Көмей және кеңірдектің аурулары

0
923

3 ТАРАУ. КӨМЕЙ МЕН КЕҢІРДЕКТІҢ АУРУЛАРЫ.

Көмейдің тарылуы

Көмейдің тарылуы – дем алуды  қиындататын көмей  саңылауының тарылуы. Көмейдің стенозы көптеген аурулардың симптомы болып табылады.

Даму жылдамдығына байланысты жіктемесі:

—  Күрт дамыған (бірнеше секунд немесе бірнеше минут ішінде дамиды),  себебі: көмейдегі бөгде заттар, көмейдің аллергиялық ісінуі, көмейдің парезі;
Жіті (бірнеше сағаттан бір тəулікке дейін), себебі: көмейдің қабынбалы ісінуі (көмей баспасы, флегмоналық ларингит, көмейдің хондроперихондриті,  қатпарасты  жіті ларингит, көмейдің жіті инфекциялық зақымданулары), көмейдің  жарақаттық ісінуі  (сыртқы жарақаттары және көмейдің сілемейлі қабығының жарақаттары), көмей гематомасы, көмейдің аллергиялық ісінуі, көмей парезі;

  1. Жітілеу (бірнеше тәулік ішінде дамиды), себебі: көмейдің қабынбалы ісінуі (көмей баспасы, флегмоналық ларингит, көмейдің хондроперихондриті, қатпарасты жіті ларингит, көмейдің жіті инфекциялық зақымданулары), көмейдің  жарақаттық ісінуі  (сыртқы жарақаттары және көмейдің сілемейлі қабығының жарақаттары), көмей гематомасы, көмейдің аллергиялық ісінуі, көмей парезі;
  2. Созылмалы (бірнеше айлар ішінде дамиды), себебі – көмейдегі жаңа өспелер (қатерлі және қатерсіз), тыртықтық өзгерістер, көмей парезі.

Көмей тарылуының себептері шартсыз, өйткені, мысалы жарақаттардың әсерінен көмей күрт ісінеді де көмей саңылауын толықтай  жабады.

Стеноздың себептеріне қарамастан, оның клиникалық көрінісі біртипті, ең бірінші, инспираторлық ентікпе байқалады. Көмей тарылуының клиникалық ағымын 4 сатыға бөледі:

I — Тыныс алудың компенсация сатысы;

II -Тыныс алудың толық емес компенсация сатысы;

III -Тыныс алудың декомпенсация сатысы;

 IV — Сонғы  саты

Сатылардың ұзақтығы стеноздың даму уақытына байланысты. Созылмалы стеноз кезінде бұл сатылар  рет-ретімен байқалады, ал күрт дамитын стеноз кезінде  тек II-III сатылар байқалады.

I — Тыныс алудың компенсация сатысы — дем алудың тереңдеуі мен сиректеуі, дем алу мен дем шығару арасындағы үзілістің қысқаруы, пульстің баяулауы, физикалық жүктемеден кейін инспираторлық ентікпенің пайда болуы, дауыс саңылауының ені 6-7 мм.
II -Тыныс алудың толық емес компенсация сатысы — дем алу үшін қатты күш қажет етеді, тыныс шулы болады, алыстан естіледі, тері бозғылт түсті, науқас мазасыз болады, кеуде  бұлшықеттері тыныс алу актісіне қатысады, бұғанаүсті жəне бұғанаасты, жармалық шұнқырлардың,  қабыртқа аралықтардың жəне эпигастрий  аймағының  тыныс алғанда  ішіне қарай тартылуы. Айтылған симптомдар физикалық күштемесіз пайда болады. Дауыс саңылауының ені  4-5мм
III -Тыныс алудың декомпенсация сатысы — науқастың жағдайы   өте ауыр, демі  жиі, беткейлі, тері жамылғылары бозғылт-көкшіл түсті, алғашында акроцианоз байқалады, содан кейін жайылған  цианоз, науқас мəжбүрлі қалыпта болады: жантайып  отырады, басы шалқайған күйде, көмей ең жоғарғы экскурсиясын тыныс алғанда жəне шығарғанда жасайды, тершеңдік, пульс жиі, толымы аз, үрей пайда болады, дауыс саңылауының ені 2-3 мм

IV — Сонғы  саты – науқас  тез шаршайды, енжар  болады. тынысы беткей, үздік-үздік (Чейн-Стокс), терісі бозғылт-сұр түсті, пульсі  жиі, жіп тəрізді, қарашықтары кеңейген, содан кейін науқас  есінен танып қалады, еріксіз кіші жəне үлкен дәретке отырып қояды, науқас қайтыс болады, дауыс саңылауының ені 1 мм.

Көмейдің тарылуын  диагностикалау  анамнез жинағанда  жəне көмейді тексергенде күдік тудырмайды. Балалардың  көмейін тікелей ларингоскопияның көмегімен тексереді.

Емдеудің әдісің таңдау бірінші ретте — тарылудың сатысымен, екінші ретте- стенозды туындататын себебімен анықталады. Шұғыл көмек көрсеткенде ем  консервативтік және хирургиялық болады. Стеноздың I-II сатыларында емдеу тұншығуды дамытқан көмейдің патологиялық процесін жоюға  бағытталған.

Көмейдің ісінуін емдеу кешеніне келесілер кіреді (көмей стенозының I-II сатысы): ісінуге қарсы, дегидратациялық, гипосенсибилизациялық терапия, тыныштандыратын препараттарды қолдану. Бірінші кезекте глюкокортикоидтар — преднизолон 150 мг дейін, ересектермен балаларға бір мезгілде — 1 кг салмаққа орташа есеппен, кальций хлорид ертіндісі, магний сульфаты, глюкозаның  40%-дық ерітіндісі, эуфиллиннің  2,4%-дық ерітіндісі, зәр айдағыш препараттар, ангистаминдік препараттар. Егер ісіну қабынбалы себептен болса антибиотиктер қолданылады. Қажет кезде көмейде немесе оған жақын ағзалардағы  абцесті тіледі. көмей күлі жағдайында алдымен дифтерияға қарсы сарысуды енгізеді.

Көмей тарылуының III сатысында  хирургиялық ем жүргізіледі- трахеотомия. Балалардың жіті ларинготрахеиті кезінде көмей саңылауын қалпына келтіру үшін  ұзартылған интубация жасалынады.

Аллергиялық ісінуден болған көмей тарылуының III сатысында дәрі-дәрмектік  трахеотомия жасалынады, тыныс алуды ісінуге қарсы, антигистаминді, зәр айдағыш  препараттарды және преднизолон енгізуімен қалпына келтіріледі. Дәрі-дәрмектік трахеотомия нәтижесіз болса, жалпы хирургиялық әдіс бойынша трахеотомия жасалынады

Көмей тарылуының IV сатысы кезінде коникотомия жасалынады.

Көмей тарылуының III-IV сатысында өткізілетін іс-шаралар өмірлік көрсетілімдер бойынша жүргізіледі.

Трахеотомия және трахеостомия

Трахеотомия– көмей тарылғанда  кеңірдек шеміршектерін немесе сақиналық аралықтарын  кесу арқылы жасалатын тыныс алуды қалпына келтіру операциясы (трахеостомияның бір кезеңі). Көмейдің қайта қалпына келетін стенозы кезінде, ұзақ уақыт канюля қоюды талап етпейтін жағдайларда жүргізіледі. (жіті, жітілеу стеноз кезінде). Операция ұзақтығы – 10-20 мин.

Трахеостомия – тыныс алуды қайта қалпына келтірумен қоса, кеңірдек қуысының сыртқы ортамен байланысын қамтамасыз ететін тұрақты сағалар қосылысын  жасауды көздейтін операция. Бұл мақсатқа кеңірдек қабырғасын теріге тігумен жетеді. Трахеотомиялық түтікті ұзақ уақытқа қоюды қажет ететін көмейдің стенозында жасалады (көмейдің созылмалы тарылуы).

Трахеостомия

Екі операция да өмірлік көрсетілімдер бойынша жасалады.

Трахеотомия жасауға көрсетілімдер:

-көмей тарылуының декомпенсация сатысы; операция жасауға келмейтін ісік туындатқан көмейдің тарылуы, трахеотомия толық емес компенсация сатысында жүргізіледі, өйткені ісіктің әрі қарай өсуі тыныс алудың декомпенсациясын туындатады;

-қеңірдектің ұзартылған интубациясы (5-6 күннен көп) – тыныс алу актісінің биомеханизмі бұзылғанда және тыныс спонтанды ала алмағанда: бассүйек-ми жарақаты, кеуденің және жұлынның жарақаттануы, мидың жіті тамырлық патологиясы және т.б.

-қалыпты тыныс алуды қамтамасыз ету үшін көмейге жасалынатын операциялар (көмейдің экстирпациясы мен резекциясы);

-неврологиялық ауруларға шалдыққан науқастардың  аспирациялық синдромы, трахеобронхылық ағашқа белсенді санация жүргізу қажеттілігі, т.б.;

Емдеу мекемесінде шұғыл жағдайда операция жасау үшін трахеостомияға арналған құралдар жиынтығы үнемі дайын болуы қажет:

  • инесі бар 5-10 мл шприц, (біреу);
  • новокаиннің 1%-дық немесе лидокаиннің ерітіндісі бар ампула (5 ампула 10 мл-ден);
  • скальпель (біреу);
  • Бильрот, Кохер (5-6) қантоқтатқыш қысқыштары;
  • Купер қайшысы (1);
  • анатомиялық пинцеттер(2);
  • хирургиялық пинцет (1);
  • доғал ілмектер (екі);
  • кеңірдектің сақинасын тартуға арналған біртісті үшкір ілмек (біреу);
  • №1-5 трахеостомиялық түтікшелер немесе бір реттік қолдануға арналған манжетасы бар және манжетасыз түтікшелер (бір жиынтығы);
  • трахеостомиялық жараны кеңейтетін Труссо құрылғысы (біреу);
  • ине ұстағыш (біреу);
  • операциялық жараны қабаттап тігуге арналған инелер;
  • салфеткалар, дәкелі дөңгелектер, сүлгілер, жібек, кетгут.

Трахеостомияға арналған жиынтықты стерилизациялағаннан кейін стерильденген сүлгіге қойып, стерильденген төсек жаймасына орайды да, мұрынның қан кетуін тоқтататын жиынтықты сақтағандай секілді полиэтиленді қапшықта немесе биксте сақтайды.

Кеңірдек шеміршектерінің немесе сақина аралықтарын қалқаншабез қылтасына қатысты кесу деңгейіне байланысты жоғарғы,ортаңғы  және төменгі трахеотомия болып бөлінеді: қылтадан жоғары (1-аралық)-жоғарғы, қылтадан төмен (3-аралық)-төменгі; ортаңғы түрінде қалқаншабез қылтасын кескеннен кейінгі деңгейге сәйкес келетін шеміршектер кесіледі (2- аралық).

Қалқаншабез қылтасына байланысты трахеотомия түрлері

Трахеотомияның әрбір түрінің өзіндік артықшылықтары мен кемшіліктері бар. Науқасқа жасалатын трахеотомияның нақты түрі конституциясы мен қалқаншабез қылтасының орналасуының анатомиялық  ерекшеліктеріне байланысты анықталуы керек.

Балаларда көмей жоғары орналасқандықтан және кеңірдектің төмен орналасқан шеміршектері көрінетіндіктен төменгі трахеотомияны жасаған жөн.Төменгі трахеотомияның бір артықшылығы – оны жасағанда жүзік тәрізді шеміршек, жүзік-трахеялық байлам және кеңірдектің бірінші шеміршегі зақымданбайды, бұл көмей тыртықтанып тарылуы мен перихондриттің дамуынын алдын алады. Ересектерге, әдетте, жоғарғы трахеотомияны  жасайды. Ортаңғы трахеотомияны сирек жасайды — жоғарғы және төменгі түрлерін орындау мүмкін болмаған жағдайда жасайды. Мұндай жағдай қылтаның анатомиялық орналасуы қолайсыз болғанда немесе қалқаншабездің жайылмалы ісігінде орын алуы мүмкін.

Қазіргі таңда В.И.Воячек бойынша ұзына бойлық-көлденең трахеостомия  жасау кең тараған, бұл жағдайда тері, шандыр, бұлшықеттер тігінен ажыратылады, ал кеңірдекті тек сақина аралық байламды көлденең  ұзынынан тіледі.

Трахеостомия жасағанда науқастың жатысы.

Трахеостомияны жасағанда науқас шалқасынан жатады, иықтарының астына білік салады, басын артқа шалқайтады. Науқастың бұл қалпы көмей мен кеңірдекті мойынның алдыңғы беткейіне барынша жақындатуға мүмкіндік береді. Операцияны жергілікті анестезиямен немесе эндотрахеялық наркозбен  жасайды (кеңірдекті интубациялау мүмкін болса).  Алдын ала интубациялау тыныстық жеткіліксіздіктің алдын алып, операция жасауды жеңілдетеді. Операция кезінде білуге тиісті пунктер: қалқанша шеміршегінің алдыңғы бұрышы мен жүзік тәрізді шеміршектің доғасы.Теріні, тері шелмайын және беткейлік фасцияны қалқанша шеміршегінің төменгі жиегінен жармалық тілікке дейін міндетті түрде мойынның ортаңғы сызығы бойымен кеседі. Мойынның ортаңғы венасын жылжытады немесе байлап, кесіп тастайды, мойынның ақ сызығын табады да, соның бойымен бұлшықеттерді  ығыстырып, қалқаншабезін қылтасын жаланаштайды.

