ҚАЛҚАНША БЕЗДІҢ АУРУЛАРЫ

 

Жоспар

1. Қалқанша бездің анатомиясы мен физиологиясы______________________3
2. Қалқанша без ауруларымен сырқаттанған науқастарды зерттеу әдістері__6

2.1. Физикалық зерттеу әдістері ______________________________________6

2.2. Зертханалық зерттеу әдістері  ____________________________________7

2.3. Аспаптық зерттеу әдістері ______________________________________11

3. Қалқанша без ауруларының жіктемесі______________________________15
4. Грейвс ауруы___________________________________________________18
5. Эндокринді офтальмопатия_______________________________________29
6. Гипотиреоз_____________________________________________________37

6.1. Жүре пайда болған гипотиреоз  __________________________________37

6.2. Туа біткен гипотиреоз __________________________________________44

7. Тиреоидиттер___________________________________________________49

7.1. Аутоиммунды тиреоидит _______________________________________49

7.1.1. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит____________________________49

7.1.2. Босанудан кейінгі, ауыру сезімінсіз және цитокин-

индуцирлеуші тиреоидит___________________________________________54

7.2.Жеделдеу тиреоидит____________________________________________59

7.3. Сирек кездесетін тиреоидиттер __________________________________62

8. Түйінді және көп түйінді эутиреоидты жемсау_______________________63
9. Йодтапшылық аурулар___________________________________________70

9.1. Йодтапшылық аурулардың эпидемиологиясы______________________70

9.2. Қалқанша бездің йодтапшылық аурулары _________________________73

9.2.1. Жайылмалы эутиреоидты жемсау  ______________________________73

9.2.2. Қалқанша бездің функциональды автономиясы ___________________77

9.3. Йод тапшылығына байланысты дамитын психикалық және физикалық дамудың бұзылыстары___________________________________82

10. Амиодарон-индуцирлеуші тиреопатиялар__________________________85
11. Қалқанша бездің қатерлі ісіктері__________________________________89

 

1. ҚАЛҚАНША БЕЗДІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Қалқанша без (ҚБ) тек ішкі секрециялық қызметке ие, адам ағзасындағы ең үлкен эндокринді без болып табылады. Ересек адамда оның салмағы шамамен 15–20 г. Қалқанша без кеңірдектің алдыңғы беті мен бүйірінде орналасқан екі бөліктен және қылтадан тұрады (3.1сурет). Кейде қылтадан қосымша пирамидальды бөлік бастау алады. ҚБ біріншілік жұтқыншақтың орталық бөлігінің түбінен дамыған төмпешіктен дамиды. Оның негізі құрсақішілік дамудың 15 аптасында басталып, 18–20 аптада тиреоидты гормондарды өндіре бастайды. Қалқанша без эмбриогенезінің бұзылуы нәтижесінде оның орналасуының түрлі ақаулары көрініс беруі мүмкін. Оларға қалқанша-тіл өзегінің кисталары (жылауығы), тілшікті ҚБ, тиреоидты тіннің орталық және бүйірлік қалдықтары жатады.

Қалқанша без екі түрлі жасушалардан тұрады: фолликулярлы және парафолликулярлы жасушалар (С-жасуша). Тироксин (Т4) және үшйодтытиронин (Т3) өндіретін фолликулярлы жасушалар, безде көптеген фолликулаларды құрайды, әрбір фолликулада коллоидпен толтырылған орталық қуыс болады, оның басты құрамы бір қабат куб тәрізді эпителиальды жасушалармен тысталып, қоршалған тиреоглобулин ақуызы болып табылады (3.2 сурет). Парафолликулярлы жасушалар (С-жасушалар) ақуызды гормон кальцитонинді өндіреді.

Т4 және Т3 тирозин аминқышқылынан синтезделеді. Сонымен қатар, Т4 ішкі сақинасының дейиодталуы әсерінен биологиялық белсенді емес реверсивті үшйодтытиронин (рТ3) түзіледі (3.3 сурет).

Тиреоидты гормондардың құрылымдық компоненті йод болып табылады. Бұл микроэлемент толығымен ішекте сіңіріліп, одан иондалған түрде қан сарысуына түседі. Йодтың тироцит ішіне енуі қуатқа тәуелді үрдіс және натрийдің натрий-йодидті симпортерімен (NIS) кері тасымалдануы арқылы іске асады. Жасушаларда йод ионы тотығып, органификацияға ұшырайды да, фолликулярлы жасушалар өндіретін тиреоглобулиндегі тирозин аминқышқылының қалған молекулаларымен қосылады.

1. сурет. Қалқанша без

 

1. сурет Средние щитовидные вены- Қалқанша бездің ортаңғы көктамыры Нижняя щитов.артерия- Қалқанша бездің төменгі артериясы Перстнещит.хрящ- Жүзікше-қалқанша шеміршегі Перстнещит.мыщца- Жүзікше-қалқанша бұлшық еті Правая доля- Оң жақ бөлік Верхняя щит.вена- Қалқанша бездің жоғарғы көктамыры Щитов.хрящ- Қалқанша шеміршегі Щитоподъязычная мыщца-Қалқанша-тіласты сүйек бұлшық еті Верхнещит.артерия- Қалқанша бездің жоғарғы артериясы Верхняя гортанная артерия-  Көмейдің жоғарғы артериясы Подъязычная кость- Тіл асты сүйегі Срединняя щитоподъязычная связка- Қалқанша-тіласты сүйегінің ортаңғы байламы Пирамидная доля- Пирамидті бөлік Левая доля- Сол жақ бөлік Перешеек щит.железы- Қалқанша бездің қылтасы Ниж.щит.вена- Қалқанша бездің төменгі көктамыры Непарное щит.сплетение- Қалқанша без көктамырының сыңар өрімі Трахея- Кеңірдек Самая нижняя щит.артерия- Қалқанша бездің ең төменгі артериясы

Қалқанша без қызметі гипофиз арқылы теріс кері байланыс қағидасы бойынша реттеледі. Гипофиздің тиреотропты гормоны (ТТГ) тиреоидты гормондардың өндірілуін ынталандырады, ал ол өз кезегінде ТТГ синтезін тежейді (сурет 3.4).

2 сурет. Тиреоидты гормондардың секрециясының реттелуі

2 сурет Щитовидная железа- Қалқанша без Периферические ткани- Шеткері тіндер Передняя доля гипофиза-Гипофиздің алдыңғы бөлігі Портальная система гипофиза- Гипофиздің портальды жүйесі Гипоталамус- Гипоталамус

Тиреоидты гормондардың әсері жан-жақты. Тиреоидты гормондар жасушаларда негізгі алмасуды үстемелеп қамтамасыз етеді, олардың метаболизмдік белсенділігін, пролиферация және апоптоз үрдістерін реттейді. Тиреоидты гормондардың қалыпты мөлшерде болуы барлық ағза қызметі үшін аса маңызды, сондықтан қалқанша без қызметінің бұзылуы полижүйелік сипатқа ие болады. Тиреоидты гормондар ұрық пен жаңа туылған нәрестенің жүйке және басқа да жүйелерінің қалыптасуында аса маңызды. Осы кезеңде дамитын тироксин тапшылығы түрлі неврологиялық бұзылыстарға әкеледі. Тиреоидты гормондардың әсері дәстүрлі түрде калоригенді сипатта суреттеледі: тиреоидты гормондардың әсерінен тіндердің оттегіге сұранысы мен жылу түзілуі жоғарылап, нәтижесінде негізгі алмасу артады.

2. ҚАЛҚАНША БЕЗ АУРУЛАРЫМЕН СЫРҚАТТАНҒАН НАУҚАСТАРДЫ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІ

 

2.1 Физикалық зерттеу әдістері

 

Қалқанша без ауруларының клиникалық диагностикасы науқастарда тиреотоксикоз, гипотиреоз және без қызметінің қалыпты, жоғары, төмен болуымен сипатталатын қалқанша без құрылымдарының өзгерістерін анықтауға негізделеді. Қалқанша без ауруларының диагностикасында пальпациялау маңызды орын алады. Адамдардың басым көпшілігінде қалыпты жағдайда қалқанша без жақсы пальпацияланады. Пальпацияны жүргізу толық кісілер мен мойын бұлшықеттері жақсы жетілген ер адамдарда аздап қиындықтар тудырады. Қалқанша безді сипап сезу науқас сілекейін жұтқанда орындалады, себебі сол сәтте көмей қалқанша безбен жоғары көтеріліп, төмен түседі. Осы кезде ҚБ саусақтардан сырғып өтіп, жұмсақ-эластикалық буылтық сияқты сезіледі. Дәрігер пальпация барысында науқасқа қарама-қарсы (бұл кезде пальпация екі басбармақпен жүргізіледі) немесе науқастың артқы жағынан тұрады (науқас отырады), яғни ҚБ сұқ және ортаңғы саусақтар арқылы пальпацияланады (сурет 3.5).

Қалқанша без пальпациясының без құрылымы мен көлемдерін бағалауда жеткіліксіз мәліметтер беретін әдіс екенін естен шығармаған жөн – қате қорытынды жасау мүмкіндігі 30% астам. Дегенмен, ҚБ қызметін бағалауда УДЗ секілді аса ақпаратты әдістерді жүргізуге арналған көрсеткіштерді пальпация нәтижелері анықтайды.

 

3 сурет.  Қалқанша безді пальпациялау әдістері

 

Қазіргі уақытта Бүкіл Дүниежүзілік Денсаулық Сақтау Ұйымы (БДДҰ) ұсынған эпидемиологиялық зерттеулер нәтижесінде эндемиялық жемсаудың көлемін бағалау мақсатында қолданылатын жіктеме кең қолданыс тапты (3.1кесте). Бұл жіктеме ҚБ қалыпты жағдайда көлемі науқастың басбармағының дистальды фалангасінің көлеміндей болуына негізделеді. Пальпация нәтижелері бойынша ҚБ осы көлемнен үлкен болып, бірақ без қарап тексергенде көрінбесе – жемсаудың І дәрежесі деуге болады. Егер без қарап тексергенде көрінетін болса – жемсаудың ІІ дәрежесі (көрінетін жемсау). Бұл жіктеменің құндылығы оның қарапайым және қолжетімді болуында, сонымен қатар түрлі аймақтарда жемсаудың таралуы жөніндегі мәліметтерді салыстыруға мүмкіндік беруінде. Жіктеменің эндемиялық жемсауды эпидемиялық аймақтарда бағалау мақсатында жасалынғанын естен шығармаған жөн.

 

Жемсау жіктемесі

0 дәреже – жемсау жоқ, ұлғаймаған (без көлемі науқастың басбармағының дистальды фалангасінен үлкен емес).

І дәреже – Қалқанша бездің ұлғайған бөліктері пальпацияланады, бірақ бездің өзі мойынның қалыпты қалпында көрінбейді. Бұған бездің ұлғаюына әкелмейтін түйінді түзілістерді де жатқызады.

ІІ дәреже – қалыпты мойын қалпында немесе қарап тексергенде көлемі ұлғайған қалқанша без анықталады.

 

2.2. Зертханалық зерттеу әдістері

 

Қалқанша без қызметін бағалаудың басты әдісі – ТТГ деңгейін анықтау. Заманауи көзқарас бойынша ҚБ қызметін ТТГ деңгейін анықтамай тұрып, бағалау үлкен қателік. ТТГ деңгейінің жоғарылауы анықталған болса, қосымша Т4 гормонының мөлшерін анықтау тағайындалады, ал ТТГ деңгейі төмендесе – Т4 және Т3 деңгейі зерттеледі (3.6 сурет). Бірден үш гормональды зерттеуді науқасқа тағайындау (ТТГ, Т4 және Т3) артықтау және қымбат зерттеу болып табылады.

Гипофиздің ТТГ өндіруі мен ҚБ Т4 гормонын өндіруі өзара теріс логарифмдік тәуелділікте. Басқаша айтқанда, өте аз мөлшерде тиреоидты гормондардың ауытқуы, ТТГ-ның қарама-қарсы бағытта бірнеше рет өзгеруіне әкеледі.

