жүріп жатады. Грануляциялық тін тек репаративті ғана емес, сонымен қатар қорғаныш қызметін де атқарады. Ол токсиндердің сіңірілуін және микроорганизмдердің түсуін болдыртпайды. Грануляциялық тіннің тағы да бактерицидті қасиеті (қызметі) бар. Ол лейкоциттер мен макрофагтардың қызметінің және протеолиттік ферменттердің әсерінен жүзеге асады. Грануляцияның сипатына байланысты жара үрдісінің ағымын анықтауға болады. Сау грануляциялар ашық-қызыл немесе алқызыл түсті, қаныққан шырынды және тұрақты болады, тиіскенде қанамайды. Паталогиялық өзгерген грануляциялар – сұр түсті, бозғылт, солғын, борпылдақ болады, тиіскенде оңай қанайды.

Жара үрдісінің екінші кезеңі 12-30 күннен кейін, жара бетінің грануляциялық тінмен толып, тығыз грануляциялық тін пайда болғаннан соң аяақталады.

Үшінші кезең- жараның тыртықтану және эпителиймен қапталу (эпителизация) кезеңі. Ол 2-4 аптадан кейін басталады. Коллагенді және эластикалық талшықтардың белсенді қалыптасуы үрдісі жүреді, яғни тыртықты тіннің талшықты негізі құрастырылады. Эластикалық талшықтар 4-6 аптадан кейін қалыптаса бастайды, ал олардың түзілуі 6 айда аяқталады. Осымен операциядан кейінгі кезеңде науқастардың рациональді физикалық жүктемесінің мерзімі анықталады. Грануляциялық тіннің жетілуі, жара бетінің эпителиймен қапталуымен қабаттасып жүреді. Бұл үдірістердің біркелкі жүрмеуінің нәтижесінде келлоидты тыртық түзіледі (тыртықты тіннің тым артық түзілуі). Жеделдетілген эпителизацияның салдарынан батыңқы (атрофиялық) тыртық пайда болады. Жаңадан түзілген эпителий қабатында май мен тер бездері және түк қапшықтары болмайды. Жараның орнында иннервацияның қалпына келуі баяу жүреді: 2-3 аптадан кейін басталып, 6-7 айда аяақталады. Жараның жазылу мерзімі, оның көлеміне, қоршаған тіндердің зақымдалу дәрежесіне, өліеттенген тіндердің мөлшеріне, жараға түскен микроорганизмдердің санына, түріне және вируленттілігіне, науқастың жалпы жағдайына, сонымен қатар жараның шеттері мен қабырғаларының орналасуына (түйісуіне, жабысуна) байланысты болады.

Осы факторларды ескере отырып, жараның жазылуы былай бөлінеді: жараның біріншілік және екіншілік тартылуы, қабыршықтың астында жазылуы.

Жараның біріншілік тартылып жазылуы  сызықты жараларда және жараның шеттері мен қабырғалары тығыз түйскенде байқалады (мысалы, ЖБХӨ-ден кейін). Мұндай жағдайда репаративті регенерация жара үрдісінің даму кезеңдерінің барлығынан (қабыну, пролиферация және тыртықтану мен эпителизация кезеңдерінен) өтеді.

 Жараның екіншілік тартылып жазылуы  жараның шеттері мен қабырғалары бір-бірінен алшақ тұрғанда (арасы 10 мм- ден көп болғанда) байқалады. Мұндай жаралардың жазылуы іріңді қабыну арқылы барлық кезеңдерді өткізіп жүреді. Өліеттенген тіндер некролизге ұшырап, жара тазарады, оның беті грануляцияға толады.

  Жараның қабыршақтың астында жазылуы терінің кішігірім жараларында (терісі сырылғанда, күйікте) болады. Бұл кезде жараның беті кепкен қан, лимфа және өліеттенген тіндерден түзілген қабыршақпен жабылады. Ол қорғаныш қызметін атқарады, қабыршақтың астында грануляция мен эпителизация жүреді. Бұл үрдіс аяақталған сайын, қабыршақ жұлынып түсе береді.