Жоғарғы трахеотомияны жасағанда қалқанша шеміршегінің төменгі жиегін анықтап, қалқаншабез капсуласын жүзік тәрізді шеміршекке бекіп тұрған  фасцияны көлденеңінен кеседі. Қалқаншабез қылтасын ажыратып элеватормен төменге тартады. Қылтадан жоғары кеңірдектің шеміршектерін ашқан соң, оларды көлденеңінен үштен бір бөлігіне дейін кеседі және Труссо кеңейткішімен жараны ашып, трахеотомиялық түтікшені енгізеді. Егер операция жергілікті анестезиямен жасалса, кеңірдекті ашпас бұрын шеміршек арасындағы аралық арқылы кеңірдекке лидокаиннің 1-2%-дық ерітіндісін 0,5 мл енгізеді.Теріге стомадан жоғары және төмен жібек жіппен 1-2 тігіс салады.Трахеоканюляны науқастың мойнына дәкелі турундалармен фиксациялайды.

Трахеотомия

Төменгі трахеотомияны жүргізу барысында қалқаншабез  қылтасын жоғарыға тартып, кеңірдектің 4-5 сақинасының деңгейінде көлденең тілік  тіліп кеңірдекті ашады. Ортаңғы  трахеотомия кезінде қылтаны ажыратқаннан кейін оны екі қысқышпен қысып, жарады және қысқышпен екі жағынан  орап тігеді. Трахеяны қалқаншабездің қылтасы деңгейінде кеседі.

Трахеостомиядан кейін міндетті түрде трахеостомиялық түтікшеден ауаның толық өтуін қадағалау қажет.Егер шұғыл жағдайда,трахеостомия жасалмаған немесе жасауға мүмкіндік болмаған жағдайда атипиялық трахеостомия – коникотомия жасалады.

Трахеотомия мен трахеостомиядан кейінгі болатын асқынулар:

1) Операция кезінде:     — қан кету;

— тері шелмайының эмфиземасы;

— пневмоторакс немесе пневмомедиастинум;

— жүректің рефлекторлы тоқтауы, бронхоспазм;

— өңештің зақымдануы.

2)Операциядан кейінгі:

— кеш аррозиялық қан кету;

— тері шелмайының эмфиземасы;

— іріңді трахеобронхит, пневмония;

— көмей, кеңірдек хондроперихондриті;

— жараның іріңдеуі.

Коникотомия

Коникотомия –көмейдің конус тәрізді байламын кесу.

Коникотомия.

Көмей тарылуының IV сатысында (клиникалық өлім) өмірлік көрсетілімдерге байланысты жасалады. Анастезияны қажет етпейді. Бір мезгілде қалқанша тәрізді шеміршектің төменгі шетімен сақина тәрізді шеміршектің жоғарғы бөлігі аралығы көлденең  кесіледі, содан кейін кеңірдекті кеңейткіш көмегімен трахеотомиялық немесе интубациялық түтікті енгізеді. Әдістің негізгі артықшылығы — тез жасалады (бірнеше секунд), әсіресе, көмей тарылуының соңғы сатысында (ми қыртысының өлуі 4-7 минутта)

Коникотомия жасалғаннан кейін (реанимациялық іс-шаралар) науқасқа трахеотомияны жасайды да түтікшені кеңірдекке қарай ығыстырады. Егер бұны  орындамаса, түтікше көмей шеміршектерін қысып нәтижесінде көмей шеміршектерінің хондроперихондриті дамиды және оның нәтижесінде  көмей  саңылауының тыртықтық деформациясы қалыптасады.

Көмейдің созылмалы тарылуы.

Тиреотомия
Көмей қуысын ашу үшін мойынның орта сызығы  бойынша қалқанша  шеміршекті оның пластинкасы арасындағы бұрыш арқылы кесу. Көмейдің iшiндегі қатерлі және қатерсіз iсiктердi алып тастау үшін, көмей қуысының құрылымдарына оперативті жол ашу үшін көмейге операцияның бір сатысы жасалады.

Крикотомия
Сақина тәрізді шеміршекті кесіп, жаланаштандыру арқылы көмейді ашатын хирургиялық операция.  Бұл операция практикада өте аз қолданылады.

Балалардың жіті ларинготрахеиті 

Жіті ларинготрахеит (жалған круп) – ЖРВИ- мен ауыратын балаларда жиі кездеседі, оның синдромы болып табылады. Жіті ларинготрахеит  тек қана оториноларингологияның проблемасы емес, онымен қоса балалар ауруларының да проблемасы. Ол алдымен осы патологияның жиілігімен және ауыр ағымымен анықталады. 50% науқастарда  ЖРВИ жіті ларинготрахеитпен бірге байқалады, ал   жіті ларинготрахеит синдромы бар 75 % науқастарда айқындылық дәрежесі  әртүрлі  көмейдің тарылуы дамиды.   “Жіті  ларинготрахеит”  терминімен   ЖРВИ  синдромын түсінеміз, оның бастаушы симптомы – балалардың көмей арқылы тыныс алуының қиындауы.                    99% кіші жастағы балалардың көмей тарылуының себебі ЖРВИ кезінде байқалатын ларинготрахеит синдромы есептеледі, оның ішіндегі 3%  балалар реанимация бөлімшесінде емді қажет етеді. Бұл аурудың өлім-жітім көрсеткіші оториноларингологияда да, педиатрияда да  алғашқы орындардың бірінде тұр және 1-5%-ды құрады, ал  ол декомпенсацияланған  көмейдің тарылуымен байқалатын ларингиті бар балаларда — 20-30% құрады. Ұлдар қыздарға қарағанда жіті ларингитпен 2 -3 есе жиі ауырады.

Алғашқы этиологиялық  фактор  ретінде әрқашан респираторлық вирус саналады, ал бактериялық флора жиі қосарланып, аурудың ағымын және нәтижесін өзгертеді.

Респираторлық вирустар жіті ларинготрахеиттің себебі ретінде  үлестік салмағы бойынша келесідегі жіктеледі: грипп вирусы  — 56,8%, парагрипп вирусы – 20,1% , аденовирус – 16,7% , аралас вирустық инфекциялар – 6,4%.

Жалған круптың ларингоскопиялық көрінісі.

Жіті ларинготрахеиттің дамуында үлкен орынды преморбидтік жағдай алады: экссудаттық-талаураған және тимустық-лимфалық диатез, шала туғандық, асқынған акушериялық анамнез, қолдан көректендіру, нәрестелік кезеңде басынан өткерген сепсис, пневмония, ЖРВИ алдындағы вакцинация.

Көмей және кеңірдек қуысының тарылуы үш компонентке байланысты: сілемейлі қабықтың ісінуі мен инфильтрациясы; көмей мен кеңірдек бұлшықеттерінің спазмы; көмей мен бронхылардың сілемейлі қабығының бездерінің гиперсекрециясы, сілемейлі-іріңді қою шығындының жиналуы.

Ауру кенеттен түнде басталып, жетекші үш симптоммен көрінеді: стеноздық тыныс, қарлықпа жөтел және дауыстың өзгеруі. Бала шошынып оянады, төсегінде ары-бері аунайды, даусы жуандап, қарлықпа жөтел пайда болады, дем алуы ұзарады, дем алу мен дем шығару арасында қысқа үзіліс пайда болады, демі «өткір сипатқа» ие  болады.  Кейбір жағдайда төсектің үстіне сулы жайма ілу, жылы сұйықтық ішкізу, аяқты ыстық суға салу баланың жағдайын жақсартып, басталып келе жатқан ісікті қайтаруы мүмкін.

Ларингоскопиялық  көріністе (31-сурет) — көмейдің жоғарғы және ортаңғы қабатындағы сілемейлі қабық ісініп, қызарған. Көмей мен кеңірдектің қуысында тұтқыр сілемейлі-іріңді шығынды қабыршақ және жолақ түрінде болады. Дауыс байламдары астында ашық қызыл білік көрінеді  –  ол дауыс байламдары асты қуысының сілемейлі қабығының ісінуі мен қызаруы. Дауыс саңылауы  үшқабатты болып көрінеді.

Балалардың жіті ларинготрахеитінің клиникалық жіктемесі.

  1. Жіті вирустық инфекция түрі:
  • Грипп, парагрипп, аденовирустық инфекция, респираторлық- синцитийлік инфекция;
  • ЖРВИ клиникалық талдама мен экспресс – диагностиканың жеткіліксіздігі кезінде көрсетіледі;
  1. Формасы мен клиникалық нұсқасы:

Алғашқы форма және қайталанбалы форма.

  • 1-нұсқасы – ЖРВИ-дің симптомдарсыз кенеттен басталуы;
  • 2-нұсқасы – ЖРВИ фонында кенеттен басталуы;
  • 3-нұсқасы – ЖРВИ фонында симптомдардың біртіндеп үдейе түсуі.
  1. Ағымы:
  • Үздіксіз
  • Толқын тәріздес
  1. Көмей тарылуының сатысы бойынша:
  • Компенсацияланған
  • Толық емес компенсацияланған
  • Декомпенсацияланған
  • Соңғы

Кезекші  дәрігер жіті ларинготрахеитті көмейдің тарылуын туындататын басқа аурулармен ажыратпалы диагностика жүргізуі қажет.

Жіті ларинготрахеитті емдегенде келесі жағдайларды ескеру керек:

  • жәрдемді ұйымдастыру;
  • көмейдің компенсация және толық емес компенсация сатысы тарылумен байқалатын  жіті ларинготрахеитпен ауыратын науқастарды емдеу;
  • көмейдің толық емес компенсациясы сатысынан декомпенсация сатысына өткен тарылумен байқалатын жіті ларинготрахеитпен ауыратын науқастардың қарқынды терапиясы (тент астында ингаляциялармен емдеу);
  • көмей тарылуын декомпенсация сатысымен байқалатын жіті ларинготрахеитпен ауыратын науқастардың қарқынды терапиясы (ұзартылған интубация және трахеостомия);
  • ұзартылған интубация және трахеостомияны өткерген балаларды оңалту.

Жіті ларинготрахеиттің этиологиясына байланысты емге интерферонмен тұмауға қарсы гаммаглобулиндер кіреді. Жіті ларинготрахеиттің 1 клиникалық түрімен ауыратын балаларға антибиотиктер тағайындау тиімсіз. 2 клиникалық түрінде  антибиотиктерді профилактика мақсатында тиісті мөлшерлерде тағайындайды. Ал 3 клиникалық түрінде және толқын тәрізді ағымында дозасы күшті антибиотикотерапия қажет. Үздіксіз ағымында антибиотиктерді клиникалық түріне  сәйкес тағайындау керек.

Көмейдің толық емес компенсациясы сатысындағы  тарылуымен байқалатын жіті ларинготрахеиті бар науқастарға көмек көрсету үшін келесілер енгізіледі:

  • Glucosae 20% 10-20 мл вена ішіне;
  • Calcii chloride 10% 1 мл-ден әр жасына, вена ішіне;
  • Acidi ascorbinici 5 % 1 мл әр жасына, вена ішіне;
  • Euphyllini 2,4% 0,2 мл кг салмағына  вена ішіне;
  • Prednisoloni 2-3 мг әр кг салмағына вена ішіне;
  • Dimedroli 1% -1 мл бұлшықетке.

Алдандыратын емшаралар (аяқты жылы суға салу) және ингаляция нәтижелі болып табылады. Ингаляцияға арналған қоспа құрамына антигистаминдік және спазмолитик препараттар кіреді.

Жіті ларинготрахеиттің толық емес компенсация сатысынан декомпенсация сатысына өткен түрінде оксигенотерапия қолданылады. Ауасы жоғары ылғалданған, оттекпен  жоғары концентрацияланған және емдік препараттары бар көлемі шектелген микроклимат жасайды. Баланы оттекті палаткаға жатқызар алдында трахеобронхылық ағашты ларингоскоп  немесе қысқамерзімді интубация арқылы тазартады. Бұл шараның барлығы төменде келтірілген гомеостаз параметрін қалыпқа келтіру фонында өткізіледі – миокардтың және мидың  гипоксиясын жою, қышқыл-сілтілі жағдайды қалыпқа келтіру, тіннің ісінуімен және қантамырлардың бұзылысымен күрес. Бұл  іс-шаралар үшін инфузиялық терапия қолданылады: электролитті және қышқылды ерітінділер, нәруызды гидролизаттар, жүрек гликозидтері, нейролептикалық және седативті дәрілер, диуретиктер, қантамырдың тонусын қалпына келтіретін препараттар, кортикостероидтар енгізеді.