Қалқанша без қызметін бағалау

Повышен один из них или оба-  Біреуі немесе екеуі де жоғарылаған Норма- Норма Снижен- Төмендеген Субклинический тиреотоксикоз- Субклиникалық тиреотоксикоз Субклинический гипотиреоз- Субклиникалық гипотиреоз Манифестный тиреотоксикоз- Манифесті  тиреотоксикоз Манифестный гипотиреоз- Манифесті гипотиреоз

 

Бұл заңдылық ҚБ қызметінің субклиникалық бұзылыстарының негізінде жатыр, ол дегеніміз тиреоидты гормондардың қалыпты деңгейі бола тұра, ТТГ деңгейінің оқшауланған өзгерісін көрсетеді. Субклиникалық гипотиреоз (ҚБ минимальді жеткіліксізділігі) — Т4 гормонының деңгейі қалыпты, ал ТТГ деңгейі жоғарылаған, ал субклиникалық тиреотоксикоз— Т4 және Т3 гормондарының деңгейі қалыпты, ал ТТГ деңгейі төмендеген. Соңғы жағдайда, яғни Т4 және Т3 гормондарының қалыпты деңгейінде, ТТГ деңгейінің төмендеуі кезінде екі тиреоидты гормонды да анықтау (Т4 және Т3) маңызды, себебі ТТГ төмендеуі Т4-тің қалыпты деңгейде болып, ал Т3-тің (Т3-тиреотоксикоз) жоғарылауымен ұштасуы мүмкін, бұл жағдай жиі егде науқастарда көптүйінді уытты жемсау көрініс бергенде кездеседі. ҚБ қызметінің субклиникалық бұзылыстарын диагностикалауда клиникалық симптомдардың бар, жоғы ешқандай маңыздылыққа ие болмайды: бұл феномендерге тек зертханалық диагностика қағидалары тән. Айқын немесе манифесті гипотиреоз дегеніміз – ТТГ деңгейінің жоғарылап, Т4 деңгейінің төмендеуі, ал айқын немесе манифесті тиреотоксикоз дегеніміз – ТТГ деңгейінің төмендеп, қанда Т4 және Т3 гормондары концентрациясының жоғарылауы (3.6 сурет).

Заманауи гормональды зерттеу әдістері Т4 және Т3 гормондарының жалпы фракциясын (бос гормон+байланысқан) және жеке бос Т4 және Т3 гормондарының деңгейлерін анықтауға мүмкіндік береді. Соңғысы (реанимация бөлімшелеріндегі науқастардан басқа) үлкен диагностикалық маңыздылыққа ие. Біріншіден, бұл әсіресе бос тиреоидты гормондардың  биологиялық белсенді болуымен, екіншіден басқа аурулардағыдай байланыстырушы ақуыздар деңгейі ауытқуының олардың концентрациясына әсер етпейтінімен байланысты.

Тиреоглобулин деңгейін анықтау ҚБ жоғары дифференцирленген қатерлі ісігі бойынша кешенді ем (тиреоидэктомия+терапия ¹³¹I) қабылдайтын науқастардың мониторингінде қолданады. Тиреоидты тіннің толық аблациясы (алып тастау) жасалған науқастарда қандағы тиреоглобулиннің пайда болуы (жоғарылауы), ісік рецидивін көрсетеді.

ҚБ-дің аутоиммунды ауруларын диагностикалауда түрлі антиденелерді анықтау қолданылады. Классикалық антиденелерге жатады: тиреоглобулинге қарсы антидене (ТГ-АД), тиреоидты пероксидазаға қарсы антидене (ТПО-АД). Бұл антиденелер ҚБ кез келген аутоиммунды патологиясының суррогатты (сапасыз) маркерлері болып табылады, яғни олардың мөлшерін анықтау көптеген ҚБ-дің аутоиммунды ауруларын ажыратуға мүмкіндік бермейді. Антиденелер аутоиммунды тиреоидитпен сырқаттанған науқастардың 70–90%, Грейвс ауруымен сырқаттанғандардың 75% және ҚБ өзгерісі дамымаған сау адамдардың 10% анықталады. Аса спецификалық зерттеу ТТГ рецепторларына қарсы бағытталған антиденелерді (ТТГр-АД) анықтау болып табылады, жиі Грейвс ауруында кездеседі.

Кальцитонин деңгейін анықтау ҚБ медуллярлы ісігін (С-жасушасынан дамитын қатерлі ісік) анықтау мақсатында жүргізіледі. Бұл кезде кальцитониннің базальды деңгейі мен пентагастрин, кальций глюконаты секілді ынталандырушыларды енгізгеннен кейінгі динамикасын бағалауға болады.

Несеппен йод экскрециясын анықтау қандайда бір аймақта йод тапшылығының айқындылық дәрежесін бағалау мақсатында эпидемиологиялық зерттеу шеңберінде жүргізіледі. Клиникалық тәжірибеде, яғни ауруларды диагностикалауда бұл зерттеу қолданылмайды. Тек йодиндуцирлеген ҚБ аурулары кезінде жүргізуге болады, бұл кезде ағзаға йодтың артық түсуін йодурия арқылы бағалауға болады.

 

 

УДЗ аппаратының мониторында (а) және сызбадағы (б) ҚБ-дің көлденең кесіндісі

 

Позвоночник- Омыртқа Длинная мышца шеи- Мойынның ұзын бұлшықеті Пищевод- өңеш Общая сонная артерия- Жалпы ұйқы артериясы Доля щитов.железы- Қалқанша бездің бөлігі Грудино-ключично-сосцевидная мыщца- Төс-бұғана-емізікшелік бұлшық еті Грудиноподъязычная и грудинощитовидные мышцы- Төс- тіласты және төсқалқаншалық бұлшық еттері Перешеек щит.железы- Қалқанша бездің қылтасы Трахея- Кеңірдек Внутренная яремная вена- Ішкі жарма көктамыры

 

 

 

2.3. Аспаптық зерттеу әдістері

Қалқанша без ауруларымен сырқаттанған науқастарды аспаптық зерттеу әдістеріне УДЗ, сцинтиграфия, пункциялы биопсия, компьютерлік және магниттік-резонансты томография және т.б. әдістер жатады. Қарапайым, ақпаратты, қауіпсіз және инвазивті емес ҚБ зерттеу әдісінің бірі УДЗ болып табылады. УДЗ без бөліктерінің, түйінді түзілістердің өлшемін, эхоқұрылымын нақты анықтауға толық мүмкіндік береді.

 

 УДЗ арқылы ҚБ көлемін анықтау. Без көлемі мына формула арқылы анықтайтын бөліктерінің көлеміне тең: АхВхСх 0,49

 

Ультрадыбысты бақылау ҚБ пункциялы биопсиясының ақпараттылығын арттырады.

Қалқанша безі мен ондағы түйіндердің эхоқұрылымын анықтау, басқа да зерттеу әдістерімен бірге құнды диагностикалық маңыздылыққа ие болады, дегенмен УДЗ өз кезегінде анықталған өзгерістердің морфологиялық құрылымын анықтай алмайды. УДЗ жауап беретін басты сұрағы – без көлемін бағалау. ҚБ бөліктерінің көлемін анықтау үшін оның үш проекциядағы ең үлкен өлшемдерін алады. Алынған нәтижелерді эллипсоидттылық коэффициентіне көбейтеді (0,479) (3.8 сурет).

Ересек әйел адамдарда ҚБ көлемі 18 мл аспайды, ал ер адамдарда— 25 мл. Сонымен, жемсау немесе ҚБ патологиялық ұлғаюы деп УДЗ бойынша без көлемінің әйелдерде 18 мл-ден, ал ер адамдарда 25 мл-ден артық болуын айтамыз (3.2 кесте). Қазіргі кезде өкінішке орай балалардағы ҚБ көлемін бағалау жөніндегі ортақ қағида жоқ. Дегенмен, бағдарлық жас шамалық нормативтерді (қалыптпмаларды) қолдану ыңғайлы. Эпидемиологиялық зерттеулерде балалар денесінің ауданы есептелінетін нормативтер қолданылады.

 

2 кесте. Жасты ескере отырып қалқанша без көлемін бағалау

 

Топ	ҚБ қалыпты көлемі (мл)
6–10 жас аралығындағы балалар	< 8
11–14 жас аралығындағы балалар	< 10
15–18	< 15
Әйел адамдар	< 18
Ер адамдар	< 25

 

Егер гормональды зерттеу ҚБ қызметін, пальпация мен УДЗ без құрылымын зерттесе, сцинтиграфия ҚБ морфофункционалды сипаттамасын алуға мүмкіндік береді, соның ішінде негізгі екі параметрді бағалайды: радиофармпрепаратты сіңіруі мен ҚБ бойына таралуы. ҚБ көлемін, құрылымдық өзгерістерін (түйіндерді анықтау), қызметін анықтау үшін сцинтиграфия аз ақпаратты. ҚБ сцинтиграфиясы үшін жиі моновалентті анион, йод секілді органификацияға ұшырамайтын, безбен жақсы сіңірілетін технеция изотопы ^99mТс-пертехнетат (^99mТс) қолданылады.

Қысқа жартылай ыдырау уақыты 99mТс (6 сағ) мен қалқанша безбен аз сіңірілуі сәулелену мөлшерін азайтады. 99mТс көктамырға енгізіледі және изотопты енгізгеннен кейін зерттеу бірден жүргізіледі. 99mТс –мен сцинтиграфияны жүргізуге басты көрсеткіштер:

• Тиреотоксикоздың түрлі патогенетикалық варианттарының салыстырмалы диагностикасы: ҚБ шынайы гиперфункциясы (Грейвс ауруы, ҚБ функционалды автономиясы) және деструктивті тиреотоксикоз (босанудан кейінгі тиреоидит, жасөспірімдік тиреоидит, 2 типті амиодарон-индуцирленген тиреотоксикоз). Бірінші жағдайда сцинтиграфияда 99mТс сіңірілуі жоғары болады (3.9 а сурет), ал екіншісінде — сіңірілуі төмен немесе мүлдем сіңірілмейді (3.9 б сурет);
• ҚБ функционалды автономиясының компенсирленген (эутиреоз көрінісінде) және декомпенсирленген (тиреотоксикоз көрінісінде) диагностикасы. Сондықтан зерттеу жиі түйінді және көп түйінді жемсау кезінде тағайындалады.

 

^99mТс-мен ҚБ сцинтиграфиясы. Белгіленген аймақтар УДЗ бойынша анықталған түйінді түзілістерге сәйкес келеді:

а — Грейвс ауруындағы ^99mТс сіңірілуінің жайылмалы түрде күшеюі;

б — Деструктивті тиреотоксикоз (жеделдеу тиреоидит) кезіндегі ^99mТс сіңірілуінің жайылмалы төмендеуі;

в — ҚБ сол жақ бөлігіндегі «ыстық» түйінмен салыстырғанда ҚБ қалған тінінде ^99mТс сіңірілуінің төмендеуі(түйінді уытты жемсау).

г — ҚБ оң жақ бөлігіндегі «суық» түйін (түйінді эутиреоидты коллоидты пролиферлеуші жемсау).

 

ҚБ функционалды автономиясының диагностикасы кезінде түйінді түзілістердің бірнеше сцинтиграфиялық сипаттамаларын ажыратады. «Ыстық» немесе автономды функционирлеуші түйін УДЗ бойынша анықталған түйіннің қалыпты без тінімен салыстырғанда изотопты көп сіңіру (жинау) нәтижесінде анықталады (3.9 в сурет). Түйінді қоршаған тіннің изотопты жинауы төмен немесе мүлдем төмен болуы мүмкін, сондықтан бұл кезде гиперфункциялы түйін анықталады. «Жылы» түйіндердің изотопты сіңіруі оны қоршаған тіннің изотопты сіңіруімен бірдей болады. «Суық» түйіндер сцинтиграммада изотопты жинау ақауы ретінде анықталады (3.9 г сурет). Қызметі жағынан олар қалыпты немесе төмендеген белсенділікте болады. ҚБ сцинтиграфиясы түйінді түзілістің морфологиясы жөнінде қорытынды жасауға ақпарат бермейді: бұл салада жіңішке инелі биопсияның маңызы үлкен. «Суық» түйіндер 5–8% жағдайда қатерлі ісіктер болып табылады, «ыстық» түйіндер- сирек кездеседі.

ҚБ сцинтиграфиясында 99mТс-ден басқа екі изотоп қолданылады: ¹³¹I және ¹²³I. Салыстырмалы үлкен сәулелік жүктемесі мен жартылай ыдырау уақытының үлкен болуына байланысты ¹³¹I изотопын қолдану кей жағдайлармен шектеледі, яғни осы изотоптың ҚБ-бен сіңірілуі мен шығарылуының көрсеткішіне негізделіп, емдік мөлшері (уытты жемсау мен ҚБ обырының ¹³¹I терапиясы) есептеледі. Сонымен қатар, ол функционирлеуші, йодты сіңіруін әлі жоғалтпаған, ҚБ-дің жоғары дифференцирленген рагының метастаздарын визуализациялау үшін қолданылады. Бұл мақсатта ¹²³I қолданған ыңғайлы, себебі бұл жағдайда сцинтиграфияны изотопты енгізгеннен бірнеше уақыттан кейін орындауға болады.

^99mТс изотопымен салыстырғанда йод изотоптары органификацияға ұшырайды, бұл йод органификациясының ақауларымен байланысы бар туа біткен гипотиреоздың этиологиялық диагностикасында ерекше орын алады. Сонымен қатар, йод изотоптары ҚБ эктопирленген тінін визуализациялауда қолданылады.

ҚБ жіңішке инелі аспирациялы биопсиясы (ЖИАБ) барлық пальпацияланатын түйінді түзілістерде және УДЗ бойынша диаметрі 1 см-ден асатын түйіндерге тағайындалады. ЖИАБ кіші түйінді түзілістерге қатерлі ісікке тән эхографиялық белгілер анықталғанда жасалады. ЖИАБ басты мақсаты— түйінді жемсаумен дамитын сырқаттарды салыстырмалы диагностикалау.