 

Клиникалық көрінісі

Жараның жалпы және жергілікті белгілерін ажырата білу керек. Жергілікті белгілері: ауыру сезімі және қансырау. Ауыру сезімі жараның орналасуына, жарқаттаушы құралдың түріне, жаралану жылдамдығына зардап шегушінің нерв жүйесінің жағдайына байланысты қарқындылығы әртүрлі дәрежеде болады. Қансырау жараланған тамырдың енінен және жараның түріне байланысты болады. Кесілген жарадан өз еркімен ұсақ қан тамырларынан аққан қанның тоқтауы жараланудан кейін, 7-15 минуттан соң байқалады, ал шаншылған және соғылған жаралардан – жылдамдырақ тоқтайды. Жараланғаннан кейін, қан 15-20 минуттан арық ақса, онда ірі тамырдың зақымдалғанын немесе гемостаз жүйесінің бұзылғанын білдіреді. Науқасты жан-жақты және ұқыпты текскру қажет.

Оның жалпы жағдайын дұрыс бағалау керек: терісінің түсін, тамыр соғу жилігі мен толуын, тынысының тереңдігі мен жилігін бағалау қажет. Жараны қарағанда, оның орналасқан жерін, көлемін, түрін, деформацияның бар-жоғын, жанында орналасқан буындардың қозғалғыштығын, аяқ-қолда белсенді және енжар қимылдардың болуын, терең және беткейлік сезімталдықтың жағдайын, шеткі тамырлардағы тамыр соғуының сипатын анықтау керек. Кеуде аймағы жараланса, өкпенің аускультациясы мен перкуссиясы, ал құрсақ аймағы жараланса- іштің пальпациясы мен перкуссиясы және аускультациясы жүргізіледі.

Жараны сипатын зерттеп қарайды.

    Кесілген жара—   өткір құралдың (ұстараның, скальпельдің немесе пышақтың) әсер етуінен пайда болады. Шеттері тегіс, жылтыр болып келеді, бір-бірінен алшақ тұрады және қатты қансырайды. Тіліктің бағытына қарай олар қиғаш, көлденең, ұзына бойы және қиықты (лоскутты) болуы мүмкін.

    Шабылған жара— балта сияқты өткір және ауыр құралдардың соққысынан пайда болады. Оның шеттері тегіс, жылтыр болады, қан көп мөлшерде ағады. Ол тереңдігімен және төменде жатқан тіндер мен ағзалардың зақымдалуымен сипатталады. Клиникалық ағымының ауыр өтуімен ерекшеленеді.

    Шаншылған (тесілген) жара— біз, қанжар, істік сияқты ұшы үшкір құралдармен жарақаттағанда пайда болады. Шаншылған жаралар үңіреймейді, қан аз ағады. Олардың көлемінің кішірегіне қарамастан, ірі тамырлар, нервтер мен ішкі ағзалар зақымдалып, оның салдары өте ауыр болуы мүмкін. Жараның бұл түрінде инфекцияның, әсіресе анаэробты инфекцияның даму қаупі өте жоғары болады.

    Соғылған жара— тіндердің доғал затпен жарақаттануы кезінде (құлағанда, қысылғанда, соққы тигенде) пайда болады. Соғылған жараның шеттері тегіс емес, кетіктелген, қанмен толған, әдетте өмірге қабілетсіз және цианозды бөліктері болады, көп қансырамайды. Көбіне, тамырлары тромбталады, бұл тіндердің қоректенуін бұзып, олардың өліеттенуіне, қатты іріңдеуіне, екіншілік аррозивті қансырауына әкелуі мүмкін. Тіндердің дөрекі механикалық зақымынан пайда болған жыртылған жаралар, соғылған жаралардың түріне жатады.

Жаншылған (мыжылған) жара— ауыр, доғал заттың әсерінен, яғни жұмсақ тіндер қатты негізді бет пен жарақаттанушы құралдың арасында қысылып қалуының  (езілуінің) нәтижесінде пайда болады. Бұндай жаралар шеттерінің мыжылуымен, қансыраудың аздығымен, қоректенудің үлкен аумақты бұзылыстармен, жара қуысының детрит пен жұлынған тіндермен толғандығымен сиппаталады.

Тістелген жара— адамның немесе жануарлардың тістеуінің нәтижесінде пайда болады. Бұл жаралар әрқашан полимикробты флорамен инфицирленеді, олардың шеттері жыртылған және соғылған болады. Тістелген жаралар көбінесе іріңді үрдіспен асқынды және нашар жазылады.