Көмей тарылуының декомпенсация сатысымен байқалатын жіті ларинготрахеитпен ауыратын науқастарға қарқынды терапия екі кезеңде жүргізіледі: 1-кезең – ұзартылған интубация; 2-кезең – трахеостомия. Тыныс жолдарының қуысын қалпына келтіруді ұзартылған интубациядан бастаған жөн, ол нәтижесіз болса трахеостомия жасайды.

Ұзартылған интубация үшін арнайы термопластикалық түтік қолданған жөн, себебі олар дене температурасының әсерінен жұмсарады және көмей қуысында  ұзақ тұрғанда  жауыржара туындатпайды. Кеңірдекті интубациялау барлық жағдайда мұрын қуысы арқылы жасалынады. Түтікті әр тәулік сайын ауыстырып отыру қажет, сол кезде көмей тіндерінің жергілікті гемодинамикасын қалпына келтіру үшін  баланы қысқа уақытқа түтіксіз қалдыру керек. Интубация ұзақтығы – 2-3 күннен 7-10 күнге дейін созылады, әр балаға жеке анықталады.

Балаларға трахеостомияны кеңірдекті алдын ала интубациялап жалпы анастезия арқылы жасау керек. Балаларға төменгі трахеостомия жасағанда қалқаншабез қылтасына жақын кесу керек, бірақ қылтасын кеспеу керек, өйткені  мойнын артқа қарай шалқайтқан жағдайда кеңірдекті төмен кескенде кеуде артына дейін тіліңіп кетуі мүмкін. Ол пневмоторакс және пневмомедиастинум деген асқынуларды туындатуы мүмкін. Кеңірдекте терезе  сияқты кесу жасамайды, өйткені ол деформацияларға әкеледі. Труссо кеңейткішін қолданбайды. Трахеоканюлалар пластмасадан болу керек. Кейде трахеостомияны кеңірдектің қабырғаларын теріге тігіп аяқтайды — әр жағынан 2 кетгуттік тігіс салады. Осындай тігіс трахеостоманы  үңірейген тесікке айңалдырады, ол канюляны енгізуді жеңілдетеді, кеңірдектің деформациясын болдырмайды және кейіннен деканюляцияны жеңілдетеді.

Жіті флегмоналық ларингит

Флегмоналық ларингит деп көмейдің жіті қабынбалы ауруын айтады, осы кезде іріңді процесс тек сілемейасты қабатқа ғана таралмай, бұлшықетке, көмейдің байламдарына, кей кезде бұл процесс шеміршек қабығы мен шеміршекке де жайылады. Бұл ауру орта жастағы адамдарда, әсіресе еркектерде жиі кездеседі.

Аурудың себептері: көмей баспасы, көмейдің сыртқы жарақаттары және сілемейлі қабықтың зақымдануы (бөгде зат, химиялық және термиялық күйіктер және т.б.). Аурудың дамуында суықтию үлкен мәні бар. Екіншілік ауру ретінде флегмоналық ларингит, паратонзиллит, тіл түбірінің абсцесі, тілме, сүзек, көмейдің дифтериясы, қан аурулары, сепсис жағдайларында туындауы мүмкін. Сирек жағдайларда  ол обырдың, туберкулездің, көмей мерезінің ағымын ауырлату мүмкін.

Жіті флегмоналық ларингиттің спецификалы қоздырғышы анықталмаған. Олар стрептококктар, стафилококктар, пневмококктар болуы мүмкін. Жеке жағдайларда процесс ауыз қуысы спирохетасының және ұршық тәрізді таяқшаның симбиозынан туындауы мүмкін.

Клиникалық көрінісі. Ауру жіті басталады. Науқастар әлсіздігін, сырқаттанғанын, қатты шаршағанын, тамағынын ауырсындыратынын, температураның көтерілгендігін айтып  шағымданады.  Көмей қақпашығында  және ожау-көмей қақпашылық байламдарда абсцесс дамыса қатты ауырсынулар болады. Егер де қабынбалы процесс дауыс саңылауында орналасса,  тыныс алу қиындайды, қарлықпа, үрме жөтел, қарлығу пайда болады, жиі жедел трахеостомияны қажет ететін көмейдің жіті тарылуы дамиды.

Жанама ларингоскопия кезінде ісіну, инфильтрация байқалады, көмейдің сілемейлі қабығы, ожау-көмей қақпашылық байламдарда, ожау тәрізді шеміршек аймағы абсцестенеді немесе көмейдің бір жағы перихондритпен байқалатын абсцестену анықталады. Әдетте сілемейлі қабығы ашық-қызыл түсті, өліеттенген эпителий аралшықтарымен қоршалған және одан сілемейлі-іріңді шығындылар шығады. Абсцестену жағдайларында инфильтрацияның оқшауланған аймағы анықталады, оның ұшында ірің көрінеді (32-сурет). Оқшауланған іріңдіктер жиі көмей қақпашығының  тілдік беткейінде және ожау-көмей қақпашылық байламдарда пайда болады.

Флегмоналық ларингиттің ларингоскопиялық көрінісі.

Ожау тәрізді шеміршектің және дауыс байламдарының жылжымалылығының шектелуі сілемейлі қабықтың ісінуімен  байқалуы мүмкін, ол стенозды, асфиксияны туындатады және кенеттен өлімге әкеледі. Кейде процесс көмейден тыс жерлерге таралуы мүмкін. Осы жағдайларда мойынның терең абсцестері, ішкі жармалық  венаның тромбозы, медиастенит пайда болады. Іріңнің аспирациясынан немесе сепсистің қосылуының салдарынан бронхопневмония немесе өкпе абсцесі дамиды.

Флегмоналық ларингитті ең алдымен, көмейлік баспадан, көмейдің ісінуінен, перихондриттен ажырату керек. Көмейдің сілемейлі қабығының ісінуін түсінен, қабыну белгілердің болмауынан, желе тәрізді сипаты бойынша ажырату оңай. Хондроперихондриттің ағымы флегмоналық ларингиттің ағымымен ұқсас болуы мүмкін, себебі зақымданған және секвестрленген шеміршек жабық іріңді қуыста көп уақыт болуы мүмкін.

Флегмоналық ларингиттің тағы бір көрініс белгілеріне ісінумен және абсцестенумен байқалатын көмейдің сілемейлі қабығының жіті қабынуы (эпиглоттит) жатады (33-сурет). Жіті эпиглоттит 36% жағдайларда кездеседі және ауыр түрде өтеді. Ісіну ожау-көмей қақпашылық байламдарға, ожау тәрізді шеміршектерге, кіреберістік байламдарға таралады, оның нәтижесінде сақина-ожау тәрізді буындардың жылжымалылығы шектеледі. Көмей қақпашығының абсцестерінде дер кезінде көмек көрсетілмесе, өлім көрсеткіші 30%-ға дейін жетуі мүмкін.

Флегмоналық ларингит пен эпиглотиттің ларингоскопиялық көрінісі.

Ауру жіті басталады және тез дамиды. Жалпы жағдайдың нашарлауы, әлсіздік, дене температурасының жоғарылауы фонында тамақ қатты жұтынғанда ауырсындырады. Аз уақыт ішінде инспираторлық ентікпе және шулы дем пайда болады, науқастың даусы қарлығады.

Ларингоскопия жасағанда қабынбалы  ісіну, инфильтрация және көмей қақпашығының тілдік беткейінде абсцесс анықталады, ол айқын гиперемияланған, инфильтрацияланған, онда сілемейлі қабық арқылы іріңдік жиі көрінеді. Ісіну және гиперемия ожау-көмей қақпашылық байламдарға, ожау тәрізді шеміршекке, кіреберістік байламдарға тарайды. Кейде көмейдің нерв-бұлшықеттік аппаратының функциясы бұзылады, осыған байланысты дереу трахеостомия жасау қажет.

Жіті флегмоналық ларингиттің еміне әсер ету арқылы кеңспектрлі антибиотиктердің көп дозада қолдану  және ісінуге қарсы терапияны өткізу кіреді. Осы мақсатпен антигистаминдік (супрастин, эриус, аллертек, телфаст, т.б.), кортикостероидті (гидрокортизон, преднизолон), диуретиктер қолданылады. Кейде қабынуға қарсы жақсы әсер мойынға новокаин блокада жасау, организмді жалпы жылыту, мойынға жылу басу, аяққа қышамен бұлау, көмей аймағына және кеуде қуысына қыша салу арқылы қол жеткізеді. Көмей аймағына  кальций хлоридінің 10%-дық және  димедролдың 1%-дық ерітіндісімен электрофорез жасауға, сілті-майлы ингаляция жасауға және көмейге шабдалы немесе өрік майын құюға болады.

Абсцесті анықтаған кезде оны көмейлік пышақпен тіліп, антисептиктермен сулайды  және іріңдікті жуып, кейіннен жараны колларгол немесе Люголь ерітіндісімен сылайды. Жіті тарылу дамыған кезде жедел трахеостомия жасау қажет, ал егер іріңдіктер мойынға немесе көкірекортаға таралса, мойын іріңдіктерін тіледі немесе коллярлық медиастинотомия жасайды.

Асқынбаған қабынбалы процесте аурудың болжамы сәтті. Асқынулары дамыған жағдайларда болжамы ауырлық дәрежесіне байланысты болады. 

Көмейдің хондроперихондриті
Көмейдің хондроперихондриті
– қабыну процесінің шеміршек пен шеміршек қапқа жайылуы.

Жіктемесі:

  • Біріншілік – гематогенді немесе инфекциялық жолмен дамиды.
  • Екіншілік – алғашында сілемейлі қабық, кейіннен шеміршек және шеміршекқап зақымданады.
  • Шектелген және жайылған;
  • Жіті және созылмалы.

Хондроперихондритті  жиі туындататын  этиологиялық факторлар: көмей жарақаттары, оқжарақаттар, интубациялар, жүзік тәрізді шеміршекті зақымдайтын тым жоғары жасалған трахеостомия. Хондроперихондрит көмейдің қатерлі обырын сәулелік терапиямен емдеу нәтижесінде дамуы мүмкін.
Клиникалық көрінісі  көмейдің ауырсындырумен, жұтынғанда ауырсындырумен, дене температурасының жоғарылауымен, даусының қарлығуымен, тыныс алудың қиындауымен сипатталады. Көмейдің контурлары тегістелгендігі, мойын  жуандағаны, пальпациялағанда қатты ауырсындыратыны және мойынның лимфадениті мен флюктуациясы көрінеді.

Ларингоскопиялық көрініске сілемейлі қабықтың біржақты немесе екіжақты ісінуі мен инфильтрациясы тән. Көмей жартысының біржақты немесе екіжақты жылжымалылығы шектеледі. Әдетте көмей стенозы ожау тәрізді шеміршек екіжақты  зақымданғанда дамиды, әсірісе жүзік тәрізді шеміршек зақымданғанда. Іріңді хондроперихондрит аспирациялық пневмониямен және сепсиспен асқынуы мүмкін. Созылмалы хондроперихондритте симптоматика аса айқын бола бермейді.  Хондроперихондриттің кеш асқынуларының бірі – көмейдің тыртықтанып тарылуы.

Ауруды диагностикалау үшін рентгенологиялық зерттеу қажет. Онда  жұмсақ тіндер көлеңкесінің жуандағанын  және шеміршектің қалыпты сүйектену суретінің  өзгергендігін көреміз.

Емінде маңызды рөлді антибиотикотерапия мен ісінуге қарсы дәрілер атқарады. Емді уақтылы бастаса, іріңдеу процесін  алдын алуға болады. Егер де абсцесс пайда болса, оны ашамыз. Бұл шара жеткіліксіз болса, онда ларингофиссура жасайды да,  іріңді шеміршектің секвестрімен бірге қоса алып тастайды,   сілемейлі қабықты теріге тігеді. Егер де абсцесс өз бетімен жарылса, іріңмен аспирациялану және өкпенің ауыр асқынулары дамуы мүмкін. Көмейдің декомпенсацияланған стенозы дамыса, трахеостомия жасалынады.

Хондроперихондрит. 

Көмей мен кеңірдектің жарақаты мен жарақаттануы. 

ЛОР ағзаларының патологияларында көмей мен кеңірдек жарақаттары 1%-ды құрайды, ал көмей мен кеңірдек патологиясында 10%-ға жетеді. Еркектердің  көмей мен кеңірдек жарақаттары 4 есе жиі кездеседі. Бұл шұғыл көмекті қажет ететін ауыр патологияға жатады.

Тері жамылғысының бүтіндігіне қарай көмей мен кеңірдектің жарақаты ашық және жабық болып бөлінеді. Көмей жарақаттары шеміршек бүтіндігінің сақталуы және бұзылуымен болуы мүмкін.

Көмей мен кеңірдек жарақаттарының симптомдарына тыныс алудың және жұтынудың бұзылуы,  дауыстың өзгеруі, жөтел, қан түкіру, тері шелмайының және көкірекорталықтың эмфиземасы жатады. Осы симптомдар зақымдану ауырлығы мен ерекшелігіне қарай жарақаттан кейін бірден немесе бірнеше уақыттан кейін пайда болады және жеңіл немесе ауыр дәрежеде көрінеді. Дамыған эмфизема  сілемейлі қабықтың бүтіндігінің бұзылғандығымен түсіндіріледі. Көмей аймағына тиген соққы шок және тыныс алудың рефлекстік тоқтауын туындатуы мүмкін. Бұның әсерінен науқас есінен танады. Көмейдің жұмсақ тіндеріне қан құйылуы мүмкін. Жарақат кейде көмей нервісінің парезі мен параличімен байқалады, мұның салдарынан көмейдің бірінші немесе екінші жартысы толық қимылдамайды  немесе  оның қозғалысын шектейді.