ЖИАБ УДЗ бақылауында жүргізу зерттеудің ақпараттылығын арттырады, әсіресе кистозды өзгерістер мен диаметрі бойынша үлкен емес түйінді түзілістерде. ЖИАБ-дан кейін гистологиялық емес, цитологиялық зерттеудің жүргізілетінін айта кеткен жөн, яғни ҚБ тілімін зерттеу емес, өзгерген жасушаларды зерттеу.

ҚБ ауруларын диагностикалауда МРТ және КТ секілді қосымша зерттеу әдістері қолданылады. МРТ мен КТ көрсеткіштері өте сирек кездеседі, мысалы: көкірек аралық ағзаларын жаншитын көкірек арты жемсауын визиуализациялау. Бұл жағдайда КТ қарағанда МРТ ақпаратты. Сонымен қатар, ол эндокринді офтальмопатия емінің әсерін диагностикалау мен бағалауда қолданылуы мүмкін.

Аспаптық зерттеулер арасында өңешті бариймен контрастап көкірек арты кеңістігі мен мойын ағзаларын (кеңірдек, өңеш) рентгенографиялық зерттеу өз маңыздылығын жоғалтқан жоқ. Бұл зерттеу үлкен көлемдегі жемсау трахеяны ығыстырған деген күмән туғанда тағайындалады.

 

3. ҚАЛҚАНША БЕЗ АУРУЛАРЫНЫҢ ЖІКТЕМЕСІ

 

ҚБ ауруларының жалпы қабылданған жіктемесі жоқ. Жіктеменің негізінде қалқанша без қызметіне (гипертиреоз, гипотиреоз, эутиреоз) тәуелді қарапайым қағида жатыр. Төмендегі 3.3 кестеде аталған жіктеменің қысқартылған нұсқасы көрсетілген.

Жіктемені талдау барысында бірқатар терминологиялық сұрақтарды талқылау керек. Тиреотоксикоз термині ағзада тиреодты гормондардың артық болуынан дамитын клиникалық синдромды білдіреді және оның патогенетикалық үш түрін ажыратуға болады:

• Гипертиреоз — ҚБ тиреоидты гормондардың гиперпродукциясы (Грейвс ауруы, көп түйінді уытты жемсау).
• Деструктивті (тиреолитикалық) тиреотоксикоз – ішкі және сыртқы түрткілердің әсерінен тиреоидты фолликулалардың деструкциясы нәтижесінде оның ішіндегі тиреоидты гормондардың қанайналымға шығуымен сипатталатын ҚБ типті патологиялық реакциясы. Бұл түрде ҚБ гиперфункциясы болмайды. Деструктивті тиреотоксикозбен өтетін аурулар кезінде, мысалы жеделдеу және босанудан кейінгі тиреоидиттер ҚБ гиперфункциясымен (Грейвс ауруы) салыстырғанда айқындылығы төмен тиреотоксикозбен сипатталады. Сонымен қатар, олардың болжамы жақсы.
• Медикаментозды тиреотоксикоз – тиреоидты гормон препараттарының артық мөлшерде берілуімен байланысты.

 

Қалқанша без ауруларының функциональды (синдромальды)

жіктемесі

Тиреотоксикоз синдромы

1. ҚБ гормондарының артық өндіруімен байланысты тиреотоксикоз.
2. Грейвс ауруы
3. Көп түйінді уытты жемсау
4. ҚБ тыс тиреоидты гормондардың артық өндіруімен байланысты тиреотоксикоз (хорионэпителиома, struma ovarii).

III. ҚБ гормондарының гиперпродукциясымен байланысты емес тиреотоксикоз.

1. Медикаментозды тиреотоксикоз
2. Деструктивті тиреоидиттердің тиреотоксикалық фазасы (жеделдеу, босанудан кейінгі)

Гипотиреоз синдромы

1. Біріншілік гипотиреоз
2. Орталық генезді гипотиреоз (екіншілік)

III. Тиреоидты гормондардың метаболизмі мен тасымалдануының бұзылуы

Қызметінің бұзылуынсыз дамитын ҚБ аурулары

1. Эутиреоидты жемсау

1.Тиреоидты гормондардың синтезінің бұзылысымен байланысты жемсау

2. Зобогенді заттардың әсерінен дамыған жемсау
3. Тиреоидты неоплазия
4. Қатерсіз ісіктер
5. Қатерлі ісіктер

III. Тиреоидиттер

 

ҚБ гипофизге тәуелді, сондықтан оның жеткіліксізділігі біріншілік және екіншілік болып жіктеледі. Біріншлік гипотиреоз дегеніміз – ҚБ өзінде дамыған патологияға (бұзылуы, алып тастау) байланысты тиреоидты гормондардың тапшылығы, ал екіншілік гипотиреоз– қалқанша безге ТТГ гормонның трофикалық және секреторлық әсерінің төмендеуінен (не болмауынан) дамитын тиреоидты гормондардың тапшылығымен сипатталатын жағдай (гипоталамды-гипофизарлы гипотиреоз).

Жемсау (струма) дегеніміз жоғарыда айтқандай ҚБ қалыптан тыс көлемінің жоғарылауы (18мл — әйелдерде, 25мл — ер адамдарда). Жемсау макроскопиялық сипаттамасы бойынша жайылмалы (барлық ҚБ ұлғайған), түйінді, көп түйінді (бір немесе бірнеше түйінді түзілістер) және аралас (ҚБ жалпы ұлғаюымен бір немесе бірнеше түйінді түзілістердің жұптасуы) болып жіктеледі. ҚБ-дің функционалдық жағдайына байланысты жемсау эутиреоидты, уытты және без қызметі төмендеген деп бөлінеді.

ҚБ жіктемесінің қарапайымдылығы мен көңілге қонымдылығына қарамастан (3.3 кесте) бірқатар кемшіліктері бар, себебі көптеген ауруларда ҚБ қызметі тұрақты болмайды. Бұған деструктивті тиреотоксикозбен өтетін барлық сырқаттар жатады. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит кезінде эутиреоидты кезең түрлі ұзақтықта субклиникалық, кейін айқын гипотиреозбен аяқталуы мүмкін. Көп түйінді жемсауда йод тапшылығы бар аймақтарда тироциттердің функционалды автономиясының өсуіне байланысты эутиреоз біртіндеп тиреотоксикозбен ауысады. Осыған орай, қазіргі таңда ҚБ ауруларын этиологияғы тәуелді жіктеген дұрыс болар (3.4 кесте).

Бірінші топқа ҚБ аутоиммунды сырқаттары жатады. Бұл сырқаттар өздерінің жалпы популяцияда таралуына жағынан басқа адамның аутоиммунды патологияларымен салыстырғанда бірінші орынды иемденеді. ҚБ қатерлі емес гиперпластикалық үрдістері одан да жиі кездеседі, мысалы коллоидты пролиферлеуші жемсау. Жемсаудың түзілуіне зобогенді түрткілердің әсер етуінің орны ерекше, олардың ішінде кең таралғаны – ағзаға және ҚБ йод түсуінің тапшылығы. Мұнда тиреоидты патологияның жалпы теңдесі жоқ ерекшелігін ескерген жөн: ҚБ ауруларының спектрі, таралуы және ауру болжамы науқас тұратын аймақтағы қаншалықты йодты қабылдауына (тапшы, қалыпты, артық) байланысты болады.

 ҚБ ауруларының этиологиялық жіктемесі

1. Аутоиммунды тиреопатиялар
2. Грейвс ауруы

1.1. Оқшауланған тиреопатия

1.2. Экстратиреоидты көріністермен (эндокринді офтальмопатия)

2. Аутоиммунды тиреоидит

2.1. Созылмалы

2.2. Транзиторлы

2.2.1. Ауырсынусыз(«үнсіз»)

2.2.2. Босанудан кейінгі

2.2.3. Цитокин-индуцирлеген

 

1. Коллоидты түрлі дәрежедегі пролиферлеуші жемсау*
2. Жайылмалы эутиреоидты жемсау
3. Түйінді және көп түйінді эутиреоидты жемсау

2.1. Функциональды автономиясыз

2.2. Функциональды автономиямен

 

III. Инфекциялы тиреопатиялар

1. Жеделдеу тиреоидит
2. Жедел іріңді тиреоидит
3. Спецификалық тиреоидиттер

 

1. Ісіктер
2. Қатерсіз
3. Қатерлі

 

1. Туа біткен (тұқымқуалайтын) тиреопатиялар

 

1. Басқа ағзалар мен жүйелер патологиялары кезінде дамитын қалқанша без аурулары

 

Инфекциялы тиреопатиялар, этиологиясы толығымен белгісіз жеделдеу тиреоидиттен басқасы,  жалпы эндокринді бездердің инфекциялық сырқаттары сияқты  сиректеу кездеседі. ҚБ жеке категориялы ауруларына морфологиясы мен болжамы бойынша ерекшеленетін ісіктер мен кейбірінің себебі қазіргі таңда айқындалған туа біткен (тұқым қуалайтын) аурулары жатады.

 

 

 

4. ГРЕЙВС АУРУЫ

 

Грейвс ауруы (ГА, Базедов ауруы, жайылмалы уытты жемсау) — тиреотропты гормон (ТТГ) рецепторларына қарсы антиденелердің өндірілуінен дамитын, клиникалық ҚБ зақымданғаннан тиреотоксикоз синдромының дамып, экстратиреоидты патологиямен (эндокринді офтальмопатия, перитибиальды микседема, акропатия) бірге көрінетін жүйелік аутоиммунды ауру (3.5 кесте). Ауру алғаш рет 1825 ж. Калеб Парримен, 1835 ж. — Роберт Грейвспен, 1840 ж. — Карл фон Базедовпен суреттелген болатын.

 

 

 

Грейвс ауруы

Этиологиясы	Белгісіз; HLA-DR3, HLA- DQA1*0501 гаплотиптерімен ассоциация, протективті гаплотип: HLA-DQA1*0701.
Патогенезі	Тиреотоксикоз синдромы мен ретробульбарлы шелмайда қабынулық өзгерістердің дамуымен сипатталатын ТТГ рецепторларына ынталандырушы антиденелердің өндірілуі.
Эпидемиологиясы	Әйелдер 10 есе жиі ауырады, әсіресе 20 мен 50 жас аралығында. Қалыпты йод қабылдайтын аймақтарда тиреотоксикоздың таралуы-әйелдердің 2%-да, ГА жаңа жағдайларының жиілігі- жылына 1000 әйелдердің 3-де.
Басты клиникалық көріністері	Тахикардия, суправентрикулярлы аритмия, жүрек жеткіліксіздігі, тәбеті жоғары бола тұра дене салмағының төмендеуі, бұлшықеттік әлсіздік, тремор, тершеңдік, қозғыштық, жылауықтық, тиреотоксикоздың көздік симптомдары, эндокринді офтальмопатия.
Диагностикасы	ТТГ↓, Т4 және Т3↑, эндокринді офтальмопатия, ҚБ көлемінің жайылмалы ұлғаюы, ҚБ сцинтиграфиясы бойынша 99mТс сіңірілуінің жайылып күшеюі, ТТГ рецепторларына қарсы антиденелер.
Салыстырмалы диагностикасы	Тиреотоксикозбен дамитын басқа аурулар.
Емі	Тиреостатикалық терапия (тиамазол, пропилтиоурацил), тиреоидэктомия (ҚБ субтотальды резекциясы), 131I-пен терапия.
Болжамы	Тұрақты эутиреозға қол жеткізгенде болжамы жақсы. Тиреостатикалық терапиядан кейін сауығып кету мүмкіндігі — 25–50 %. Радикалды әдістерді қолданғаннан кейін тұрақты тиреоидты гормондар препараттарымен орынбасушы терапия.

 

Қазіргі таңда Грейвс ауруы (ГА) терминінің орнына дәстүрлі түрде жайылмалы уытты жемсау термині қолданылады, дегенмен оның да бірқатар кемшіліктері бар. Біріншіден, ол қалқанша бездің макроскопиялық (жайылмалы жемсау) және қызметінің (уытты) өзгерісін ғана сипаттайды, ал бұл ГА үшін міндетті болып табылмайды: бір жағынан, без ұлғаюы дамымауы мүмкін, екінші жағынан жайылмалы да болмауы мүмкін. Сонымен қатар, тиреотоксикозбен сипатталатын ҚБ жайылмалы ұлғаюы басқа ауруларда да дамуы мүмкін. Жай уытты жемсау терминінің орнына «ауру» терминін қолдану дұрыс, себебі бұл үрдістің жүйелі аутоиммунды екенін айқындап көрсетеді. Дегенмен, бүкіл әлемде дәстүрлі түрде қолданатын, бәріне түсінікті және танымал термин – «Грейвс ауруы», ал неміс тілінде сөйлейтін халықтарда «Базедов ауруы» деген термин кең қолданылуда.