Уланған жара- қабаттасқан зақым болып табылады. Ол жылан, саршаян шаққанда және олардың улары жараға түскенде пайда болады, сонымен қатар жараға химиялық және уландырғыш заттар түскенде де дамиды.

Атылған (оқ тиген) жара- атқыш құралдардың әсерінен пайда болады. Бұндай жаралар алуан түрлігімен сипатталады және бір-бірінен ерекшеленеді. Олар тесіп өткен, соқыр және жанап өткен болуы мүмкін. Жараның үш зақымдалу аймағын ажыратады: жараның меншікті өзегі, біріншілік өліеттену аймағы және молекулярлық шайқалу аймағы. Қазіргі уақыттағы жылдамдығы жоғары және тұрақсыз бағытпен ұшатын оқтармен жарақаттанғанда, жараның өзегі тік бағыттан ығысып, тіндердің көлемінің көптігімен, айқын инфицирленуімен, молекулярлық шайқалу аймағындағы тіндердің өліеттенуінің үдей түсуімен, тамырлардың, нерв бағаналарының және сүйек пен буындардың зақымдалуымен, көп мөлшерде қан жоғалтумен және шоктың дамуымен ерекшеленеді. Бұндай жараларда инфекциялық асқынулардың даму қаупі өте жоғары болады.

Кеуде қабырғасының жаралары қуысқа енген болуы мүмкін. Оған мынандай белгілер тән: жарадан көпіршікті қанның шығуы, плевра қуысына ысқырықпен ауаның сорылуы, жарадан ауа көпіршіктерінің  шығуы, тері асты эмфиземасының пайда болуы. Өкпенің зақымдалуымен асқынған кеуде торының енген жарасында, ашық пневмоторакс дамуы мүмкін. Бұл жағдай ауаның тыныс алғанда плевра қуысына еніп, ал тыныс шығарғанда шумен сыртқа шығуымен сипатталады. Пневмоторакстың басқа да түрі- керілген пневмоторакс кездесуі мүмкін. Бұл кезде тыныс алғанда ауа плевра қуысына кіріп, ал тыныс шығарғанда кеуде қабырғасының тіндерінен түзілген қақпақтың жабылуынан, сыртқа шықпайды. Қақпақты пневмоторакстың клиникасы: науқастың жағдайы өте ауыр болады, айқын ентігу, акроцианоз, әлсіз жиі тамыр соғуы, пневмоторакс жағындағы қабырғааралықтарының кеңеюі, кеуде қуысының зақымдалған бөлігінің ұлғаюы байқалады; перкуторлы-қораптық  дыбыс анықталады, аускультативті тыныс шулары естілмейді. Көкірекаралығы ағзалар жараланған жақтан сау жаққа қарай ығысады.

Іштің енетін жараларында- құрсақішілік қансырау мен перитониттің белгілері пайда болады. Науқастың терісі бозғылт, тамыр соғуы жиі, іші ауырады, қатайған. Щеткин-Блюмберг белгісі оң, іштің жайпақ жерлерінде дыбыстың ұяаңдануы, бауыр тұйықтығының жоғалуы анықталады. Кейде ішкі ағзалар сыртқа шығуы мүмкін.

Алғашқы көмек: қансырауды тоқтату, асептикалық таңғыш салу, қажет болса иммобилизация жасау керек. Ашық пневмоторакста науқастың кеудесіне окклюзионды таңғыш салу керек, сонда ол жабық пневмоторсқа ауысады. Іштің басып, қысып тұратын таңғыш салу керек. Жарадан ішкі ағзалар сыртқа шықса, оларды құрсақ қуысынан қайта кіргізбей, асептикалық таңғышпен жауып, мүмкіңдігінше дәкемен орап тастау қажет.

Емі

Жараларды хирургиялық емдеудің мақсаты-жаралық инфекцияның дамуының алдын- алу және оны жедел іріңдеуден сақтау; дамыған және жараның іріндеуіменкүресу: жаралану кезінде бұзылған анатомиялық және физиологиялық зақымдарды қалпына келтіру болып табылады. Осы мақсатпен жараны хирургиялық өңдеуден өткізеді, әсіресе микроорганизмдерге бай кездейсоқ жараларда міндетті түрде жүргізілуі тиіс.