Шеміршектің сынуынсыз байқалатын көмей жарақатында және сілемейлі қабық жыртылғанда мойынның жұмсақ тіні  аздап іседі. Аздап ауырсындырады. Ларингоскопия арқылы сәйкес жақтың ісінгенін, қан құйылғандығын, кейде гематомасын, дауыс байламдарының қозғалғыштығының шектелгендігін анықтайды.

Шеміршектін сынуымен байқалатын көмей жарақаты өте ауыр болып табылады. Қалқанша  шеміршек беткейде орналасқанына байланысты жиі зақымданады. Сақина тәрізді шеміршектің сынуы ағза фундаментін бұзады және көмей тесігініің дауыс саңылауы деңгейінде тарылуын туындатады. Көмей шеміршегінің сынығы интенсивтілігі әртүрлі көмейішілік қан кетулермен және тері шелмайының эмфиземасымен байқалады. Теріасты эмфиземасы пайда болғанда мойын конфигурациясы өзгереді, көлемі үлкейіп, контуры тегістеледі. Пальпациялағанда  ауырсындырады және крепитация анықталады. Ауа фасцияаралық кеңістік арқылы  көкірекортаға  және плевра қуысына таралады. Осының нәтижесінде дамитын пневмомедиастинум және пневмоторакс науқастың жағдайын күрт төмендетеді.

Ларингоскопияда  зақымданған сілемейлі қабықты, алқызыл қанды немесе қан ұйындыларын, көмей деформациясын және көмей саңылауының тарылғандығын көруге болыды. Кейде сілемейасты эмфизема бозғылт сілемейлі қабықтың ісінуімен байқалады.

Көмейдің жұмсақ тіні көлеңкесінің кеңейгендігін, ауалы кеңістіктің тарылғандығын  және деформацияланғанын, шеміршектің сыну сызығын (әсіресе, оссификацияға ұшыраған шеміршекте жақсы көрінеді) рентгенологиялық анықтайды. Эмфиземаның рентгенологиялық белгісіне мойынның  жұмсақ тінінің қабатталу көлеңкесі тән.

Ерекше ауыр және өмірге қауіпті жарақаттардың бірі – кеңірдектің жұлынуы, ол әдетте көмейдің кеңірдекке өткен жерінде немесе кеңірдек бифуркациясы аймағында болуы мүмкін. Кеңірдек жыртылуы мүмкін. Мұндай жарақаттар әдетте тыныс алудың айқын бұзылуымен байқалады. Жарақаттан кейін бірнеше минут пен бірнеше сағат аралығында тыныс алу декомпенсациясы бар тарылу дамиды. Осыдан кейін бірден мойын көлемінің үлкеюімен көрінетін эмфизема дамиды. Теріасты эмфиземасы бетке, кеудеге, қолға таралады. Науқастың  мазасы  кетеді, тынысы шулы болады, ентікпесі күшейеді, ұстама тәрізді жөтел пайда болады, қан түкіреді – алқызыл, көпіршікті.

Кейде тіластысүйектен және көмей қақпашығынан көмейдің үзіледі, ол көмейдің төмен салбырауымен көрінеді. Тіластысүйек  ауыз қуысының түбіне түседі, ал қалқанша-тіластылық кеңістік үлкейеді. Бұл көмейдің тыныс алу және бөліп тұратын функциясын бұзады. Бөліп тұратын функциясы бұзылғанда тағам тыныс жолдарына түседі.

Тіластысүйектің сынуы қалқанша тәрізді шеміршектің сынуымен қосарлануы мүмкін, онда ауызды ашқанда және тілді шығарғанда ауырсындырады, тіл төмен түседі, сөз бен жұтыну бұзылады. Тіластысүйек аймағын пальпациялағанда сынықтардың деформациясын, крепитациясын, қозғалатындығын анықтауға болады. Егер жоғарыда сипатталған барлық жарақаттан кейін көмейдің хондроперихондриті дамыса, онда науқастың жағдайы нашарлайды. Хондроперихондрит тұрақты тарылудың қалыптасуына себеп болады.

Көмейдің ашық жарақатына көмейдің кесілген, түйрелген, жарқыншақтанған, оқтан болған, тістелген жарақаттары жатады. Әдетте жарақат арқылы ауа кіріп шығады, жарақаттан сілемей мен алқызыл көпіршікті қан шығады. Науқаста ұстама тәрізді жөтел пайда болады, тыныс алуы мен жұтынуы бұзылады, дауысы өзгереді. Тыныс алу жолына түскен ас жара арқылы шығуы мүмкін. Төменгі тыныс алу жолдарына түскен ас аспирацияны, кейіннен пневмонияны туындатады. Біртіндеп эмфизема дамиды, эмфизема ұлғаяды, егер жарақат тесігі  тым кішкентай болса.

Көмейдің кесілген жарақаты сирек кездеседі. Жиі өз-өзіне қол жұмсау мақсатында жасалады. Суицидтік әрекет кезінде науқас басын шалқайтады, сол кезде мойынның тамыр-нерв будасы артқа қарай жылжиды және төс-бұғана-емізікше тәрізді бұлшықетпен жабылады. Сол себепті ірі тамырлар мен нервілер сирек кесіледі, ал тілік жиі конус байламнан немесе қалқанша-тіласты мембранасынан өтеді. Бірінші жағдайда науқас өз-өзіне коникотомия жасай алады; қалқанша-тіласты мембранасы кесілсе, көмей төмен түседі, бұл жағдайда  көмей қақпашығы кесіліп қалады.

Жарақат алғанда, егер жарақат төмен орналасса, қалқаншабез зақымдануы мүмкін, ол айқын қан кетумен көрінеді. Кеңірдекке немесе бронхыларға қанның ағуы асфикцияны туындатады. Жұтқыншаққа енген тіластысүйек үстіндегі жарақат  арқылы көмей-жұтқыншақты қарауға болады: тіл түбін, жұтқыншақтың бүйір қабырғаларын, көмей қақпашығын. Жарақаттанғаннан кейін біраз уақыт өткен соң көмей тіні айқын ісінеді,бұдан  көмейдің жеке элементтерін көру мүмкін емес.

Түйрелген жарақаттар көлемі  кесілген жарақаттармен салыстырғанда кішілеу. Олардың тар және терең каналы болады. Мұндай жарақатта ірі тамырлар зақымданады. Түйрелген жарақаттар кесілген жарақаттарға қарағанда жиі эмфиземамен асқынады, ол тіндердің жылжуымен және жараланған каналдың өткізгіштігінің бұзылуымен байланысты.

Емі. Көмей мен кеңірдек жарақаттарында алғашқы көмек тыныс алуды қалпына келтіруге (жиі трахеостомия жасайды), қан кетуді тоқтатуға, жарақатты  ревизиялауға, алғашқы хирургиялық өңдеуге және жараны қабаттап тігуге бағытталады. Кесілген жараға біріншілік тігіс салады, түйрелген жарада эмфиземаның түзілуін алдын алу үшін оны тікпеген жөн.

Көмей мен кеңірдектің теріастылық жыртылуларында жабық жарақатты ашыққа алмастыру керек, әйтпесе эмфизема тез дамиды. Трахеостоманы көмей мен кеңірдектің жыртылған жерінен төмен орналастырады. Бұл теріасты эмфиземасын азайтады және пневмомедиастинум мен пневмоторакстың дамуын алдын алады.

Кеңірдек жұлынғанда таңдау әдісі болып ұш пен ұшын жалғау анастомозы саналады. Көмей төмен жылжығанда оны тіласты сүйегіне тігеді — ларингопексия. Жұтқыншақ пен өңеш зақымданғанда мұрын-өңеш зондын енгізеді.

Көмей мен кеңірдектің оқжарақаттары тесіп өткен, ішіне кірген немесе кірмеген, оңашаланған немесе тіл, жұтқыншақ, өңеш закымымен қосарлануы  мүмкін. Жарақаттанудың қауіптілігі – мойынның ірі тамырларының және нерв бағаналарының  бір-біріне жақын орналасуы, науқас бұл жарақаттанудан қайтыс болады. Көмей мен кеңірдектің ішіне кірген жарақаттары көмей мен кеңірдектің ішіндегі тіндердің біршама бұзылыстарын туындатады. Мұндай жарақаттануға  жалпы жағдайдың нашарлауы, кейде шок көріністері тән.

Көмей  жарақаттанғанда ең жиі кезедесетін симптомдардың бірі — асфиксия дәрежесіне дейін жететін тыныс алудың қиындауы. Жарақаттан кейін бастапқы уақытта көмей мен кеңірдекте қан ұйындыларының немесе механикалық кедергілердің (шеміршек сынығы, жұмсақ тіндер үзінділері, тыныс алу жолдарында тіреліп қалған, жаралаушы снаряд) себебінен тыныс алу қиындайды. Кейіннен тыныс алудың қиындауы көмей мен кеңірдектің, мойынның жұмсақ тіндерінің реактивті және кабынбалы ісінуімен  байланысты. Көмей мен кеңірдек жарақаттанғанда  байқалатын ең айқын симптомдардың бірі — жөтелгенде қан аралас қақырық түкіру (кейде мойындағы жарақаттан ауа шығады). Жарақаттық каналдың тіндермен немесе ұйыған қанмен  бітелуінен  терастында немесе мойынның одан да терен тіндерінде эмфизема жылдам дамиды. Көмей  жарақаты сөздің бұзылуымен және жұтынғанда  ауырсындырумен сипатталады. Көмей қақпашығы және ожау тәрізді шеміршектердің зақымдануы жұтыну функциясын бұзады.

Диагноз бастапқы кезде сыртқы тексерулер жүргізу, пальпациялау, жарақатты зондтау, ларингоскопиялық және рентгенологиялық зерттеулер негізінде қойылады. Зерттеудің  ең тиімді әдісі – жанама ларингоскопия. Бұл әдіс арқылы көмей жарақатының  бар-жоғын, орналасу жерін, жарақаттану масштабын анықтауға болады.

Емдегенде ең бірінші қолданатын шара – науқастың еркін тыныс алуын қамтамасыз ету, қан кетуді тоқтату, шокпен күресу. Көмей қуысы тарылуынан  тыныс алу  қиындағанда  трахеостомия жасайды, бұл шараны көмей мен кеңірдегі жарақаттанған  науқастар қажет етеді. Кейбір жағдайда тыныс алудың қиындауы көмейге немесе кеңірдекке жарақат арқылы  трахеостомиялық канюля қойылғаннан кейін жойылуы мүмкін.  Шұғыл жағдайда крикоконикотомия немесе тиреотомия жасалынады.

Көмей мен кеңірдек жарақаттарында аз мөлшердегі қан кетуді таңғыш салумен және гемостаздық дәрілерді тағайындаумен тоқтатады. Егер ішкі және сыртқы қан кетулер таңулардан кейін тоқтамаса, жарақат маңындағы қан кетіп жатқан қантамырға бунақжіп салу қажет. Көмей аумақты (кең көлемде) зақымданғанда қан ағып жатқан орынды анықтау қиын болған жағдайда сыртқы күретамырды және қалқанша безінің жоғарғы артериясын байлау арқылы тоқтатуға болады.

Көмей жарақатын алғашқы хирургиялық өңдеу үнемді түрде жүргізілуі және оны қолдан келгенше ерте кезде жасау керек.  Жеңіл қолжетімді бөгде зат және тек айқын өліттенген, мылжаланған жұмсақ тіндерді алып тастаған жөн. Зақымданған  шеміршектерді дұрыс қалпына келтіреді және шеміршек астына тігіспен фиксациялайды. Көп жағдайларда антибиотиктер тағайындау біріншілік тігісті салуға мүмкіндік береді. Әрі қарай жарақаттың жағдайы және оны қоршаған тіндердің іріңді асқынуын алдын алу мақсатында мұқият бақыланады. Егер көмейдің ішіне кірген жарақатында оның бүтіндігі айқын бұзылса, көмейішілік жарақатты және көмейдің сілемейлі қабығы пластикасын хирургиялық өңдеу мақсатында ларинготрахеостомия жасалынады. Ларингопластика әдістері әртүрлі болады және олар сілемейлі қабықтың  зақымдану көлеміне және орналасуына байланысты. Көмей жарақатын ларинготрахеостомия және ерте жасалған  ларингопластика көмегімен емдеудін  соңғы кезеңі  –  ларинготрахеостоманы пластикалық жабу. Көмейі жарақатанған науқастар атропин және наркотикалық анальгетиктерді (ауырсындыру сезімін, жөтелді, сілемей-сілекейдің шығуын азайту мақсатында) және ауыз қуысына дұрыс күтім жасауды қажет етеді. Осындай науқастарды тамақтандыру мұрын арқылы өңешке немесе асқазанға еңгізілген зонд арқылы жүргізіледі, тамақтандыру жарақат алғаннан кейін екінші күнен кешіктірілмей басталады да, жіті реактивті көріністер жоғалғанша өткізіледі.