 

Этиологиясы

ГА мультифакторлы ауру, себебі сыртқы орта түрткілерінің көрінісінде (фонында) иммунды жауаптың генетикалық ерекшеліктері іске асырылады. Этникалық ассоцирленген генетикалық бейімдеушілікпен (европалықтардың HLA-B8, -DR3 және -DQA1*0501 гаплотиптерін тасымалдауы) қатар ГА патогенезінде психоәлеуметтік және сыртқы орта түрткілері маңызды рөл атқарады. Эмоциональды стрессті және экзогенді түрткілер, мысалы темекі тарту, ГА генетикалық бейімділікті тудыруы мүмкін. Темекі тарту ГА даму қаупін 1,9 есеге арттырады, ал ГА кезінде дамыған эндокринді офтальмопатия қаупін 7,7 есеге жоғарылатады. ГА басқа да аутоиммунды эндокринді аурулармен бірге ұштасуы мүмкін (қантты диабеттің 1 түрі, біріншілік гипокортицизм); мұндай жұптасу ІІ типті аутоиммунды полигландулярлы синдром деп аталады (9.1.2 бөлімді қараңыз).

Иммунологиялық толеранттылықтың бұзылуы нәтижесінде, аутореактивті лимфоциттер (CD4+ және CD8+ T-лимфоциттер, B-лимфоциттер) жабысқақ (адгезивті) молекулалардың (ICAM-1, ICAM-2, E-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) қатысуымен ҚБ паренхимасын инфильтрлейді (сіңбелейді) де, онда дендритті жасушалар, макрофагтар және В-лимфоциттермен таныстырылатын бірқатар антигендерді анықтайды. Кейінірек цитокиндер мен сигналды молекулалар В-лимфоциттердің антигенспецификалық ынталануына түрткі болып, нәтижесінде тироциттердің түрлі компоненттеріне қарсы бағытталған спецификалық иммуноглобулиндер өндіріледі. ГА патогенезінде ТТГ рецепторларына қарсы бағытталған ынталандырушы антиденелердің өндірілуі басты маңыздылыққа ие (ТТГр-АД) (3.10 сурет).

 

Басқа көптеген аутоиммунды аурулардан ерекшелігі ГА кезінде нысана ағзаның бұзылуы емес, оның ынталануы дамиды. Бұл жағдайда аутоантиденелер тироциттердің мембранасында орналасқан ТТГ рецепторларының фрагментіне қарсы өндіріледі. Нәтижесінде, антиденемен байланысқа түскен рецептор белсенеді де, тиреоидты гормондардың пострецепторлы синтез каскадын іске қосып (тиреотоксикоз), тироциттердің гипертрофиясын ынталандырады (ҚБ ұлғаюы). Әлі күнге дейін толық түсініксіз себептерден антигендермен сенсибилизацияланған ҚБ Т-лимфоциттермен инфильтрацияланып, ретробульбарлы шелмай (эндокринді офтальмопатия), балтырдың алдыңғы бетіндегі шелмай (претибиальды микседема) секілді басқа құрылымдарда да иммунды қабынуды шақырады.

 

Патогенезі

ГА кезінде ТТГ рецепторларына қарсыденелердің қалқанша безді гиперстимуляциялауы нәтижесінде дамитын тиреотоксикоз аса маңызды клиникалық синдром болып табылады. Тиреотоксикоз кезінде дамитын ағзалар мен жүйелердегі өзгерістер уақыт өте дистрофиялық бұзылыстарға әкелетін негізгі алмасудың жоғарылауына тікелей байланысты. Тиреотоксикозға аса сезімтал, тиреоидты гормондар рецепторлары көптеп орналасқан құрылымдарға жүрек-қантамыр (әсіресе жүрекшелер миокарды) және жүйке жүйесі жатады.

 

Эпидемиологиясы

Қалыпты мөлшерде йодты пайдаланатын аймақтарда ГА тиреотоксикоз синдромының нозологиялық құрылымында жиі дамитын сырқат болып табылады (босанудан кейінгі дамитын тиреоидиттер мен т.б. транзиторлы тиреотоксикозбен дамитын сырқаттарды есепке алмасақ). Түрлі дәрежедегі йод тапшылығы дамитын аймақтарда популяцияда таралуы бойынша ГА-мен ҚБ функционалды автономиялары бәсекелеседі (3.9.2 бөлімді қараңыз). Қалыпты йод қабылдайтын аймақтарда тиреотоксикоздың таралуы-әйелдердің 2%-да, ГА жаңа жағдайларының жиілігі- жылына 1000 әйелдердің 3-де. Әйелдер 8-10 есе жиі ауырады, әсіресе 20 мен 50 жас аралығында. ГА сырқаттану жиілігі европалық және азиаттық нәсілдер арасында бірдей, бірақ негроидты нәсілдер арасында айтарлықтай төмен. Жас балалар мен қарт адамдарда сырқат өте сирек көрініс береді.

 

Клиникалық көрінісі

ГА салыстырмалы қысқа анамнез тән: бірінші белгілері әдетте дәрігерге қаралу мен диагнозы қойылудан 4–6 ай бұрын пайда болады. Басты шағымдар жүрек-қантамыр жүйесі, катаболикалық синдро және эндокринді офтальмопатиялармен байланысты (3.5 бөлімді қараңыз).

Жүрек-қантамыр жүйесі жағынан басты симптомдарға тахикардия және жүректің қағуының жиілегенін сезу жатады. Тиреотоксикоз резистивті артериолалардың дилатациясымен және қанайналымның децентрализациясымен сипатталады. Бұл науқастардың жүрек қағысын тек кеуде қуысында ғана емес, сондай-ақ баста, іште, қолда сезуіне әкеледі. Бір жағынан, жүректің гиперкинетикалық жағдайының (ЖСЖ жоғары болуы) қанайналымның децентрализациялануымен бірге ұштасуы пульстік қысымның жоғарылауын дамытады (систолалық және диастолалық қан қысымы арасындағы айырмашылық). ЖСЖ тиреотоксикоз әсерінен дамыған синусты тахикардия кезінде тыныштықта минутына 120–130 соққыға дейін жету мүмкін.

Ұзақ уақыт бойы дамыған тиреотоксикозда, әсіресе егде науқастарда, жиі суправентрикулярлы ырғақ өзгерістерімен, сонын ішінде жүрекшелер фибрилляциясымен (жыпылығы) көрінетін миокардтағы айқын дистрофиялық өзгерістер анықталады. Тиреотоксикоздың бұл асқынуы 50 жасқа дейінгі науқастарда сирек дамиды. Миокардиодистрофияның әрі қарай үдемелі дамуы қарыншалар миокардының өзгеруіне және іркілісті жүрек жеткіліксіздігіне әкеледі.

Катаболикалық синдром – әлсіздіктің үдеуі мен тәбеттің жоғарылаған көрінісінде дамитын өршімелі түрде дене салмағының төмендеуімен сипатталады (кейде 10–15 кг-нан астам, әсіресе дене салмағы артық науқастарда). Науқастардың терісі ыстық, кейде айқын гипергидроз байқалады. Науқас бөлмедегі төмен температураға қарамастан үнемі ыстықтап жүреді. Кейбір науқастарда (егда жастағы) кешкі уақыттарда субфебрилитет анықталуы мүмкін.

Жүйке жүйесі жағынан өзгерістер психикалық тұрақсыздықпен сипатталады: агрессия эпизодтары, қозғыштық, хаотикалық продуктивті емес әрекеттері жылаумен, астениямен ауысады (тітіркендіргішті әлсіздік). Көптеген науқастар өздерінің күйлерін дұрыс бағаламай, ауыр соматикалық жағдайына қарамастан белсенді өмір салтын сақтауға тырысады. Ұзақ уақыт бойы дамыған тиреотоксикоз науқас психикасы мен тұлғалық қасиеттерінің тұрақты бұзылуына әкеледі. Тиреотоксикоздың жиі, бірақ спецификалық емес симптомына майда тремор жатады: науқастардың басым көпшілігінде қолды созған кезде қол ұшында майда діріл анықталады. Ауыр тиреотоксикозда тремор науқастың барлық денесінде анықталып, тіпті сөйлеуді қиындатуы мүмкін.

Тиреотоксикозға бұлшықеттік әлсіздік пен бұлшықет көлемінің азаюы тән (әсіресе аяқ-қолдың проксимальды бұлшықеттерінің). Кейде айқын миопатия анықталады. Сирек кездесетін асқынулардың бірі (ГА көрінісі ретінде болуы мүмкін) тиреотоксикалық гипокалиемиялық кезеңді салдану болып табылады, бұл кенет кезеңді түрде дамитын бұлшықет әлсіздігінің ұстамаларымен көрінеді. Зертханалық зерттеу барысында гипокалиемия, КФК деңгейінің жоғарылауы анықталады. Жиі азиатты ұлт нәсілдерінде көрініс береді.

Сүйек резорбциясының интенсификациясы остеопения синдромының дамуына әкеледі, ал тиреотоксикоздың өзі остеопороздың дамуына әкелетін қауіп факторы ретінде қарастырылады. Науқастар жиі шаштың түсуіне, тырнақтың сынғыштығына шағымданады.

Асқазан-ішек жолы жүйесінің өзгерістері сирек дамиды. Егде науқастарда диарея дамуы мүмкін. Ұзақ уақыт дамыған ауыр тиреотоксикоз нәтижесінде бауырда дистрофиялық өзгерістер дамиды (тиреотоксикалық гепатоз).

Менструальды циклдің бұзылыстары сирек кездеседі. Гипотиреоздан ерекшелігі, шамалы айқындылықтағы тиреотоксикоз кезінде фертильдік төмендемей, жүктіліктің болуы да мүмкін. ТТГ рецепторларына қарсы антиденелер плацента арқылы өтуі мүмкін, сондықтан ГА сырқаттанған әйелдерден туылған мұндай балаларда (1%) (кейде радикалды емнен бірнеше жылдардан кейін) транзиторлы неонатальды тиреотоксикоз дамуы мүмкін. Ер адамдарда тиреотоксикоз эректильды дисфункциямен сипатталады.

Ауыр тиреотоксикозбен сырқаттанған науқастарда тиреогенді (салыстырмалы) бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі симптомдары дамуы мүмкін, сондықтан оны шынайы бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігінен ажырата білген жөн. Бұл кезде жоғарыда айтылған симптомдарға ашық жерлеріндегі терінің гиперпигментациясы (Еллинек симптомы), артериялық гипотензия қосылады.

Көп жағдайларда ГА ҚБ жайылмалы түрде ұлғаяды, кейде оның көлемі едәуір үлкен болады. Бірқатар жағдайда ҚБ үстінен систолалық шуылды естуге болады. Дегенмен, жемсау ГА-ның міндетті түрде болатын белгісі емес, себебі жемсау науқастардың 25–30 %-да анықталмауы да мүмкін.

ГА диагностикалауда басты маңыздылыққа 3.5 бөлімде талқыланған, ГА-ның «визитті картасы» болып табылатын көздік симптомдар деуге болады, себебі көздік симптомдардың анықталуы басқа ауруларда емес, әсіресе Грейвс ауруының дамығанын  білдіреді.

 

Грейвс ауруымен сырқаттанған науқастың сыртқы әлпеті

(а, б)

 

Претибиальды микседема (а, б)

 

Айқын офтальмопатия мен тиреотоксикоз симптомдарының ұштасуы ГА диагнозын науқасты алғаш қарағаннан-ақ  қоюға мүмкіндік береді (3.11сурет).

ГА ассоцирленген, сирек дамитын (1 % жағдайда) аурулардың бірі- претибиальды микседема (3.12 сурет). Претибиальды шелмайдың зақымдалу патогенезі эндокринді офтальмопатиядағыдай (3.5 бөлімді қараңыз). Балтырдың алдыңғы бетінің терісі ісінген, тығыздалған, қошқыл-қызыл түсті («апельсин қабығы»), жиі эритема мен қышу сезімімен сипатталады.

Тиреотоксикоздың клиникалық көрінісі дәстүрлі нұсқадан ерекшеленуі мүмкін. Мысалы, жас науқастарда ГА айқын клиникалық көрініспен ерекшеленсе, егде науқастарда олиго- немесе моносимптомды (жүрек ырғағының бұзылуы, субфебрилитет) ағымда өтеді. ГА егде жастағы науқастарда дамитын «апатиялық» түрі кезінде клиникалық көрінісі тәбеттің төмендеуімен, депрессиямен, гиподинамиямен көрінеді.