Тіпті операциялық жараның өзі салыстырмалы залалсыз болып есептеледі, өйткені оған қоршаған ауадан және науқастың өзінің терісінен микробтар түсуі мүмкін. Сонымен, инфицирленген жараны емдеудегі негізгі кезеңге ЖБХӨ жатады. Оны жасау барысында инфицирлеген, өмірге қабілетсіз тіндер кесіліп алынады, бұл жаралық инфекцияның дамуының алдын-алады.

Жараның біріншілік хирургиялық өңдеудің (ЖБХӨ) ерте, кейінге қалдырылған және кеш түрлерін ажыратады. Ерте хирургиялық өңдеу жараланудан кейін, 24 сағат ішінде орындалады, кейінге қалдырылған –екінші тәулікте, ал кеш өңдеуді – 48 сағаттан соң жасайды. ЖБХӨ неғұрлым ерте жасалса, соғұрлым оның болжамы да жақсы болады.

ЖБХӨ -бұл жараның шеттерін, қабырғаларын және түбін инфицирленбеген және өмірге қабілеті бар тіндердің шекарасымен кесіп алып, оның анатомиялық бүтіндігін қалпына келтіру болып табылады. Егер жараның өзегі тар және терең болса, онда жараны тіліп, кеңейтеді де, тіндердің 0,5-1,0 см-дей қабатын кесіп алып тастайды. Барлық қалталарды ашып, теріні, тер асты шелмайын және өмірге қабілетсіз барлық бұлшықеттерді кесіп алады. Тілінген терінің астындағы шандыр мен апоневроз есіледі, бұл жараны жақсылап қарауға мүмкіндік береді және ісінген бұлшықеттердің қысылуын азайтады. Зақымдалған ірі қан тамырлары, нервтер, сіңірлер ЖБХӨ кезінде сақталу тиіс, ал жараланған тамырлардың, нервтердің және сіңірлердің тұтастығын қалпына келтіру керек. Жарадағы бөгде заттарды алып тастау қажет. ЖБХӨ — і біріншілік тігіс салып аяақтайды. Екінші тәулікте жасалған хирургиялық өңдеу кейінге қалдырылған деп аталады. Оның мақсаты мен орындалуы ЖБХӨ -мен сәйкес болады.

Жараны кеш хирургиялық өңдеу жаралық инфекцияның алдын-алуға емес, оны емдеуге бағытталған. Ол екі тәуліктен кейін орындалады. Жарадағы бөгде заттар алынады, жара жуып тазартылады, өліеттенген тіндер кесіліп алынады, қалталар мен гематомалар тілініп ашылады. Инфекцияның таралып, жайылып кетпеуі үшін, тіндердің қабырғасын кеспейді.

Біріншілік тігісті  жараланудан кейінгі бірінші тәулікте салады.

Біріншілік кейінге қалдырылған тігіс ЖБХӨ -ден соң, 5-7 күн ішінде жара іріңдемей, грануляциялар пайда болғанда салынады. Бұл тігісті провизорлық тігіс ретінде де салуға болады. Ол үшін тігісті салып, жіптердің ұшын байламайды. Егер жара іріңдемесе, бірнеше күннен кейін, оларды байлап қоюға болады.

Екіншілік тігіс грануляциялық жараға, іріңнен тазарғаннан кейін, жараның тез бітісіп жазылуы үшін салынады. Екіншілік тігістер ерте және кеш болуы мүмкін.

Екіншілік ерте тігіс 8-15 тәуліктің ішінде, грануляциялық жараға, оның шеттерін кеспей салынады.

Екіншілік кеш тігіс 15 күннен кейін, тыртықты және грануляциялық тіндерді кесіп алып, жараның шеттерін жаңартып алғаннан соң салынады.

Екінші тігіспен, іріңдемей жазылған жаралардың тартылып бітісуін- біріңшілік типтес тартылып жазылу деп атайды.                                                                   

 

ПІКІР ҚАЛДЫРУ

Пікіріңізді жазыңыз!
Өтінеміз, аты-жөніңізді дазыңыз