Көмейдің және кеңірдектің ішінде дәрігерлік манипуляция кезінде пайда болған жарақаттары аз топты құрайды. Жансақтау мақсатымен жүргізілген интубациялық наркоздан немесе тыныс алу аппаратынан кейін пайда болатын жарақаттық ларингит кездеседі. Әдетте, ол көмейдің тарылуын туындататын көмейдің ісінуімен қабынуымен  көрінеді. Бұл өзгерістер жиі қатпарасты кеңістікте орналасады. Жарақаттану механизмі келесі себептерден болады: интубациялық түтікті тыныс алу жолдарына еңгізгенде сілемейлі қабықтың зақымдануы, көмей өлшеміне сәйкес келмейтін диаметрі үлкен  интубациялық түтіктің немесе созылып кеткен үрленген манжеттің көмейді қысуы. Интубациядан кейінгі ларингиттің алдын алу үшін мөлшерлеп үрленген манжет, көмей өлшеміне сәйкес келетін термопластикалық интубациялық түтік қолданады.

Кеңірдекке интубация жасағаннан кейін интубациялық гранулема және көмейдің тыртықтанып тарылуы кеш дамуы мүмкін. Интубациялық гранулема  ожау тәрізді шеміршектердің дауыс өсінділері аймағында жиі түзеледі, пішіні дөңгелек, қызыл түсті, негізі кең. Клиникалық интубациялық гранулема дауыстың өзгеруімен және көмей тарылуының үдей түсуімен көрінеді.

Емі: интубациядан кейінгі ларинготрахеиттің емі көмей тарылуының айқындығына байланысты. І және ІІ сатыларында консервативтік терапия: дегидратациялық және қабынуға қарсы ем, құрамында антигистаминді препараттар және кортикостероидтар бар аэрозольдар кеңінен қолданылады.  Ал ІІІ сатысында трахеостомия жасалынады. Интубациядан кейінгі гранулема тікелей немесе жанама ларингоскопия жасағанда оңай алынады, содан кейін көмей арқылы тыныс алу қайтадан қалпына келеді. Кейде гранулема алынғаннан кейін қайта пайда болуы мүмкін.

Мойынға жасалатын операциялар ішінде трахеостомия және струмэктомия кейде кеңірдек пен көмейдің тұрақты стенозын туындатады. Науқас өмірін сақтап қалатын трахеостомия, өз кезегінде, кеңірдек және көмейдің тұрақты стенозын туындатады. Көбінесе бұл жағдайлар балалық шақта және трахеостома өте жоғары орнастырылған жағдайда кездеседі. Трахеоканюлянын ұзақ уақыт жүзік тәрізді шеміршекті қысып тұруынан  перихондрит дамиды. Осындай жағдайда емнің алғашқы кезеңі ретінде трахестоманы төмен орналастыру тағайындалады. Осының өзі ғана кей жағдайларда кейіннен науқасқа деканюляция жасауға мүмкіндік береді. Көмей мен кеңірдектің тұрақты стенозын  трахеостомиядан кейінгі асептика мен антисептика ережесін қатаң сақтау мен операция кезінде антисептиктерді қолдану арқылы алдын алуға болады.

Струмэктомия – көмейдің төменгі қайырылма нервілерінің интраоперациялық жарақатымен байланысты дамитын көмейдің ортаңғы бөлімінің стенозы  пайда болуының ең жиі себептерінің бірі.

Көмей мен кеңірдектің жарақаттың нәтижесінде пайда болған тұрақты стенозы деп қуыстарының тарылуымен байқалатын функциясының бұзылуын түсіну керек, ол 60% науқастарда кездеседі. Ондай науқастарды емдегенде ларинготрахеопластиканың алшан түрлерін қолданады.

Көмейдің  созылмалы тарылуын емдеу әдісін бірінші болып А.Ф. Иванов ұсынған. Бұл әдіс 4 кезеңнен тұрады:

  1. Ларингофиссура жасау, тыртықтарды кесіп алып тастау, Т-пішінді түтікті қуысқа енгізу;
  2. Т-пішінді түтікті ұзақ уақыт тағып жүру (1жылға дейін);

3.Т-пішінді түтікті алып тастау және алынған кейін  нәтиженің тұрақтылығын  бағалау;

4 Ларингостоманы жабу.

Емнің ұзақтығы бір жыл немесе одан да ұзақ уақытты құрайды.

Жарақаттың салдары  ретінде көмей мен кеңірдектің тұрақты тарылуынан басқа осы ағзалардың ақаулары болуы мүмкін. Ол ағзалар бөліктерінің болмауымен, оның бүтіндігінің бұзылуымен түсіндіріледі. Әдетте, ақаулар  ағзалардың сақталып қалған бөліктерінің тыртықтанып тарылуларымен үйлеседі. Көмейдің ішіне енген саңылау тәрізді ақауларын жергілікті тіндермен жабады. Егер ақау көлемі үлкен болса, оны жабу үшін аутотрансплантант немесе аллотрансплант қолданады. Көмейдің алдыңғы қабырғасының ауқымды ақауларын  және ол ақаулар көмейге, жұтқыншаққа, кеңірдекке  таралса, оларды 2-3 кезеңмен жабады, кейде Филатов сабағын қолданады. Көмей және кеңірдектің анатомиялық бүтіндігін және функциясын қайтадан қалпына келтіру оториноларингологияда әлі күнге дейін қиын мәселе болып қала бермек. 

Көмей мен кеңірдектің күйіктері.

Көмей мен кеңірдектің күйіктерін термиялық және химиялық деп екіге бөледі. Әдетте, бұл күйіктер ерін, ауыз қуысы, жұтқыншақ және де өңеш күйіктерімен жанамаласады. Күйіктерді І және ІІ дәрежелі –  беткейлік күйіктер және терең – ІІІ дәрежелі күйіктер деп бөледі.

І дәрежелі күйікте сілемейлі қабықтың қызарғанын және ісінгенін анықтайды, ІІ дәрежелі күйікте өзгерістер айқынырақ. Сілемейлі қабық беткейінде ақшыл-сұр жабынды, кейде сірнелі сұйықтыққа толы көпіршіктер пайда болады. Сілемейлі қабықтың  инфильтрациясы пайда болады. Ауыр өзгерістер ІІІ дәрежелі күйікте байқалады, себебі ол кезде некроз тереңдігі қатты байқалады.

Термиялық күйіктер ыстық ауа, бу немесе сұйықтық әсерінен пайда болады, химиялық күйіктер қышқылдар, сілтілер және басқа да қатты әсер ететін заттектер, көбінесе сірке қышқылы, каустикалық сода, мүсәтір спирті әсерінен пайда болады. Көмейдің термиялық және химиялық күйіктерінде, ең алдымен, вестибулалық бөлігі зақымданады.

Көмейдің химиялық күйігінің клиникалық көрінісін, әдетте, уланудың жалпы көріністерімен  асқынады. Көмей және кеңірдек күйіктері, әсіресе химиялық күйігі қатты тыртықтар мен созылмалы тарылуды туындатады.

Көмей мен кеңірдектің күйігі диагнозын нақты анамнезінен және ларингоскопия нәтижелер негізінде анықтайды. Науқастың тілін тартқанда ауырсындыруы, көмей қақпашығының  ісінуі мен жабындының болуы, көмей-жұтқыншақта сілемейдің көп жиналуы ларингоскопия өткізуге қиындық тудырады.

Термиялық күйік кезінде алғашқы көмек ауырсынуды басатын, аялауыш емдәм, вена ішіне глюкозаның 10-20%-дық ертіндісін, NaCl изотониялық ертіндісін, плазмаалмастырғыштарды тағайындаумен негізделеді.

Химиялық күйікті қандай заттектен туындағанын анықтау маңызды. Міндетті түрде асқазанды жуады, жұтқыншақ пен көмейді бейтараптаушы заттектермен пульверизациялайды. Қышқылдан уланғанда  асқазанды магний тотығының  2-3%-дық (ыстық магнезия), натрий гидрокарбонатының  4%-дық ертіндісімен немесе судағы жұмыртқа ақуызы жүзгінімен, ал сілтіден уланғанда әлсіз қышқыл ерітінділерімен жуады немесе шаяды. Міндетті түрде дезинтоксикациялық терапия жүргізу керек, жоғалтқан нәруыз орнына гидролизаттар енгізу арқылы толтыру, жүрек-қантамыр жүйесі функциясын түзету, шоктың алдын алу үшін міндетті түрде ауырсындыруды басатын (наркотикалық анальгетиктер) тағайындау қажет. Саливацияны азайту үшін атропиннің 0,1%-дық  ерітіндісінің иньекциясын тағайындайды. Бактериялық асқынулардың алдын алу үшін міндетті түрде антибиотиктер қолданылады. Ісінудің алдын алу үшін гистаминге қарсы препараттарды, С витаминін, кортикостероидты гормондарды қабылдау ұсынылады. Осы мақсатпен мұрынішілік новокаин блокадасы жүргізіледі: мұрынның  төменгі кеуілжіріне (раковина) 2-3мл-ден новокаинның 0,5-1%-дық ертіндісін енгізеді. Көмей тарылуы күшейе  бастаса трахеостомия жасалады.

Тыныс жолдарының радияциялық зақымданулары байқалуы мүмкін.

Зақымданудың мынадай клиникалық ағымдары бар: бастапқы, латентті, өршу және симптомдардың регресі.

Бастапқы кезеңге зақымданған сілемейлі қабықтың қызаруы және күйдіруі тән. Әдетте, бұл симптомдар жалпы радияциялық зақымдану көріністерімен сипатталады: әлсіздік, бас ауыру, диспепсиялық көріністер, жүрек-қантамыр функциясының жеткіліксіздігі. Алғашқы кезеңнің  ұзақтығы бірнеше сағаттан 2-3 күнге дейін созылуы мүмкін.

Латентті кезеңде сәулелік  аурудың айқын көріністері басылады. Мұндай сезім бірнеше күннен екі аптаға дейін созылуы мүмкін, содан кейін  симптомдар қайтадан өршиді: күйген аймақ қызарады және ісінеді, көпіршіктер жарылады және олардың орнында беткейі өліттенген ойықжаралар түзіледі. Радияциялық күйікте некроздар құрғақ болады. Ойықжаралар ақырын, ұзақ  жазылады.

Радияциялық күйіктің жіті кезеңін шокқа қарсы іс-шараларды жүргізумен емдейді. Зардап шеккендерге қан құяды, гистаминге қарсы препараттар тағайындайды, вена ішіне кальций хлориді ертіндісін, глюкозаның 20-40%-дық ерітіндісін, С және В витаминдерін, новокаиннің 0,5%-дық (5-10мл) ерітіндісін тағайындайды. Екіншілік бактериялық инфекциялардың дамуын алдын алу үшін антибиотиктер тағайындайды.

Көмейдегі, Кеңірдектегі және бронхылардағы бөгде заттар 

Тыныс алу жолдарының бөгде затпен аспирациясы әсіресе балаларда жиі кездеседі және  барлық аспирациялардың 80-97%-ын құрайды. Көмейге бөгде зат көбінесе тағам қабылдағанда және қорыққаннан терең дем алғанда, аяқ астынан құлаған, күлген және жылаған кезде түседі. Көбінесе олар, дұрыс шайналмаған тағамның бөліктері, балық және ет сүйектері. Ересектердегі бөгде заттың сипаты мамандығына және жаман әдетіне байланысты: шегені, инені, ілгекті және т.б. жұмыс кезінде ауызға салу (тұсқағаз жабыстыратындар, тігіншілер, етікшілер). Көмейде бөгде заттың тұрып қалуы бөгде зат ұшының сілемейлі қабыққа енуімен немесе көлеміне байланысты дауыс байламынан өте алмауы немесе дауыс байламының спазмдық реакциясына байланысты. Ұсақ, өткір емес заттар көбіне төменгі тыныс жолдарына енеді.

Көмейдің бөгде затына аурудың жіті, екпінді басталуы тән. Симптомдар бөгде заттың пішініне, көлеміне, орналасуына байланысты байқалады. Өте жиі симптомдар қатарына ұзаққа созылған, үзіліспен байқалатын жөтел ұстамалары, көмейдің ауырсындыруы, қарлығу жатады. Дауыс саңылауының бөгде затпен  обтурациялану дәрежесіне байланысты тыныс алудың қиындауы әртүрлі дәрежеде байқалады, ол инспираторлық ентікпе түріндегі тұншығуды туындатады, кеуде қуысының жұмсақ аймақтары ішіне кіреді, көгереді. Перкуссия мен аускультацияның нәтижесі көп мәлімет бермейді: қатқыл дем үні мен сырылдар анықталуы мүмкін. Тыныс алудың бұзылуы бөгде заттың көлеміне, көмейдің сілемейлі қабығының ісіну айқындығына, дауыс байламының спазмына байланысты. Қарлығу немесе афония бөгде заттың іркісасты кеңістікте немесе дауыс саңылауының өзінде орналасқандығын білдіреді. Көмейдің бөгде заттары  өмірге өте қауіпті.