ГА сирек кездесетін асқынуларының бірі (тиреотоксикозбен дамитын басқа сырқаттардан сирек) тиреотоксикалық криз болып табылады, патогенезі толық белгісіз, себебі аталған бұл криз қанда тиреоидты гормондардың аса қатты жоғарыламай-ақ дамуы да мүмкін. Тиреотоксикалық криздің себептеріне Грейвс ауруымен бірге дамитын жедел инфекциялық сырқаттар, операциялық араласулар, тиреостатикалық терапияны тоқтату, науқасқа құрамында йоды бар препараттарды енгізу жатады. Тиреотоксикалық криздің клиникалық көріністеріне тиреотоксикоз симптомдарының кенеттен ауырлауы, гипертермия, естің бұзылуы, лоқсу, құсу, кейде диарея жатады. Минутына 120 соққыдан астам синусты тахикардия тіркеледі. Кейде жыпылықты аритмия, айқын гипотониямен ауысатын жоғары пульстік қысым көрініс береді. Клиникалық көріністерінде жүрек жеткіліксіздігі, респираторлы дистресс-синдром басым болады. Тері гиперпигментациясымен дамитын бүйрек үсті безінің салыстырмалы жеткіліксіздігі де анықталады. Токсикалық гепатоздың дамуына байланысты тері жабындылары сарғыштанады. Зертханалық зерттеулерде лейкоцитоз (жұптасқан инфекция болмасада), орташа дәрежелі гиперкальциемия, сілтілі фосфотазаның жоғарылауы анықталады. Тиреотоксикалық кризде дамитын өлім көрсеткіші 30–50 %-ға жетеді.

 

Диагностикасы

ГА-ның диагностикалық нышандарына (критерий) жатады:

1. Зертханалық дәлелденген тиреотоксикоз (ТТГ↓, Т4 және Т3↑);
2. Эндокринді офтальмопатия (60–80 % жағдайда);
3. ҚБ көлемінің диффузды ұлғаюы (60–70 %);
4. ҚБ сцинтиграфиясы бойынша ^99mТс сіңірілуінің диффузды күшеюі;
5. ТТГ рецепторларына қарсы антиденелер.

 

ГА диагностикасының бірінші этапында, науқаста дамыған клиникалық симптоматика тиреотоксикоз синдромы әсерінен дамығанын дәлелдеу керек (тахикардия, тремор, арықтау). Бұл мақсатта гормональды зерттеу тағайындалады, зерттеу нәтижесі ТТГ төмендегенін немесе толық жоғалғанын, Т4 және/немесе Т3 жоғарылағанын көрсетеді. Клиникалық айқын ЭОП ГА диагнозына ешқандай күмән туғызбайды. ЭОП көріністері көрініс бермеген кездерде, оны аспаптық зерттеу әдістері арқылы зерттеу қажет (орбиталардың МРТ-сы мен УДЗ-уі).

ГА кезінде жүргізілген УДЗ-да ҚБ-дің диффузды ұлғайғаны және барлық аутоиммунды ауруларға тән гипоэхогендік анықталады. Сонымен қатар ҚБ көлемін анықтау емдеу әдісін таңдауға ықпал етеді, себебі  үлкен көлемдегі жемсау кезінде консервативті тиреостатикалық терапияның болжамы нашар.

Көпшілік жағдайларда ҚБ-дің сцинтиграфиясын жүргізу міндетті емес (тиреотоксикоз, ЭОП, диффузды жемсау, науқастың жас болуы).  Кей жағдайда бұл әдіс ГА-ын деструктивті тиреотоксикозбен (босанудан кейінгі, жеделдеу тиреоидит және т.б.) немесе ҚБ функционалдық афтономияларымен («ыстық» түйіндермен көптүйінді уытты жемсау) дамитын аурулармен салысытыруға мүмкіндік береді.

ГА-мен сырқаттанған науқастардың 70–80%-да тиреоидты пероксидазаға (ТПО-АД) және тиреоглобулинге (ТГ-АД) қарсы антиденелер анықталады, дегенмен, олар бұл сырқаттарға спецификалық емес және ҚБ барлық аутоиммунды ауруларында кездесе береді (аутоиммунды тиреоидит, босанудан кейінгі тиреоидит). ТПО-АД деңгейінің жоғарылауы тиреотоксикозбен дамитын (ҚБ функционалды автономиясы) аутоиммунды емес аурулармен ажырату диагностикасын жүргізгенде қосалқы диагностикалық белгі болып табылады. ГА-ның диагностикасы мен салыстырмалы диагностикасында басты патогенетикалық маңыздылыққа ие болатын ТТГ рецепторларына қасы антиденелер деңгейін анықтау спецификалық тест ретінде қолданылады. Бірақ, кейде айқын ГА дамыған науқастарда бұл аталған антиденелер анықталмауы мүмкін, ол жақында пайда болған тест-жүйелердің жетілмегенінің айғағы.

 

Дифференциалды диагностикасы

ГА-ның қалыпты ҚБ қызметімен дамитын симптоматикасы ұқсас аурулармен (атеросклеротикалық кардиосклероз көрінісінде жүрекшелердің жыпылығы) салыстырмалы диагностикасы ҚБ қызметін бағалайтын гормональды зерттеулердің қолжетімді болуына орайы еш қиындықтар туғызбайды. Біраз қиындықтар ГА-ның тиреотоксикозбен дамитын ауруларымен ажырату диагностикасын жүргізгенде дамиды. Бұл кезде диагностикалау барысында басқа ауруларда дамымайтын эндокринді офтальмопатияның болуы үлкен көмек береді.

Жеделдеу тиреоидитте, сонымен қатар деструктивті тиреотоксикозбен дамитын басқа да аурулар (босанудан кейінгі, «үгсіз» және цитокининдуцирлейтін тиреоидит, 2 типті амиодарониндуцирлейтін тиреоидиттер) кезінде ҚБ сцинтиграфиясында радиофарм препараттың сіңірілуінің төмендеуі немесе мүлдем сіңірілмеуі анықталады. Сонымен қатар, жеделдеу тиреоидит айқын клиникалық көрініспен (ауырсыну синдромы) және ЭТЖ жоғарылауымен сипатталады. ҚБ функционалды автономиясы клиникалық жиі егде жаста басталатын көптүйінді уытты жемсаумен көрініс береді (жиі 50–60 жас аралығында); ҚБ сцинтиграфиясында «ыстық» түйіндер анықталады, аутоиммунды патология белгілері болмайды (ТПО-АД, ТГ-АД, ТТГр-АД).

ГА диагностикасы жүкті әйелдерде айтарлықтай қиындықтар тудырады. Қалыпты жағдайда жүктілік кезеңде адамның хорионды гонадотропині деңгейінің жоғарылауына байланысты ҚБ гиперстимуляциясы дамиды, бірқатар әйелдерде (шамамен 30 %)  ТТГ деңгейінің нормадан төмендеуі, ал кей әйелдерде (2 %) бұнымен қатар бос Т4 гормонының жоғарылауы анықталады. Бұл жағдайды ГА ажыратуға (транзиторлы гестациялық гипертиреоз) ЭОП-тың және тиреотоксикозға тән белгілердің болмауы, динамикалық бақылау барысында өзгерген көрсеткіштердің біртіндеп қалыптасуы көмек береді. Жүкті әйелдердің барлығында дерлік эстрогеннің әсерінен ТБГ мөлшері артып, жалпы Т4 гормоны қалыптан жоғары болады. Осыған орай, жүктілік кезінде ҚБ қызметін бағалау мақсатында Т4 және ТТГ мөлшерін анықтау қолданылады. Артифициальды (науқастың үлкен дозада тиреоиды гормондар препараттарын қабылдауы) тиреотоксикоздың ГА-мен салыстырғанда айырмашылығы ҚБ гиперфункциясымен дамитын бірқатар ауруларға тән сцинтиграфия нәтижелері бойынша РФП сіңірілуінің төмендеуі және тиреоглобулин деңгейінің артық болмауы болып табылады.

 

Емі

ГА емдеудің үш түрлі әдісі бар (тиреостатикалық дәрілік заттармен консервативті емдеу, хирургиялық ем және ¹³¹I-пен терапия), дегенмен аталған үш әдістің ешқайсысы этиотропты ем болып табылмайды. Түрлі мемлекеттерде аталған емдеу әдістерін қолдану реттілігі әртүрлі. Мысалы, Европа мемлекеттері мен Ресейде біріншілік емдеу әдісі ретінде тиреостатиктермен консервативті терапияны қолданса, АҚШ-та науқастардың басым көпшілігі ¹³¹I-пен терапияны қабылдайды.

Консервативті терапия тиамазол (мерказолил,   тирозол, метизол) және пропилтиоурацил (ПТУ, пропицил) секілді тиомочевина препараттары арқылы іске асады. Екі дәрілік заттың да әсер ету механизмі мынаған негізделген: олар ҚБ-де белсенді түрде жиналып, онда тиреоглобулинде тирозин қалдығына йодтың байланысуын іске асыратын тиреоидты пероксидазаны тежеп, тиреоидты гормондардың синтезін тосқауылдайды. Тиамазолдің параллельді түрде аурудың ремиссиясына  әкелетін иммуномодулдеуші әсер етуі жөнінде қарама-қайшы мәліметтер белгілі.

Тиреостатикалық терапия науқасты басқа да емдеу әдістеріне дайындау мақсатында (операция), яғни эутиреоз көрінісінде немесе 12–18 айға созылған тиреостатикалық терапия курсы ретінде тағайындалуы мүмкін. Тиреостатикалық терапияны қабылдау барлық науқастарда дерлік эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге мүмкіндік береді; тиреостатикалық препараттарға деген резистенттілік казуистика болып табылады.

Ұзаққа созылған (12–18 ай) консервативті терапияны барлық науқастарға жаппай тағайындауға болмайды. Бірінші кезекте ҚБ көлемі сәл ұлғайған науқастарға (35–40 мл-ге дейін) тағайындау; ал үлкен көлемдегі жемсау кезінде тиреостатиктерді тоқтатқаннан кейін даусыз тиреотоксикоз дамиды. Сонымен қатар, тиреотоксикоздың ауыр асқынулары көрініс берген науқастарға консервативті терапияны тағайындауды жоспарлау қателік болып табылады (жыпылықты аритмия, айқын остеопороз және т.б.). Тиреостатикалық терапиядан 12–18 айдан кейін тиреотоксикоз рецидиві дамыған науқастарға қайталамалы тиреостатикалық курсты жүргізу қауіпті және еш нәтиже бермейді.

Егер науқасқа тиреостатикалық курс тағайындау жоспарланса, алғашында тионамидтер салыстырмалы жоғары мөлшерде беріледі: 30–40 мг тиамазол (1–2 ретті қабылдауға) немесе ПТУ — 300–400 мг (3 рет қабылдауға). Мұндай терапиядан 4–6 аптадан кейін орташа ауырлықтағы тиреотоксикоз дамыған науқастардың 80–90%-да, бірінші белгісі бос Т4 және Т3 гормондарының мөлшері қалыптасуымен сипатталатын эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге болады. ТТГ деңгейі ұзақ уақыт бойы төмендеген күйде болуы мүмкін. Эутиреоз дамығанға дейін тиреотоксикоздың жүрек-қантамырлық симптомдарын тосқауылдау мақсатында бета-адреноблокаторларды тағайындау орынды (пропранолол — 120–180 мг/тәу, атенолол — 50–100 мг/тәу). Бос Т4 гормонының мөлшері қалыптасқаннан кейін тиреостатиктердің мөлшері сүйемелдеуші мөлшерге дейін төмендетіледі (күніне 5–15 мг тиамазол). Кейінірек тиреостатикалық терапияның екі түрін қолдануға болады. Терапияның бірінші түрінде («тежеу» сызбасы) бір ғана тиреостатикалық препарат үлкен емес мөлшерде тағайындалады (5–10 мг/тәу тиамазол), ал екінші түрінде («тежеу және орынбасу» сызбасы) салыстырмалы үлкен мөлшерде тағайындалатын тиреостатикпен бірге (10–20 мг тиамазол) науқаста медикаментозы гипотиреоздың алдын алу мақсатында левотироксин (L-T4) беріледі. Терапияның адекватты екендігінің қағидасы Т4 және ТТГ деңгейлерінің қалыпты мөлшерде тұрақтануы болып табылады (соңғысы ем басталғаннан бірнеше айлар бойы қалыптасуы мүмкін).

Сүйемелдеуші терапия 12 айдан 18 айға дейін созылуы мүмкін. Емдеу барысында науқаста лейкоциттер мен тромбоциттер мөлшерін анықтап отыру қажет. Тионамидтердің (тиамазол, ПТУ) сирек, бірақ елеулі асқынуларының бірі агранулоцитоз болып табылады, өте сирек- оқшауланған тромбоцитопения. Емдеу курсы аяқталғаннан кейін препараттарды қабылдау доғарылады, жиі рецидив емді аяқтағаннан бір жылдан кейін дамиды. ҚБ сәл ұлғайған науқастардың өзінде рецидив 70–75%-ға жетеді. Тиреотоксикоз қайталаса, егер науқас ұзақ тиреостатикалық терапияны қабылдау қағидаларына сай келмеген жағдайда радикалды ем тағайындалады: операция немесе ¹³¹I-мен терапия.