Диагнозды науқастың шағымына, анамнезіне және тікелей (көбінесе балалардың) немесе жанама ларингоскопия нәтижелеріне сүйене отырып қояды. Көмейдің рентгенографиясы кейде диагнозды нақтылайды. Көмейінде бөгде зат бар немесе соған күмәнді науқасты жедел госпитализациялау керек.

Көмейдің бөгде затын ересектерге жанама ларингоскопия жасағанда иілген қысқышпен, ал балаларға тікелей ларингоскопия жасағанда тік қысқышпен алып тастайды. Асфиксия кезінде алдымен жедел трахеостомия жасайды, сосын бөгде затты алады.  

Кеңірдек пен бронхылардың бөгде заттары

Бөгде заттың төменгі тыныс жолдарына түсуі көбінесе аузына бүкіл заттарды сала беретін балаларға тән, сонымен қатар, олардың тыныс жолдарының қорғаныстық рефлекстерінің әлсіз дамуымен байланысты. Бөгде заттар әртүрлі сипатта болады: күнбағыс, қарбыз, асқабақ шекілдеуігі, бидай, тиын, ілгек, бұршақ, ине, ілмек, ет және балық сүйектері және т.б. заттар. Кеңірдек пен бронхыларға бөгде заттың түсу себептері көмейге  бөгде заттардың түсу себептеріне сәйкес келеді. Бөгде заттар (ірілерден басқа) кеңірдекте тұрып қалмайды, олар басты бронхылардың біреуне түседі (80% жағдайда — оңжақ бронхыға түседі, себебі ол тікелей кеңірдектің жалғасы болып табылады). Көлемі  кіші бөгде заттар ұсақ бронхыларға да түседі.

Төменгі тыныс алу жолдарынан бөгде заттардың кері қарай шығып кетуіне кедергі болатын себептеріне үшкір заттың кіруі, бронхылардың қақпақшалық механизмі (дем алғанда кеңейеді, дем шығарғанда тарылады), бөгде заттың дауыс саңылауына бірден кіргеннен  кейінгі дамитын спазмы, бөгде затты үлкен болуы жатады. Дауыс саңылауының спазмы кейде бөгде заттың жылжытады. Себебі бөгде зат кеңірдектегі  ауаның көмегімен жылжиды. Жөтелгенде бөгде зат дауыс байламдарының төменгі беткей бөліміне соғылады,  шапалақ секілді шуыл естіледі, ал дем алғанда қайтадан бифуркация деңгейіне түседі, кейде бронхыға кіреді (жиі оңжақ).

Симптомдар бөгде заттың көлеміне және сипатына (өткір, тегіс), орналасу орнына (кеңірдек, басты немесе ұсақ бронхылар), тұрып қалу ұзақтығына және  тыныс алу жолдарының реакциясына байланысты. Әдетеггі симптомдарға ұстамалы жөтел, кенеттен тыныс алудың қиындауы, жас ағу, бет пен аяқ-қол цианозы, құсу, төс артындағы ауырсындыру жатады. Симптомдар уақытша басылғаннан кейін  қайталануы мүмкін. Жылжымалы бөгде затқа тән шуыл естіледі (алыстан және аускультация кезінде). Егер бөгде зат басты бронхыларды, бөліктік, сегменттік бронхылардың біреуін толық жапса, онда тез арада (алғашқы сағатта) сол аймақтың ателектазы пайда болады, ол екінші өкпенің эмфиземасын туындатады және көкірекорта ағзалары зақымданған жаққа қарай жылжиды. Ал бөгде зат бронхын жартылай (қақпаша тәрізді) жауып тұрса, сол бөлікте эмфизема дамиды, көкірекорта ағзалары  қарама-қарсы жаққа ығысады.

Аурудың ағымы бронхылар толық және жартылай (клапанды) қақпашылық жабылғанда жіті немесе жітілеу болуы мүмкін, тыныс алу жолдарының өткізгіштігі бұзылады, сонымен қатар ателектаздық пневмония дамиды. Бөгде заттың тыныс алудың айқын бұзылысымен, ателектаздың және эмфиземаның дамуымен асқынбай, кеңірдекке немесе бронхыға бекігенде бұл процесс созылмалы болуы мүмкін.

Диагноз анамнезіне, науқастың шағымдарына, физикалық және рентгенологиялық симптомдарға қарап қойылады. Күмәнді жағдайларда шешуші рөлді  бронхоскопия атқарады.

Рентгенологиялық зерттеу тыныс алу жолдарының бөгде заттарына күмән туындағанда жүргізіледі. Оның құрамына рентгеноскопия (Гольцкнехт-Якобсон симптомын анықтау), тыныс алудың әртүрлі проекциялы  және әр түрлі фазасының  рентгенографиясы, томография кіреді. Бронхографияны бөгде заттың тұрып қалғанынан болған өкпедегі және бронхыдағы өзгерістердін көлемін анықтау үшін жасайды. Жүрек, өкпе түбірі, омыртқа және бауыр көленкесінің фонында бөгде зат дұрыс көрінбейтіндігін есте сақтау керек, сондықтан зерттеуді сәулені көп түсіру арқылы өткізу керек.

Бронхының бөгде затын диагностикалағанда кателеспеу үшін:

— бірінші; аурудың анамнезін тиянақты жинау (жіті басталуына күдіктену керек);

— екінші;бөгде затқа күмәнданғанда рентгенологиялық зерттеу жүргізіледі, оның құрамына рентгеноскопия (Гольцкнехт-Якобсон симптомын анықтау), рентгенография, томография  кіреді;

— үшінші; өкпенің солғын, қайталана беретін ағымды, антибиотиктерге резистенті  қабынбалы аурулары  бронхоскопияға абсолютті көрсетілім екенін есте сақтау керек.

Емі. Тыныс алу жолдарында бөгде заттарының болуына күмәнді науқастар шұғыл түрде емдеу мекемелеріне жөнелтілген жөн, онда оларға мамандандырылған көмек көрсетілу мүмкін, бөгде затты алу. Бөгде заттарды әдетте бронхоскопия көмегімен алып тастайды. Балалар кеңірдегің жылжымалы және басты бронхылардың бөгде заттарың тікелей ларингоскопия арқылы жалпы наркозбен алып тастайды. Асфиксиядағы науқастарға шұғыл трахеотомия жасап, кейін жоғары немесе төменгі (трахеотомиялық тесік арқылы) трахеобронхоскопия арқылы бөгде затты алып тастайды. 

Мойын флегмонасы

Мойын флегмонасы инфекцияның борпылдақ фасциялық кеңістіктерге енуінен дамиды. Аурудың жиі қоздырғыштары стафилококктер, сирек стрептококктар, протейлер, ішек және көкіріңді таяқшалар болып табылады. Кейде газды анаэробты инфекцияның дамуы мүмкін.

Жақсүйекасты аймақтың флегмонасы одонтогенді инфекцияның әсерінен жақсүйекасты лимфатүйіндерінің іріңдеуінен дамиды.

Клиникалық көрінісі. Төменгі жақсүйектің бұрышынан төмен тіласты сүйекке дейін жұмсақ тіндер ісінеді және ауырсындырады, ауызды ашу қиындайды, дене температурасы жоғарылайды. Тері қатайып, қызарады. Шайнағанда және жұтынғанда ауырсындырады.

Емі. Флегмонаны ашу үшін төменгі жақсүйектің төменгі жиегінен 1,5 см төмен және оған параллель, жақсүйек бұрышынан бастап шайнау бұлшықетінің алдыңғы жиегіне дейін кеседі, бет қантамырларды зақымдап алмау керек. Іріңі бар теріні, жоғарғы фасцияны және m. platysma-ны ғана кеседі. Ары қарай қажетінше ақырындап тілу керек.

Иекасты аймақтың флегмонасы себебі көбінесе одонтогенді.

Клиникалық көрінісі.  Иекасты аймақтағы тін инфильтрацияланады, ауырсындырады, тері қатаяды, қызарады. Флюктуация анықталуы мүмкін. Науқастың жалпы жағдайы аздап нашарлайды.

Ауыз қуысының және жақсүйекасты аймақтың абсцестері: 1- тіл абсцесі; 2- жақсүйек-тіл науасының абсцесі; 3- жақсүйекасты абсцесс.

Емі. Флегмонаны тіласты сүйекке қарай немесе ұзынан ортаңғы вертикальді тілік жасап ашады. M.platysma-ны кескеннен соң, тіндерді доғал жолмен қабынған ошаққа қарай ажырата бастайды.

Тіластысүйектен төмен деңгейде Буайе сілемейлі қалтасынан немесе көмейалды лимфатүйіндерінен тараған іріңдіктен түзілген мойынның алдыңғы жоғарғы флегмонасы орналасады. Мұндай флегмоналар көбінесе көмей хондроперихондритінің асқынуынан дамуы мүмкін. Олар беткейлі немесе бұлшықет астында орналасуы мүмкін.

Емі. Айқын қабынған аймақты көлденең кесіп флегмонаны ашады. Егер флегмона кистадан дамыса, онда қабығын түбегейлі алып тастамау керек.

Бүйірлік кисталардың қабынуы мен іріңдеуі және мойын жыланкөздері флегмонаның дамуына себепші болады. Мойынның алдыңғы бүйірлік беті жайылып іседі, тіні қатаяды, тері түсі көкшіл-қара қызыл. Бас изеуші бұлшықеттен медиальды ұзынынан-қиғаш кесіп, ашады. Қайталанулардың алдын алу үшін ыдыраған қабықтың қалдықтарын кесіп тастау керек.

Ең қауіптісі –мойынның терең флегмоналары — олар алдыңғы бетінің төменгі бөлігінде және тамырлық кеңістікте орналасады. Олардың үдемелі дамуынан алдыңғы немесе артқы медиастинит туындайды.

Мойынның алдыңғы беткейінің төменгі бөлімінің терең флегмоналары көбінесе іріңді тиреоидиттің немесе струмиттің, кейде жіті лимфадениттің салдары болып табылады.

Клиникалық көрінісі. Мойынның алдыңғы беткейінің төменгі жартысы іседі, ауырсындырады. Қатты ауырсындыруы мүмкін. Дене температурасы жоғарылайды. Жалпы интоксикация байқалады, кеңірдектің қысылуынан процеске қайырылма нервілердің қосылуынан кейде дауыс өзгереді,  тыныс алу қиындайды.

Емі. Флегмонаны струмэктомияда қолданылатын  Кохердің жаға тәрізді тілігі арқылы ашады. Тері мен жоғары фасцияны кескеннен соң, ары қарай тереңге доғал жолмен жылжиды.

Оториноларингологтар тамырлық кеңістіктегі флегмоналарды көп кездестіреді, олар баспаның, паратонзиллиттің, алмұрт тәрізді қойнаудың  және өңештің мойындық бөлігінің жарақаты, радиациялық сілемейасты ларингиттің асқынуынан дамиды. Флегмонаның бұл түрінде тамырлық аррозияның, ішкі жармалық венаның тромбофлебиті және тромбозы сепсистік асқынулармен бірге  даму қаупі жоғары.

Клиникалық көрінісі. Мойынның алдыңғы бүйір беткейі төменгі жақ бұрышынан бастап кернелген, ауырсындырады, іскен. Тері өзгермеуі мүмкін. Науқас басын қозғалтпауға тырысады, зақымданған жаққа қарай қисайтады. Науқастың жалпы жағдайы нашар, дене температурасы жоғары, жұтыну қиын немесе ауырсындырады, айқын жалпы интоксикация белгілері байқалады, кейде сілекейі ағады, тризм көрінеді және  ауыздан иіс шығады. Ең ауыр жағдайларда қабыну парависцеральдық кеңістіктер арқылы мойынның басқа аймақтарына таралады.

Диагностикада рентгенография мен магнит-резонанстық томография жасау маңызды болып табылады  (36, 37 – суреттер).

Земцов әдісі бойынша мойынның рентгенографиясы.

Қантамырлық кеңістіктің жоғары бөлігінің флегмонасы кезінде төменгі жақсүйек бұрышының артындағы ұйқы ұшбұрышы барынша іседі. Ол иекасты аймаққа, құлақ маңы сілекейбезге және төмен көмейге дейін таралады.

 А     Б

Мойын флегмонасының МРТ-сы: А-сагитальды, Б-фронтальды проекция

 Өңештің мойындық бөлігі  ішкі жарақаттардан кейін абсцесстенгенде немесе флегмоналық қабынғанда процесс бастапқыда шектеулі болады, кейін жан-жаққа және тереңге таралуы мүмкін (артқы көкірекортаға).

Клиникалық көрінісі. Әсіресе жұтынған кезде қатты ауырсындырады, мойын аймағы (немесе төс артында, егер процесс төмен орналасса) ауырсындырады, дисфагия, бастың мәжбүрлі қалпы және оны қозғалтқан кезде ауырсындырады, көмей мен кеңірдекті латеральдық және артқы жағынан пальпациялағанда  ауырсындырады. Алайда басында тексергенде мойынның ісінгені байқалмайды. Наркозбен жасалатын эзофагоскопияда өңеш қабырғасының қызаруы мен ісінуін, өңеш қуысының тарылуын көруге болады. Рентгенологиялық зерттеу диагностикада үлкен рөл атқарады.

Емі хирургиялық. Операцияны диагноз қойылғаннан кейін тез арада жасау керек. Қантамырлық кеңістіктегі флегмонаны ашу үшін төс-бұғана-емізікшелік бұлшықетінің алдыңғы жиегін, жоғарғы, ортаңғы, төменгі бөліктерін кеседі. Мұндай кесу қантамырлық кеңістікті ревизиялауға ғана емес, сонымен қатар, мойынның алдыңғы бөлігінің әртүрлі жасушалық кеңістігін тілуге және дренаждауға мүмкіндік береді, тек жоғары бөлігін ғана тілмейді. Мойын флегмонасын ашқанда жұмсақ тіндердің ісінуіне байланысты ол аймақтарды тілмеу керек, себебі ориентация қиындағанға байланысты ірі қантамырларды зақымдау қаупі бар.

Кеңірдегі  қысылған,  көмейі ісіп және қабынып зақымданған тыныс алуы бұзылған науқастардың мойын флегмонасы жайылғанда уақытша трахеостома қоюға тура келеді. Жайылған флегмонаға операция жасағанда оның барлық қалталарын тілу керек және керек жағдайда контрапертуралар қойылады. Операция соңында қуысқа дренаж қояды.

Ерекше орынды мастоидиттің ұштық түрінің асқынуынан пайда болған мойын флегмонасы алады. Ірің төс-бұғана-емізікшелік бұлшықетінің астына немесе оның қынабына түседі. Мойында емізікше өсіндінің астынан қатты инфильтрат пайда болады. Іріңдіктің қосқарыншалы бұлшықеттен медиальды жарылғанда терең абсцесс түзіледі. Бұл қабыну процесі мойынның  бүйірлік үшбұрышына жатады. Оларды төс-бұғана-емізікшелік бұлшықетінің жоғарғы жиегін  кесіп ашады.  Егер флегмона мойынның ортаңғы немесе төменгі бөлігіне түссе, онда флегмонаны бұғанадан жоғары көлденең кесіп тіледі.

Хирургиялық еммен қатар кеңспектрлі антибиотиктерді көп мөлшерде, десенсибилизацияланған дәрілерді тағайындау, дезинтоксикациялық ем жүргізу керек.                      

Медиастиниттер

Медиастинит- көкірекорта тіндерінің диффузиялы немесе шектелген қабынуы. Ол ыдырап кеткен жағдайда шектелген аймақта абсцесс  пайда болады. Орналасуы бойынша медиастиниттер алдыңғы және артқы деп бөлінеді, ал олардың әрқайсысы жоғарғы және төменгі  болуы мүмкін. Алдыңғы жоғарғы және төменгі медиастиниттер арасындағы шекара 3 қабыртқа  болып табылады, ал артқы жоғарғы және төменгі медиастинит  Т5 деңгейіне сәйкес келеді. (Кейбір авторлар медиастиниттерді ортаңғы түрге бөледі). Барлық алдыңғы және артқы көкіреорта қабынады және медиастиниттің тотальді түрі байқалады. Көкіреорта тіндерінің қабынуы контактылы және гематогенді жол арқылы пайда болуы мүмкін. Соңғы жағдайда көкірекортамен тікелей шекараласатын ошақтар болмайды.

ЛОР клиникаларында жиі өңеш, жұтқыншақтың көмей бөлігі жарақаттары асқынғанда дамыған медиастиниті және мойындағы тонзиллогенді және одонтогенді флегмоналық процестері бар науқастарды емдейді. Соңғы кезде медиастиниттердің қоздырғыштары ішек таяқшасы, энтерококк, көк іріңді таяқша, гемолиздік стафилококк, стрептококк, грамтеріс таяқша, факультативті анаэробтар болып есептеледі.

Өңеш жарақатында пайда болған медиастиниттер, негізінен, артқы көкірекортада, ал жіті қабынбалық одонтогенді процесте алдыңғы көкірекортада пайда болады. Жарақаттық эзофагогенді медиастиниттің ерекшелігі – өңештен тұрақты ағатын сілемей мен сілекейге байланысты көкірекортаның шелді тінінің ұзаққа созылатын инфекциялануы. Ең ауыр медиастиниттер алмұрт тәрізді қалтаның тесілуінен дамиды, көкірекортаны байланыстыратын ұзын жалған жол пайда болады. Медиастиниттер кез келген жаста кездеседі, негізінен 31-50 жаста, еркектерде біршама жиі кездеседі.

Жіті медиастиниттер тез және жалпы клиникалық көріністермен дамиды. Ентікпе мен цианоз ерте пайда болады, қан қысымы төмендейді. Жергілікті көріністері әртүрлі болады және процестің көкірекортаға орналасуына, оған өңештің, кеңірдек пен ірі бронхылардың, нервінің ірі діңгектері (кезген, диафрагмалық, симпатикалық), плевра мен перикардтың қосылуына байланысты. Тұншығу, дисфония, дисфагия, тұрақты жөтел, ықылық, аритмия байқалады. Жоғарғы куыс вена қысылғанда беттен және мойын аймағыдағы шелмайы іркіліп іседі, кейде теріастылық веналар кеңейеді.

Көкірекортаның барлық шелді тініне таралған жайылған флегмонаға алдыңғы және артқы медиастинитте байқалатын симптомдар тән. Күрт дамыған медиастинит ауыр клиникалық көрініспен сипатталады. Бұл түрге тек қана көкірекортаның жайылған гангреналы және іріңді–шіріген үдемелі флегмонасы тән. Аурудың осы түрі 2-5 күнге созылады. Жалпы ағзалық бұзылыстар басым келеді, медиастиниттің жергілікті симптомдары онша айқын емес.

Дамып жатқан медиастиниттің диагнозы әрқашан айқын бола бермейді. Сол себепті егер тонзиллогендік және одонтогендік қабынуы бар науқастың мойнына жасалған ошақты хирургиялық дренаждаудан кейін жалпы жағдайы нашарласа, түсіндіруге келмейтін ентігу және тахикардия дамыса, медиастинитке күмәндану қажет.

Медиастиниттің  диагностикасында негізгі рөлді рентгенологиялық зерттеу атқарады, осы арқылы екі жақта жүрек көлеңкесінің үлкейгені, оның контурының өкпеге қарай түзуленгені немесе томпайғаны, деформациясы немесе бұлыңғырлығы анықталады. Бүйірлік проекциясын жасағанда төс артындағы кеңістіктің немесе артқы көкірекорта аймағының қарайғаны анықталады. Медиастинумдық абсцесс пайда болғанда өңеш, кеңірдек  жылжуы мүмкін және олар  қысылады. Кейде көкірекортада  ауа анықталады. Көмей-жұтқыншақ жарақаты бар және мойны қабынған науқастарға Земцов әдісі бойынша жасалған суретте омыртқаалдылық жұмсақ тіндер көлеңкесінің С47 аралығында 3-5см-ге қалыңдағаны анықталды (Нормада 0,3см).

Кейде диагнозын анықтау мақсатында көкірекаортаның томографиясы немесе МРТ жасалады. Ал көмей-жұтқыншақ немесе өңештің перфорациясы кезінде  медиастинография жасалынады.

Ажыратпалы диагностика пневмония, жіті медиастинумдық плеврит, экссудатты перикардит, іріңдеген тератома немесе көкірекорта кистасы, көкірекорта абсцесі, өкпе түбірінің немесе өңештің екіншілік инфекциясымен және ыдырауымен байқалатын обырымен жасалады.

Емі: Медиастинитпен ауыратын науқастар шұғыл мамандандырылған көмекке мұқтаж, ол кезде міндетті түрде көкірекаортаны дренаждау (және оны инфекцияланған ошақты, егер ол бұрын жасалмаған болса) және науқасты тамақтандыру. Өңеш жарақаттанғанда өңештің тамақтану актісінен босатылуын қамтамасыз ету қажет, тіпті, сілекейді жұтуға да болмайды. Тонзиллогендік медиастинитте тонзиллэктомия тағайындалады. Бір уақытта қарқынды антибактериялық ем тағайындалады. Науқасқа тамақ медиастинотомия жасағанда немесе гастростомадан енгізілген мұрын-өңеш зонды арқылы  беріледі.

Медиастинит кезінде көкірекортаны медиастинотомия арқылы дренаждайды. Көптеген науқастардың этиологиясы фаринголарингогенді, одонтогенді, отогенді және өңештің жоғарғы, ортаңғы бөліктерінің жарақаты нәтижесінде дамыған медиастиниттер кезінде мойынарқылы жасалатын коллярлық медиастинотомия жасалады. Ол қабынбалық процестің көкірекортаға  жоғарыдан төменге қарай ұзына бойы таралған жағдайларда тағайындалады. Оңашаланған төменгі  медиастинит кезінде, әсіресе басқа асқынулармен (іріңді плеврит, перикардит) жанамаласқан  жағдайда көкірекортаға торакотомия арқылы  немесе құрсақ-диафрагма  арқылы кіру тиімді.

Науқасты шалқасынан жатқызады, иығының астына білік қойып артқы мойындық медиастинотомия жасайды. Бұл жағдайда бас қарама-қарсы жаққа қаратылады. Төс-бұғана-емізікшелік бұлшықеттің алдыңғы жиегінен төменірек жармалық ойыққа дейін тіледі. Омыртқа бағаны өңештің бүйір қабырғасы мен омыртқаалды фасцияға  дейін терең енеді.

Көкірекортаның артқы жоғарғы бөлімін ревизиялау үшін өңештің артқы бүйір қабырғасын бұғанадан 5-6 см төменірек омыртқаалды фасциядан саусақпен ажыратады.

Маңдайшам арқылы Киллиан айнасымен жарақат жиектерін ажыратып корнцангімен тереңге енеді. Визуалды бақылау үшін ең тиімді жағдайды көкірекортаға жарақат арқылы Мезрин бронхоэзофагоскопы түтіктерін (№2, №3) енгізу қамтамасыз етеді. Көкірекортаға бірыңғай қуыс жасау қажет. Операцияны көкірекортаны  фурациллин немесе антибиотик ерітіндісімен жуып, кейіннен аспирациялап және көкірекортада түзілген қуысты үнемі жуып тұру үшін екі каналды дренаж енгізумен аяқтаған жөн.

Алдынғы мойындық медиастинотомияны науқасты шалқасымен жатқызып жасайды (38-сурет), қалқанша шеміршегін ортасын бастап,  төссүйек сабына дейін жармалық ойығынан 1-2 см төмен тігінен тіледі. Теріні және тері шелмайын, сонымен бірге мойынның артқы апоневроздық пластинкасын кеседі. Содан кейін төс-тіластылық және төс-қалқаншалық бұлшықеттер  арасымен, кеңірдекті қоршаған борпылдақ шелмай арқылы және кеңірдектің алдыңғы бүйір беткейімен іріңнің таралу жолы бойымен кеудеге қарай енеді.

Алдынғы мойындық медиастинотомия.

Медиастинотомия жасаған науқастардың өмірін сақтап қалу үшін олардың операциядан кейінгі кезеңде дұрыс күтім алуы шешуші рөл атқарады, оның мақсаты – көкірекортаға ірің жиналуына жол бермеу. Оған үздіксіз және адекватты дренаждау арқылы қол жеткізеді. Тар дренажды канал операциядан кейінгі қуыстың герметикалығын қамтамасыз етеді, ол іріңді қабыну аймағында әрқашан теріс қысымды ұстап тұруға көмектеседі (50-100мм су сын.бағ.). Осының нәтижесінде қуыстың қабырғалары бір-біріне жақындап, облитерация тезірек дамиды. Тұрақты ирригация үшін қандайда бір антисептикалық ерітінді қолданылады (фурациллин). Алғашқы уақытта таңу тәулігіне екі рет жасалынады.

Өңештегі бөгде заттар 

Өңешке бөгде заттар табиғи жолмен, яғни нашар шайналған аспен түседі. Бөгде заттар тістердің жоқтығынан және алмалы-салмалы тіспротездерді киюден, сонымен бірге масаюдан өнешке түсіп  кетеді. Жиі балықтың және еттің сүйектері (70%-ға дейін) тұрып қалады, сирек жағдайда әртүрлі металл заттар, шыны сыныктары болуы мүмкін. Өңеш патологиялық тарылғанда (тыртықтар, ісіктер) басқа да ұсақ немесе беті тегіс заттардың (нанның қыртысы, үрмебұршақ, асбұршақ, жеміс дәнектері) тұрып қалуы мүмкін. Бөгде заттар жиі өңештің мойындық бөлімінде, сирек ортаңғы және өте сирек төменгі бөлімінде кездеседі.