Оперативті емнің мақсаты, ¹³¹I-мен терапиядағыдай, барлық ҚБ алып тастау болып табылады, бірақ бір жағынан ол операциядан кейінгі гипотиреоздың дамуына (оңай компенсацияланады) жол ашады, екінші жағынан тиреотоксикоздың қайталауын жояды. Осы мақсатта тиреоидэктомия немесе ҚБ субтотальды резекциясын (2 мл дейін тиреоидты қалдық қалдырылады) тағайындайды. Функционалды көзқарас бойынша ҚБ субтотальды резекциясының нәтижесі тиреоидэктомиямен (екі жағдайда да гипотиреоз дамиды) пара-пар.

Әлемнің бірқатар елдерінде уытты жемсаудың басқа түрлеріндегідей ГА-мен сырқаттанған науқастарға басты емдеу әдісі ретінде радиоактивті ¹³¹I-пен терапия тағайындалады. Бұл, әдістің әсерлі, инвазивті емес, салыстырмалы түрде арзан, ҚБ жүргізілген операция кезінде дамитын асқынулардың болмауымен байланысты. ¹³¹I-пен терапияға басты қарсы көрсеткіш жүктілік пен лактация болып табылады. ¹³¹I аз мөлшерде ҚБ жиналады, без тінінде ол сәуле ұзындығы 1–1,5 мм болып табылатын бета-бөлшектерге ыдырап, тироциттердің локальды сәулелік деструкциясын шақырады. Аталған емнің басты құндылығы- алдын ала тиреостатиктермен дайындықты талап етпейді. ГА кезінде емнің басты мақсаты ҚБ бұзу болып табылады, осыған орай терапиялық белсенділік ҚБ көлемін, ҚБ йодты максимальды сіңіру мен жартылай шығару уақытын ескеру арқылы болжалды сіңірілген мөлшер 200–300 Грей ретінде есептелінеді. Алдын ала дозиметриялық зерттеулерсіз науқасқа эмпирикалық қарау барысында үлкен емес көлемдегі жемсауға 10мКи, ал үлкен көлемдегі жемсауға — 15–30 мКи тағайындалады. Гипотиреоз әдетте ¹³¹I енгізгеннен кейін 4–6 айда дамуы мүмкін.

ГА емдеудің жалпы сызбанұсқасы төмендегі 3.13 суретте көрсетілген. Мұндай емдеу әдісі Европа елдері мен РФ-да қабылданған. Төменде көрсетілген түрткілермен қатар ГА-мен сырқаттанған науқасты емдеу түрі науқастың жеке ерекшеліктерімен (өте үлкен көлемдегі жемсау, бірге дамитын басқа патология, жүктілікті жоспарлау) және әлеуметтік түрткілермен де анықталады.

 

Жүктілік кезінде ГА-ны емдеу ерекшелігі тиреостатиктерді (плацентадан нашар өтуіне байланысты ПТУ беріледі) минимальды  мөлшерде («тежеу» сызбасы бойынша) бос Т4 гормон мөлшерін қалыптыда немесе сәл жоғарылаған деңгейде ұстау мақсатында тағайындайды. Жүктілік мерзімі артқан сайын тиреостатик мөлшері төмендейді, 25–30 аптадан кейін препаратты қабылдау мүлдем тоқтатылады. Дегенмен, босанғаннан кейін науқастардың басым көпшілігінде (әдетте 3–6 айдан кейін) аурудың рецидиві дамиды.

Тиреостатикалық кризді емдеу қарқынды түрде үлкен мөлшерде тиреостатиктерді тағайындаумен сипатталады. Әрбір 6 сағат сайын 200–300 мг мөлшерде ПТУ беріледі, науқас өзі қабылдай алмаса-назогастральды зонд арқылы жіберіледі. Сонымен қатар β-адреноблокаторлар (пропранолол: тәулігіне 160–480 мг per os немесе көктамырға тамшылатып 2–5 мг/сағ), глюкокортикоидтар (гидрокортизон: 50–100 мг әрбір 4 сағ сайын немесе преднизолон (60 мг/тәу), дезинтоксикациялы терапия (физиологиялық ерітінді, 10 % глюкоза ерітіндісі) гемодинамика көрсеткіштерін бақылаумен тағайындалады. Тиреотоксикалық кризді емдеудің әсерлі әдісі плазмаферез болып табылады.

 

Болжамы

Дер кезінде ем жүргізілмеген жағдайда болжамы нашар, ол жүрекшелер фибрилляциясымен, жүрек жеткіліксіздігімен, арықтаумен (марантикалық тиреотоксикоз) анықталады. ҚБ қызметі қалыптасқан кезде тиреотоксикалық кардиомиопатия болжамы оңтайлы- науқастардың басым көпшілігінде кардиомегалияның регрессі дамып, синусты ырғақ қалыптасады. 12–18-айға созылған тиреостатикалық терапия курсынан кейін тиреотоксикоздің рецидив беру мүмкіндігі – науқастардың 70–75%.

 

5. ЭНДОКРИНДІ ОФТАЛЬМОПАТИЯ

 

Эндокринді офтальмопатия (ЭОП, Грейвс офтальмопатиясы, аутоиммунды офтальмопатия) — Грейвс ауруымен патогенетикалық байланысты, ісінумен және лимфоцитарлы инфильтрациямен, кейін ретробульбарлы шелмай мен көзқозғалтқыш бұлшықеттердің фиброзды өзгерістерімен сипатталатын аутоиммунды ауру.

 

Эндокринді офтальмопатия

 

Этиологиясы	Грейвс ауруындағыдай
Патогенезі	Грейвс ауруының жүйелік аутоиммунды үрдісінің шеңберінде дамитын ребробульбарлы шелмай мен көзқозғалтқыш бұлшықеттердің иммунды қабынуы.
Эпидемиологиясы	Грейвс ауруымен сырқаттанған науқастардың 50–75 %-да дамиды.
Басты клиникалық көріністері	«Көзге құм кіргендей» сезім, көздің ауыруы, диплопия, қабақтың ісінуі, экзофтальм, көз жүйкесінің нейропатиялық көріністері, қитарлық.
Диагностикасы	Офтальмологиялық қарау, экзофтальмометрия, орбиталардың УДЗ-сі мен МРТ-сі.
Салыстырмалы диагностикасы	Ретробульбарлы ісіктер (бір жақты экзофтальм кезінде), көз алмасының инфильтративті аурулары, миастения.
Емі	Жеңіл дәрежесі кезінде көрсетілмеген, ауыр және орташа ауырлықта белсенді фазада тағайындайды: глюкокортикоидтар (per os немесе пульс-терапия), көз алмасының рентгенографиясы, соматостатин туындылары, орбитаның хирургиялық декомпрессиясы, белсенді емес фазада: қажет болған жағдайда косметикалық операциялар орындалады.
Болжамы	98 % жағдайда ремиссия дамиды (өздігінен немесе емнен кейін), 2 % жағдайда- белсенді емес фазасы орнағаннан кейін ЭОП-ның қалдық белгілерімен ауыр ағым.

 

95 % жағдайда ЭОП Грейвс ауруымен бірге дамып, бұл жүйелік аутоиммунды аурудың ажырамастай бөлігі болып табылады (оның «визитті картасы»), бірақ ЭОП тиреотоксикоздан бұрын басталуы мүмкін. Шамамен 5% жағдайда ЭОП аутоиммунды тиреоидитпен ұштасады, ал қалған 5%-да — жекеленген ауру ретінде, яғни ГА кезінде дамитын аутоиммунды аурудың дара компоненті ретіне дамиды. Түсініксіз себеппен 5–10 % жағдайда ЭОП-ға біржақты сипат тән (3.6 кесте).

 

Этиологиясы

Кең таралған теориялардың біріне сәйкес, ГА кезінде дамитын аутоиммунды үрдіс нәтижесінде түсініксіз себеппен ретробульбарлы шелмайдың преадипоциттері ТТГ-ға рецептор экспрессирлейтін адипоциттерге дифференциациялады. Одан кейін шелмай иммунды қабынуды иницирлейтін ТТГ рецепторларына сенсибилизацияланған В лимфоциттермен инфильтрацияланады. Қабынуға дейінгі цитокиндердің түзілуіне жауап ретінде ретробульбарлы шелмай адипоциттері көп мөлшерде қышқыл гликозамингликандарды өндіре бастайды. Олар айқын гидрофильды қасиетке ие болғандықтан, ретробульбарлы шелмай ісініп, көлемі жағынан үлкейеді. Уақыт өте қабынулық өзгерістердің қарқындылығы бәсеңдеп, түрлі дәрежедегі фиброзды өзгерістер дамиды.

Патогенезі

ЭОП-ның дамуында екі кезеңді ажыратуға болады (3.14 сурет). Белсенді қабынудың бірінші кезеңде ретробульбарлы шелмайда қабынулық өзгерістер дамиды. Бұл өзгерістер шелмайдың көлемінің ұлғаюымен көрініс береді, нәтижесінде экзофтальмның дамуына әкеледі, ауыр жағдайларда тіпті көз жүйкесінің жаншылуын шақыруы мүмкін (көз жүйкесінің нейропатиясы) (3.15 сурет). Көзқозғалтқыш бұлшықеттердің қабынуы біртекті дамымайды, сондықтан көрудің бір бұрышында (жоғары немесе жанына қарағанда) науқаста диплопия анықталуы мүмкін. Ауыр жағдайда тұрақты диплопиямен сипатталатын қитарлық көрініс береді. Ауыр ағымдағы ЭОП-ның қауіпті асқынуы-көздің толық жабылмауына, кейін қасаң қабықтың өзгеріп, тіпті жаралануына әкелетін айқын экзофтальм.

 

3.15 сурет. Эндокринді офтальмопатия кезінде дамитын экзофтальм мен көз жүйкесі компрессиясының патогенезі

 

ЭОП-ның екінші белсенді емес кезеңінде көз шарасында дамыған қабынулық үрдістер біртіндеп бәсеңдейді. Жеңіл дәрежедегі ЭОП толық ремиссияның дамуымен аяқталады, ал ауыр дәрежедегі ЭОП кезінде тұрақты экзофтальмге, жоғарғы қабақтың тұрақты ретракциясына, диплопиямен сипатталатын қитарлыққа, катаракта секілді көз алмасы жағынан дамитын екіншілік ауытқуларға әкелетін фиброзы өзгерістер орын алады. ЭОП-ның белсенді емес сатысында глюкоркортикоидтар секілді қабынуға қарсы дәрілік заттарды қолдану нәтижесіз. ЭОП-ның қауіп факторлары мен үдемелі дамуына әкелетін түрткілерге темекі тарту және ҚБ қызметінің бұзылуы (гипотиреоз және тироетоксикоз секілді) жатады.

 

Эпидемиологиясы

ЭОП Грейвс ауруымен сырқаттанған науқастардың 50–75%-да дамиды. Түрлі дәрежедегі ЭОП және ретробульбарлы тіндердегі минимальды өзгерістерді анықтайтын арнайы әдістердің көмегімен (МРТ) ГА көрініс берген науқастардың барлығында дерлік дамуы мүмкін. Кей мәліметтер бойынша ЭОП дамыған жаңа жағдайлар жиілігі жылына әйелдер үшін 100 000 халыққа 16 жағдай, ал ер адамдар үшін 2,9:100 000.

 

3.16 сурет. Эндокринді офтальмопатиямен (а, б, в) сырқаттанған науқастар

 

Клиникалық көріністері

ЭОП кезінде бірнеше симптомдар топтамасы көрініс беруі мүмкін. Тиреотоксикоздың көздік симптомдары төмендегі 3.7 кестеде көрсетілген және ол ЭОП-ның көріністері болып табылмайтынын айта кеткен жөн, бұл симптомдар кез келген генезді тиреотоксикозда дамиды. Олардың патогенезі көз алмасының вегетативті иннервациясының бұзылуымен байланысты. Бұл симтомдарға бұрын ҚБ қызметін тура бағалауда гормональды зерттеу жүргізу қиындықтар тудырғанда маңыздылыққа ие болған. Уақыт өте, көптеген көздік симптомдардың, мысалы көз жұмғанда дамитын қабақтың треморы тиреотоксикоз дамымаған сау адамдарда да кездесетіні анықталды.

 

Тиреотоксикоздың көздік симптомдары

 

Симптомдар	Көріністері
Грефе	Төмен қарағанда нұрлы қабықтың жоғарғы қабақтан қалыңқырауы.
Дальримпль	Көз саңылауының кең ашылуы
Штельваг	Сирек көзді қағу.
Мебиус	Жақын қашықтықта көзқарасты бекіте алмау (конвергенция әлсіздігі).
Кохер	Көзқарасты тез ауыстырғада дамитын жоғарғы қабақтың ретракциясы.