Симптомдар бөгде заттың сипатына және орналасуына байланысты. Көбінесе науқастар тамақ жегенде өңеш бойының ауырсындыратынын және тамақты қиналып жұтатындығын, сілекейінің  көп ағатынын айтып шағымданады. Бүл симптомдар әртүрлі дәрежеде көрінуі мүмкін — аздан көпке дейін. Жиі осындай жағдайларда науқастар үйдегі заттардың көмегіне жүгінеді (нанның қыртысын жұту, су ішу, әдейлеп құсуды), олармен  өңештегі заттарды мүлде алуға  болмайды, себебі науқастың жағдайын нашарлатады.

Диагноз анамнезге, клиникалық зерттеуге (науқастың мәжбүрлік жағдайы, алмұрт тәрізді қойнауға сілекейдің жиналуы, мойынды пальпациялағанда және көмейді қозғалтқанда ауырсындыруға, сілекейді жұтқанда мимикалық бұлшықеттер ауырсынуына), рентгеноскопия немесе рентгенография нәтижелеріне, қажет болса эзофагоскопия нәтижелеріне негізделіп қойылады.

Емі эзофагоскоп арқылы бөгде затты алып тастаумен аяқталады. Бөгде затты алуға мүмкіншілік болмаған жағдайда өңешті сыртынан тіліп, эзофаготомия жасайды. Бөгде затты әртүрлі құралдар арқылы (қысқыш, ілмек, хирургиялық қысқыш арқылы) алуға болмайды, ол өліммен аяқталатын ауыр асқынуларды туындатады.

Өңештің сыналанған бөгде заттары бірқатар күрделі асқынуларды туындатадуымен қауіпті. Оның ішіндегі ең қауіптісі – өңештің бөгде затпен немесе эзофагоскоппен тесілуі, кейін ол іріңді медиастинитті туындатуы ықтимал. Сол себепті өңештің бөгде затына күмәнді науқастарға шұғыл түрде мамандандырылған медициналық көмек көрсету үшін оларды стационарға жөнелту қажет. 

Өңештің күйіктері

Этиологиясы химиялық, асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлімінің жіті жарақатын алған науқастар жіті уланулармен мед.орталықтарға түсіп жатқан барлық зардап шегушілердің 10-32%-ын құрайды. Ағзалардың коррозиялы зақымдануы көбінесе органикалық сілтілер, қышқылдар, кристалл тұздардың әсерінен болады.

Сірке қышқылынан улану (53,6-85,6%), сілтілерден улану (18-38,6%) көп таралған болып есептеледі, ал 2-14% науқастардың улану себебі анықталмаған болып қалады. Асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлімінің сілтілерден зақымданғанда өнештің күйіктері 70% жағдайларда, асқазанның күйіктері  0,5-30% жағдайларда кездеседі.

ДДҰ-ның деректері бойынша 87%-ға жуық  науқастар еңбекке жарамды жаста, олардың 70-90%-ы өнеш күйігін оқыс алады, өз-өзіне қол жұмсау (суицид) мақсатымен алғандар 5-7%-ға дейін жетеді. Өңештін химиялық күйігін көп жағдайда ер азаматтар алады 79,4%.

Өңеш күйігінің дәрежелері:

I – эпителийдің  тек қана беткей тіндерінің зақымдануы;

II – өңештің сілемейлі қабығының бүкіл тереңдігіне тарайтын некроздың дамуы;

III –некроз сілемейлі қабыққа, сілемейасты және бұлшықет қабаттарына, патологиялық процеске параэзофагеалдық шелді тіннің, плевраның және кеңірдектің артқы қабырғасының қатысуымен тарайды.

Химиялық күйіктің даму кезеңдері:

— күйдіргіш заттармен қатынас және тіндердің деструкциялық өзгерістері;

— қабынбалы реакцияның және репарациялық процестердің дамуы;

-созылмалы қабынбалы ошақтың пайда болуымен немесе пайда болуынсыз аяқталуы.

Химиялық күйіктің (күйік ауруы)ағымының клиникалық сатылары:

I — күйіктің жіті көрінісі, ол жұтынудың бұзылыуымен, плазманы жоғалтумен, закымданған аймақтан қан кетумен, айқын ауырсындырумен, күйіктік токсемиямен, ішкі ағзалардың зақымдануымен, су-электролиттік тепе-теңдіктің және заттек алмасудың, қан жүйесінің бұзылуымен сипатталады,  сатының ұзақтығы -1-2 апта;

II — күйіктік арықтау, ол тамақты аз ішіумен, қанда жалпы протеиннің тапшы болуымен, жұтыну аппараты функциясының және паренхималы ағзалар функциясының жеткіліксіздігімен, организмнің қарсықарымдылығының төмендеуімен сипатталады, сатының ұзақтығы –1-1,5ай;

III — жұтыну жолының дискинезиясы, бұл дисфагия, дене салмағының түсуімен, паренхималы ағзалардың екіншілік дистрофиясы, бауырдың протеин түзуші және антитоксикалық функциясының төмендеуімен, заттек алмасу және су-эликтролиттік тепе-теңдіктің бұзылыуымен, екіншілік гипохромды анемиямен сипатталады.

Өңеш күйігінің патологиялық процесінің даму сатылары:

1 — тіндердің зақымдануы (коррозиялы сұйықтықтын ауыз қуысының, жұтқыншақ, өңеш және асқазанның сілемейлі қабығымен жанасу кезеңі);

2 — жіті қабыну (күйіктен кейінгі алғашқы сағаттар, 3-5 тәулік аралығы);

3 — некроздық массаның ажыратылуы және ойықжаралардың пайда болуы (7-15 күнге созылады);

4 — ІІ-ІІІ дәрежелі күйік кезінде грануляцияның пайда болуы (1-1,5ай), І дәрежелі күйік кезінде өңештің сілемейлі қабығының ақаулары грануляция пайда болмай жазылады;

5 — тыртықтану (2-3 айдан бастап 2 жылға дейін).

Өңештің тарылу дәрежелері:

  1. Өңеш саңылауының диаметрі 9-11 мм – өңештің төменгі бөліктеріне орта калибрлі гастроинтестиналдік эндоскоп өткізу мүмкін болады;
  2. Өңештің саңылауы – 6-8 мм, эндоскоп өткізу мүмкін;
  3. Саңылау диаметрі – 3-5 мм, ультражіңішке эндоскоп өткізуге болады;
  4. Саңылау диаметрі – 0-2 мм, тарылу аймағынан төмен ешқандай эндоскоп өткізу мүмкін емес, бірақ көптеген науқастарға катетер немесе әртүрлі диаметрдегі тілшектер көмегімен инструмент арқылы ревизия жасалынады (тек қана өңеш саңылауының тұтас облитерациясы қарсы көрсетілім болып табылады).

Өңештің клиникалық-рентгенологиялық белгілері бойынша тарылу дәрежелері:

  • өңештің І дәрежелі түйнелісі (өтпейтіндігі)– таңдамалы (17,6% науқастарда кездеседі). Кейбір тағамдық өнімдерді қолданғанда пайда болады (нан, картоп, жеміс-жидектер). Рентгенологиялық: зақымданған аймақ саңылауы 1-1,5 см құрайды, өңеш функциясы бұзылмаған;
  • өңештің ІІ дәрежелі түйнелісі (өтпейтіндігі)  – компенсацияланған (35,8% науқастарда кездеседі). Өңештің зақымданған аймағы саңылауының диаметрі 0,3-0,5 см, өңеш жартылай сұйық және механикалық мұқият өңделген тамақтарды өткізеді;
  • өңештің ІІІ дәрежелі түйнелісі (өтпейтіндігі)  – субкомпенсацияланған (26,9% науқастарда кездеседі). Тарылған аймақта өңеш саңылауының диаметрі 0,3 см, өнештен тек сұйықтық қана өтеді;
  • өңештің IV дәрежелі түйнелісі (өтпейтіндігі) – қайтымды (19,9% науқастарда кездеседі). Өңештен сұйықтық өтпейді, бірақ сүмбілегеннен соң қайта қалпына келеді;
  • өңештің V дәрежелі түйнелісі (өтпейтіндігі)  – өңеш облитерациясы (қайтымсыз ).

Өңеш күйігінің асқынулары:

  • ағза қабырғасының перфорация пайда болуымен білінетін некрозы;
  • қан кетулер;
  • қабырға флегмонасы;
  • тыртықтық деформациялар және стриктуралардың пайда болуы;
  • ішкі жыланкөздер (өңеш – бронхылық, өңеш-кеңірдектік);
  • көкірекортаға жалған жолдар;
  • өңештің тыртықтанып қысқаруы;
  • өңеш кандидозының дамуы;
  • кардия жеткіліксіздігінің пайда болуы;
  • 25-30 жылдан кейін өңеш обыры пайда болады.

Өңеш күйігеннен кейін ұзақ уақыттан соң жекелеген немесе көптеген өңештік стриктуралар дамиды.

Өңеш стриктурасының локализациясы бойынша келесі түрлерге бөлінеді:

  • Жоғарғы – өңеш кіреберісінде, мойындық;
  • Ортанғы – аорталық және бифуркациялық;
  • Төменгі – кардиялық және эпифреналдық

Өңеш тарылуының ұзындығына байланысты келесі түрлерге бөлінеді:

  • қысқа – жарғақшалық, циркулярлы (3см-ге дейін);
  • түтіктік (3 см ден үлкен);
  • моншақ тәрізді;
  • тотальдық.

Өңештің супрастенозды кеңею формалары:

— конус тәрізді;

— қалталық.

Жіті коррозиялық зақымданулардың еміне және асқынудың алдын алуға  келесілер кіреді:

-дәрімен емдеу;

-жергілікті әсер ету;

-осы әдістерді үйлестіру.

Дәрімен емдеу детоксикацияға бағытталған шаралардан тұрады: экзотоксикалық шоктан шығаруға және фармакологиялық коррекциялауға, қабынуды азайтуға бағытталған, ол үшін гормондық препараттар және антибиотиктер науқас стационарға немесе детоксикация бөлімшесіне (гемодиализ бөлімшесінде) түскенде тағайындалады. Коррозиялық зақымдану кезінде, негізінен, стероид гормондарын қолданады, бірақ ол күйіктен кейінгі стриктура пайда болуын алдын алмайды, тек зақымданудың жіті фазасында тиімді. Десенсибилизациялау терапиясы міндетті түрде тағайындалу керек: эриусты  5 мг-дан ересектерге және 12 жасқа дейінгі балаларға 2,5 мг-дан (1 таблеткадан күніне 1 рет 10-14 күн бойы).

Өнештің күйіктен кейінгі стенозы.

Жергілікті әсері. Химиялық күйікті емдеудің нәтижелі әдісі –гормондық немесе гормонсыз терапия фонында, антибиотиктерді пайдалану арқылы сүмбілеу. Қазіргі уакытта өңештің тыртықты, күйікті стриктурасын сүмбілеудің 3 негізгі әдісі таралған:

-Яценко-Гаккер әдісі (жіппен гастростома арқылы антиградты  және ретроградты);

— рентгенмен  қуысты рентгеноконтрастты сүмбілермен металл шек өткізгіш арқылы сүмбілеу;

— эндоскоп арқылы тура сол әдісті қолдану.

  Өңештің тыртықты стриктурасын емдеудің перспективалық әдістері:

— өңештің тыртықты стриктурасын эндоскоп арқылы катетермен баллонды гидравликалық дилатациялау әдісі;

-термопластикалық дилататорлар, рентгенмен стриктура арқылы бағыттауыш шек арқылы жүргізіледі;

— пневмогидравликалық дилатация,  стриктура аймағына дәрілік жақпамайлар енгізеді, ол эзофагит профилактикасына  және тыртықтанудың қайтуына әсер етеді;

-өңешті сүмбілеп әртүрлі стенттарды енгізу (силикон  резеңкеден жасалған түтік, өзі кеңейтетін металл стент);

-вибросүмбілеу.

Науқастарды хирургиялық емдеуге негізгі көрсетілімдер:

-өңештің толық тыртықты түйкелісі;

-сүмбілеудің тиімсіздігі және нәтижесіздігі;

-өңеш қысқаруы және тарылуды дамытатын тұрақты асқазан-өнеш рефлюксінің дамуы;

— бірнеше сүмбілеу курсынан кейін тарылудың қайталануы және манипуляция кезінде ағзаның перфорациялану қаупі;

-тыртықты стриктураның қатерлі стриктураға айналу қаупі;

-өңештің кеңейген супрастеноздық сегменттеріндегі дивертикул.

Пластикалық операция әдістері:

— өңештің өз тінін пайдаланып жасалған жергілікті эзофагапластика, ол  ағзаның 2 см-ден аспайтын қысқа күйікті стриктурасында тағайындалады;

шунттау пластикасы, мұнда  зақымданған өңешті алып тастамайды, ал оның функциясын асқазан-ішек жолының кеудеге жылжыған  сегменті орындайды (асқазан, жіңішке және жуан ішек);

— өңеш  резекциясынан немесе өңеш экстирпациясынан кейін жасалынатын эзофагопластика, негізінен,  ол үшін асқазанды пайдаланады. Егер асқазанды қолдана алмаған жағдайда жіңішке немесе жуан ішек бөліктерін қолданады.

ПІКІР ҚАЛДЫРУ

Пікіріңізді жазыңыз!
Өтінеміз, аты-жөніңізді дазыңыз