 

 

 

Эндокринді офтальмопатияның жіктемесі NOSPECS

 

Сатысы		Клиникалық көріністері
0 (N)		Офтальмопатияның дамымауы
1 (O)	А В С	Жоғарғы қабақтың ретракциясы: -болмашы айқындылықта -орташа айқындылықта -өте айқын
2 (S)	А В С	Көз шарасының жұмсақ тіндерінің өзгерісі (ісінуі, конъюнктива инъекциясы): -болмашы айқындылықта -орташа айқындылықта -өте айқын
3 (P)	А   В С	Экзофтальм (көз алмасының көз шарасынан шығып тұруы): -болмашы айқындылықта (қалыптыдан 3-4 мм артық) -орташа айқындылықта (қалыптыдан 5-7 мм артық) -өте айқын (8 мм-ден артық)
4 (E)	А В С	Көз бұлшықеттерінің зақымдалуы: -көз алмасы қозғалысының шектелуінсіз диплопия – көз алмасы қозғалысының шектелуі -фиксацияланған көз алмасы (біреуі немесе екеуіде)
5 (C)	А В С	Қасаң қабықтың зақымдалуы: -құрғақтық -жаралану -лайлану, некроз, перфорация
6 (S)		Көз жүйкесінің зақымдалуы: -болмашы айқындалған (көру өткірлігі 1,0–0,3) -орташа айқындалған (көру өткірлігі 0,3–0,1) -өте айқындалған (көру өткірлігі 0,1)

Эндокринді офтальмопатияға (ЭОП-ға) екі симптомдар топтамасы тән: біріншісі- орбитаның жұмсақ тіндерінің өзгерісімен байланысты, екіншісі- көзқозғалтқыш бұлшықеттердің өзгерістерімен байланысты. Ретробульбарлы және жартылай периорбитальды тіндердің өзгерісі нәтижесінде жоғарғы қабақтың ретракциясының кейін дамуымен сипатталатын экзофтальм көрініс береді (3.16 сурет). ЭОП –ның алғашқы симптомдарына көзге «құм түскендей» сезім, көзден жас ағу және жарықтан қорқу жатады.

 

УДЗ мәліметтері бойынша эндокринді офтальмопатия кезінде дамыған көзқозғалтқыш бұлшықеттерінің жуандауы

 

Басты бұлшықеттік симптомдарға жоғарыға немесе жанына қарағанда дамитын диплопия, бір жаққа көз жанарын ауыстыра алмау, ауыр жағдайларда-қитарлық жатады. Офтальмопатия ауырлығын NOSPECS Халықаралық жіктемесі бойынша жіктейміз (3.8 кесте). Жиі жағдайда ЭОП емдік шараларды қажет етпейтін жеңіл дәрежеде өтеді, ал көрудің бұзылуына қауіп төндіретін ауыр дәрежедегі ЭОП 1–1,5 % жағдайда ғана кездеседі.

 

Диагностикасы

Басты, бірақ абсолютті емес маңыздылыққа бірге дамитын ГА, сирек жағдайда аутоиммунды тиреоидит ие болады. Бұл жағдайда науқаста екі жақты үрдістің дамуы диагнозды толығымен растайды. Сирек орындалатын орбиталар УДЗ-сі көзқозғалтқыш жүйкелерінің жуандағанын көрсетеді (3.17 сурет).

Бұл зерттеу әдісі клиникалық айқын емес ЭОП-ны белсенді түрде диагностикалау мақсатында жүргізіледі, себебі ол тиреотоксикозбен дамитын бірқатар сырқаттардан ажырату барысында ГА диагнозын дәлелдеуге мүмкіндік береді. Бұл мақсатта аса қымбат, бірақ әлдекайда ақпаратты зерттеу МРТ жүгізуге болады. МРТ жүргізуге басты көрсеткіш болып науқаста біржақты экзофтальмді анықтау табылады (әсіресе, басқа көз симптомдары мен қабынулық өзгерістер дамымағанда). Сонымен қатар, МРТ ретробульбарлы ісікті жоққа шығару мақсатында орындалады. ЭОП диагностикасындағы емді тағайындау жөніндегі маңызды сұрақтардың бірін шешу үшін ЭОП белсенділігін анықтау қажет. Осы мақсатта клиникалық көріністер мен анамнез мәліметтері (динамикадағы қарау) маңызды. Оларды төменде көрсетілген 3.9 кестедегі ЭОП клиникалық белсенділігі шкаласында қосып, топтастырады.

 

 

 

Эндокринді офтальмопатияның клиникалық белсенділігінің шкаласы

 

1. Спонтанды ретробульбарлы ауырсыну (соңғы 4 апта бойы көздің артында дамитын қысқандай ауыру сезімі) 2. Көзді қозғалтқанда дамитын ауыру сезімі (соңғы 4 апта бойы жоғарыға, жанына және төмен қарауға әрекет еткенде) 3. Қабақтың қызаруы (эритема) 4. Қабақтың ісінуі 5. Конъюнктива инъекциясы (аз дегенде бір квадрантты қамтитын конъюнктиваның диффузды қызаруы) 6. Хемоз 7. Карункул ісінуі

·        1 балл 1 белгіге сәйкес келеді ·        Жалпы балл 0зден (белсенділік жоқ) 7-ге дейін (айқын) ауытқиды. ·        ЭОП 4 баллдан жоғары болғанда белсенді болып есептелінеді.

 

Салыстырмалы диагностикасы

ЭОП-ны ретробульбарлы ісіктерден (әсіресе, біржақты экзофтальм кезінде), көз шарасының инфильтративті ауруларынан, миастениядан, басқа генезді көз жүйкесінің нейропатиясынан ажырата білу қажет.

 

Емі

Емдеу әдісін таңдау кезінде ЭОП-ның өздігінен дамитын ремиссияға ұшырауға бейім екенін естен шығармаған жөн, яғни басқаша айтқанда ертелі кеш ЭОП-ның белсенді сатысы аяқталады дегенді білдіреді. ЭОП-ны емдеу әдісі жоғарыда айтылғандай сырқаттың ауырлығы мен белсенділігіне байланысты (3.10 кесте).

 

 

 

Эндокринді офтальмопатияның емі

 

ЭОП ауырлығы	Емі
Кез келген ауырлықта	·        Шылым тартуды тастау ·        Қасаң қабықты сақтау (көз тамшылары «жасанды көз жасы», қабақ дұрыс жабылмағанда- көзге таңғыш басып ұйықтау) ·        Қараңғыланған көзілдіріктер тағу ·        Тұрақты эутиреозды үстемелеу
Жеңіл дәрежелі ЭОП	Қандайда бір белсенді араласуларсыз бақылау.
Орташа дәрежелі ЭОП, белсенді фаза	Қабынуға қарсы терапия (глюкокортикоидтар көктамырға немесе per os) және/немесе орбиталардың рентгенографиясы.
Орташа дәрежелі ЭОП, белсенді емес фаза	Реконструктивті хирургия (қабаққа, көзқозғалтқыш бұлшықеттерге операция, орбита декомпрессиясы).
Ауыр дәрежелі ЭОП	Глюкокортикоидтармен пульс-терапия, орбиталардың декомпрессиясы.

 

Басым жағдайларда ЭОП ешқандай белсенді терапияны жүргізусіз жазылады, себебі жиі жеңіл дәрежеде дамып, еш қалдық белгілерсіз өздігінен ремиссияға ұшырайды. Дегенмен, науқастарға темекі тартуды тоқтату, көз тамшыларын қолдану жөніндегі кеңестер берілуі қажет. ЭОП ремиссиясына қол жеткізудің басты шарты- эутиреозды үстемелеу. Орташа және ауыр дәрежедегі ЭОП кезінде қолданылатын, өзінің салыстырмалы қауіпсіздігі мен нәтижелілігін дәлелдеген әдіс- метилпреднизолонмен пульс-терапия (1 г көктамырға, күнделікті, 5 күн бойы, кейін қажет болғанда қайталамалы курсті 1–2 аптадан кейін жүргізеді). Альтернативасы жанама әсерлерінің даму қаупі жоғары пероральды преднизолонды қабылдау болып табылады. Глюкокортикоидтармен емдеудің басты мәселесі- онымен емді тоқтатқаннан кейін жиі дамитын ЭОП рецидиві. Сонымен қатар, глюкокортикоидты терапиямен жұптастырып орбиталар аймағына бағытталған рентгенотерапиямен емдеу әдісі де қолданылады. Ауыр дәрежедегі ЭОП кезінде, әсіресе көру жүйкесінің нейропатиясы дамығанда орбитаны декомпрессиялау мақсатында оперативті араласу көрсетіледі. ЭОП-ның белсенді емес сатысында айқын косметикалық және көрудің бұзылыстары дамыған кезде де оперативті араласу тағайындалуы мүмкін.

 

Болжамы

Басым жағдайларда болжамы жақсы: ремиссия өздігінен немесе индуцирленген қабынуға қарсы терапиядан кейін дамиды. Шамамен 1-2 % жағдайда ЭОП белсенді емес фазада қалдық белгілердің дамуымен аяқталатын ауыр ағыммен сипатталады.

 

 

 

 

6. ГИПОТИРЕОЗ

 

Гипотиреоз — тиреоидты гормондардың тапшылығынан дамитын клиникалық синдром. Патогенезі бойынша гипотиреоз біріншілік (ҚБ өзінде дамитын патология) және екіншілік (ТТГ тапшылығынан) болып жіктеледі (3.11 кесте). 99 % жағдайда біріншілік жүре пайда болған гипотиреоз дамиды. Гипотиреоздың жалпы популяцияда таралуы 2 %-ды құрайды, ал жеке жасқа байланысты топтарда (егде жастағы әйелдер адамдарда) 6–8 %-ға жетеді.

 

Гипотиреоздың этиологиясы

 

Гипотиреоз	Басты аурулар
Біріншілік (қалқанша без аурулары)	Аутоиммунды тиреоидит ҚБ хирургиялық алып тастау Радиобелсенді 131I-пен терапия Ауыр йод тапшылығы Қалқанша бездің даму ақаулары (дисгенезия және эктопия)
Екіншілік (гипоталамус-гипофизарлы патология)	Гипофизарлы жеткіліксіздік (Шиен-Симмондс синдромы) Гипоталамус-гипофизарлы аймақтың ірі ісіктері Гипофиздің сәулеленуі ТТГ шектелген тапшылығы

 

6.1. Жүрек пайда болған гипотиреоз

Кең таралған эндокринді ауру болып табылады (3.12 кесте). Тұрақты біріншілік гипотиреоздың басты себебіне созылмалы аутоиммунды тиреоидит (АИТ) жатады, одан кейін таралуы жөнінен ҚБ-ге орындалған хирургиялық операциялардан және радиобелсенді ¹³¹I-пен терапиядан кейін дамитын ятрогенді гипотиреоз дамиды.

 

 

Біріншілік жүре пайда болған гипотиреоз

Этиологиясы	Созылмалы аутоиммунды тиреоидит, ҚБ-ге жүргізілген операциялық араласулар, 131I-пен терапия.
Патогенезі	Ағзаның жасушалық жүйесінің метаболизмі мен негізгі алмасудың төмендеуі.
Эпидемиологиясы	Ерлер, әйелдер— 1:10. Жалпы популяцияда – 2 %. Репродуктивті жастағы әйелдер арасында 2 — 5 %. 60 жастан асқан егде адамдар арасында 6 — 12 %.
Басты клиникалық көріністері	Спецификалық емес немесе болмайды: жалпы әлсіздік, депрессия, терінің құрғауы, шаштың артық түсуі, іш қату, гипохромды анемия, перикардта сұйықтықтың жиналуы, диастолалық гипертензия, атерогенді дислипидемия, менструальді циклдің өзгеруі, бедеулік, либидоның төмендеуі.
Диагностикасы	Манифесті біріншілік гипотиреоз: ТТГ↑, Т4↓ Субклиникалық гипотиреоз: ТТГ↑, Т4-қалыпты деңгейде. Екіншілік гипотиреоз: ТТГ↓, Т4↓.
Салыстырмалы диагностикасы	Симптоматикасы ұқсас бірқатар аурулар. Гипотиреоздың дамуына әкелетін аурулардың өзара ажырату диагностикасы.
Емі	Левотироксин препараттарымен орынбасушы терапия (жалпы орынбасушы мөлшері дене массасына 1,4 мкг/кг), терапияның мақсаты- қалыпты деңгейде ТТГ ұстау.
Болжамы	Орынбасушы терапия көрінісінде ТТГ деңгейін тұрақты мөлшерде ұстау- симптомдар мен көріністерінің толық регрессі.

 

Этиологиясы

Басты клиникалық маңыздылыққа созылмалы аутоиммунды тиреоидиттен (АИТ) кейін дамыған гипотиреоз (3.7.1.1 бөлімді қараңыз) және радиобелсенді ¹³¹I-пен, операциядан кейін дамитын ятрогенді гипотиреоз ие болады. Ятрогенді гипотиреоз гипотиреоз дамыған жағдайлардың 1/3-ін иемденеді. Аталған сырқаттарда гипотиреоз қайтымсыз сипатта болады. Бұлармен қатар ҚБ-дің көптеген ауруларында (деструктивті тиреоидиттер) және бірқатар заттардың әсерінен (йод пен тиреостатиктердің үлкен мөлшері) транзиторлы гипотиреоз дамуы мүмкін. Транзиторлы гипотиреоз аталған сырқаттардың табиғи ағымы барысында немесе аталған түрткілердің әсері жойылғанда (тиреостатиктерді доғару) өздігінен лимитирленеді. Бірқатар жағдайларда біріншілік гипотиреоздың генезі белгісіз болып қала бермек (идиопатикалық гипотиреоз).

Біріншілік гипотиреоздың бірден – бір себептерінің бірі – ауыр йод тапшылы. Жеңіл және орташа дәрежедегі йод тапшылығы қалыпты жағдайда ересек адамдарда гипотиреозды дамытпайды (3.9 бөлімді қараңыз). Жаңа туылған сәбилерде орташа, кейде жеңіл йод тапшылығының өзі ҚБ-дегі йод мөлшерінің төмен болуымен ұштасуы және тиреоидты гормондардың жоғары алмасуы транзиторлы неонатальды гипертиротропинемияны дамытады (3.6.2 бөлімді қараңыз). Жүкті әйелдерде йод тапшылықты жағдай көрінісінде салыстырмалы гестациялы гипотироксинемия дамуы мүмкін (3.9.3 бөлімді қараңыз). Соңғы екі феноменді гипотиреоз синдромымен толық теңдестіруге болмайды.

Сирек кездесетін екіншілік гипотиреоздың дамуына гипоталамо-гипофизарлы аймақтың түрлі деструктивті үрдістері әкеледі, яғни гипофиздің және супраселлярды құрылымдарының макроаденомалары және оларға орындалған операциялық араласулар.

 

Патогенезі

Тиреоидты гормондардың тапшылығы әсерінен барлық мүшелер мен жүйелер өзгеріске ұшырайды. Себебі тиреоидты гормондардың басты қызметі негізгі алмасуды (жасушалық тыныс) қамтамасыз ету болып табылады, сондықтан олардың тапшылығы оттегіні тіндермен тұтынуының бұзылуына, қуат шығынының және энергетикалық субстраттарды утилизациялаудың төмендеуіне әкеледі. Осыған орай, гипотиреоз кезінде бірқатар қуатқа тәуелді жасушалық ферменттердің өндірілуі азаяды. Ауыр гипотиреоз кезінде дамитын жиі өзгеріс дәнекер тіндерде айқын байқалатын муцинозды ісіну (микседема) болып табылады. Микседема интерстициальды тіндерде артық мөлшерде гиалурон қышқылы мен гликозамингликандардың жиналуынан дамиды, олар өз кезегінде гидрофильділігіне байланысты тінде судың жиналуын қамтамасыз етеді.

 

Эпидемиологиясы

Гипотиреоздың эпидемиологиясын оның дамуына әкелетін жиі себептің аутоиммунды тиреоидиттің болуы анықтайды. Біріншіден, АИТ ҚБ-дің басқа да аурулары секілді әйелдерде 10 есе жиі кездеседі. Екіншіден, бұл сырқатқа ұзаққа созылған ағым тән және бірнеше жылдар мен ондаған жылдардан кейін гипотиреоздың дамуына әкелуі мүмкін.т Сондықтан, гипотиреоз 50–60 жас аралығындағы әйелдерде жиі анықталады. Егер жалпы популяцияда гипотиреоздың әйелдер арасында таралуы 1 % болса, репродуктивті жастағы әйелдер арасында 2 %-ды құрайды, ал бұл көрсеткіш 60 жастан жоғары әйелдер арасында кей популяцияларда 10–12 %-дан астам болуы мүмкін.

 

Клиникалық көріністері

Гипотиреоздың клиникалық көрінісі оның этиологиясымен, науқастың жасымен, тиреоидты гормондар тапшылығының даму жылдамдығымен анықталады.

Гипотиреоздың клиникалық диагностикасында кездесетін басты мәселелер:

• Спецификалық симптомдардың болмауы (гипотиреоз кезінде ғана кездеседі);
• Басқа созылмалы соматикалық және психикалық аурулармен байланысты жалпы популяцияда гипотиреозға жақын симптомдардың таралуы. ҚБ қалыпты қызметі көрініс берген ересек адамдардың 15 %-да гипотиреозға тән бірнеше симптомдар анықталады.
• Тиреоидты гормондардың тапшылығы мен айқын клиникалық көріністердің арасында тура тәуелділіктің болмауы (бір жағдайда айқын гипотиреоз кезінде сиптомдар толығымен көрініс бермеуі мүмкін, ал басқа жағдайларда субклиникалық гипотиреоз кезінде клиникалық белгілер айқын болуы мүмкін).

 

Гипотиреозбен сырқаттанған науқастың сырт әлпеті (а, б)

 

Жоғарыда айтылғандай, гипотиреоздың клиникалық көрінісі полижүйелікпен сипатталады, бірақ кей науқастарда бір жүйеге тән шағымдар мен симптомдар басым дамуы мүмкін, сондықтан науқастарда «бетперде» аурулары анықталады (3.18 сурет).

Айқын және ұзаққа созылған гипотиреоз кезінде науқастарда жалпы және периорбитальды ісінумен сипатталатын «миксематозды»  сырт келбет дамиды. Беті ісінген, бозғылт-сары түсті, көзқарасы немқұрайлы, бет мимикасы кедейленген (маска тәріздес бет) (3.19 сурет).

Сонымен қатар, науқас шашы сиреп, жылтыруы төмендеп және көп мөлшерде түседі. Жалпы науқастар апатиялы, баяу немесе тежелген. Ауыр гипотиреозға сөйлеудің тежелуі тән, тіпті кейде науқас аузында бірнәрсе бар секілді болады. Көмей шырышты қабығының ісінуі дауыс тембрінің төмендеп, қарлығуына әкеледі. Науқас кей сөздерді дұрыс айта алмай, кейін қайта нақты дұрыс айтуға тырысады. Гипотиреоздың дәстүрлі түрінде тілдің ісінуі, онда тістер ізінің қалуы суреттеледі. Евстахий түтігі шырышты қабығының ісінуі есту қабілетінің төмендеуімен сипатталады. Науқастар жиі терінің құрғауына шағымданады.

Жүйке жүйесі жағынан науқаста есте сақтау қабілетінің және интеллектінің төмендеуі, ұйқышылдық, депрессия дамиды. 3 жастан жоғары жас балалар мен ересектерде дамитын жүйке жүйесі жағынан дамитын өзгерістер қайтымды және орынбасушы терапия көрінісінде оңай тосқауылданады. Бірақ, туа біткен гипотиреоз жүргізілген орынбасушы терапияға қарамастан қайтымсыз жүйке-психикалық және физикалық бұзылыстарға әкеледі (3.6.2 бөлімді қараңыз). Шеткі жүйке жүйесі жағынан өзгерістер сирек дамиды, алайда кейбір науқастарда микседема көріністері туннельды синдромдардың (карпаль каналы синдромы) дамуын ынталандырады.

Гипотиреозбен сырқаттанған науқастарда негізгі алмасудың жалпы төмендеуі дене салмағының артуын дамытады, ал өз кезегінде гипотиреоз айқын семіздіктің дамуын тудырмайды. Тым ауыр гипотиреоз кезінде гипотермия дамуы мүмкін. Науқаста жиі тоңғыштыққа шағымданады. Осы белгінің генезінде негізгі алмасудың төмендеуімен қатар, гипотиреозге тән қан айналымның орталықтануы аса маңыздылыққа ие болады.

Жүрек-қантамыр жүйесі жағынан жиі дамитын өзгерістерге брадикардияға бейімділік, жеңіл диастолалық артериялық гипертензия және перикардта сұйықтықтың жиналуы жатады. Гипотиреозбен сырқаттанған науқастарда атерогенді дислипидемия көрініс береді.

Асқорыту жүйесі жағынан ішқату симптомы жиі кездеседі. Сонымен қатар, өт жолдарының дискинезиясы, гепатомегалия, тәбеттің төмендеуі дамуы мүмкін. Айқын гипотиреозда гипохромды анемия анықталады. Кей жағдайларда гипотиреоз АИТ нәтижесінде В12-тапшылықты анемия секілді басқа аутоиммунды аурулармен жұптасады.

Жиі әйелдерде бірінші орынға жыныс жүйесі жағынан өзгерістердің дамуы шығады. Гипотиреоз кезінде түрлі менструальды циклдің бұызылыстары дамиды: аменореядан дисфункциональды жатырдан қан кетулерге дейін. Ерлер мен әйелдерде либидо төмендейді. Жыныс жүйесі жағынан өзгерістердің патогенезінде екіншілік гиперпролактинемия маңызды құндылыққа ие болады (2.4 бөлімді қараңыз). Айқын гипотиреоз тәжірибеде барлық жағдайда бедеулікпен сипатталады, бірақ әйелдердің бір бөлігінде тиреоидты гормондардың тапшылығы (барлық жүктілердің 2 %-да) жүктіліктің дамуына бөгет болмайды, бірақ жүктіліктің үзілу қаупі жоғарылап немесе жүйке жүйесінің даму ақауымен нәресте дүниеге келуі мүмкін.

Ұзаққа созылған гипотиреоз кезінде гипофиз тиреотрофтарының ынталандырылуы екіншілік аденоманың қалыптасуымен аяқталуы мүмкін. Орынбасушы терапия көрінісінде гипотиреоз компенсациясы нәтижесінде гипофиз көлемі кішірейіп, «бос» түрік ершігі синдромы дамуы мүмкін (2.9 бөлімді қараңыз).

Қазіргі таңда сирек кездесетін гипотиреоз асқынуларының бірі – гипотиреоидты (микседематозды) кома. Гипотиреоидты кома ұзақ уақыт бойы диагностикаланбаған, ауыр сырқаттармен ұштасатын, әлеуметтік статусы төмен және күтімі нашар егде жастағы науқастарда дамиды. Гипотиреоидты команың дамуын интеркурентті аурулар (жиі инфекциялық), суық тию, жарақаттар, ОЖЖ тежейтін препараттарды тағайындау күшейтеді. Клиникалық гипотиреоидты кома гипотермиямен, гиперкапниямен сипатталатын гиповентиляция, гиперволемия, гипонатриемия, брадикардия, артериялық гипотензия, несептің ұсталуы, динамикалық ішек өтімсіздігімен, гипогликемиямен, жүрек жеткіліксіздігімен, үдемелі түрде ОЖЖ тежелуімен көрінеді. Микседематозды кома кезіндегі летальділік көрсеткіші 80 %-ға жетеді.

 

Диагностикасы

Гипотиреоз диагностикасы, яғни ҚБ қызметінің төмендеуін дәлелдеу өте қарапайым. Диагностикасы ТТГ және Т4 мөлшерін анықтауға негізделеді, бұл кезде ТТГ мөлшерінің шектелген жоғарылауы субклиникалық гипотиреозды білдіреді, ал ТТГ жоғарылап, қатар Т4 гормонының төмендегені — айқын немесе манифесті гипотиреозды көрсетеді. Аталған зерттеуге көрсеткіштерді анықтау үлкен мәселе болып табылады, себебі гипотиреоз клиникалық көрінісінің бейспецификалығы, яғни «айқын симптомдардың» өзі гормональды зерттеулерде расталмайды. Мұнымен қатар, ТТГ деңгейінің жоғарылап, Т4 мөлшерінің төмендеуімен сипатталатын гипотиреоз кейде симптомсыз өтуі мүмкін.

Субклиникалық гипотиреоз көп жағдайда симптомсыз ағымда өтеді, сондықтан оны анықтау қиындықтар тудырады. Осыған орай, ҚБ қызметін анықтап, гипотиреозды даигностикалау мақсатында жүргізілетін, көптеген нұсқаулықтар ұсынатын скрининг тестін жүргізу жөнінде өзекті мәселе жатыр. Гипотиреоздың дамуына әкелетін мүмкін болатын қауіп факторлары, ҚБ қызметін бағалау көрсеткіштері төмендегі 3.13 кестеде көрсетілген.

 

Гипотиреоздың дамуына әкелетін қауіп топтары

 

Отбасылық анамнез	1.     Қалқанша без аурулары. 2.     Пернициозды анемия. 3.     Қантты диабет. 4.     Біріншілік бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі.
Анамнез	1.     Анамнезінде ҚБ қызметінің бұзылыстары. 2.     Жемсау. 3.     ҚБ жүргізілген операция немесе 131I-пен терапия. 4.     Қант диабеті. 5.     Витилиго. 6.     Пернициозды анемия. 7.     Бірқатар дәрілік заттар (литий карбонаты, йод препаттары, амидорон және контрасты агенттер).
Зертханалық мәліметтер	1.     Атерогенді дислипидемия. 2.     Гипонатриемия. 3.     Анемия. 4.     Креатинфосфокиназа мен лактатдегидрогеназа мөлшерлерінің жоғарылауы. 5.     Гиперпролактинемия.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Егер гипотиреоздың бейспецификалығы мен симптомдарының болмауы жөніндегі мәселені гормональды зерттеу арқылы (ТТГ деңгейін анықтау) шешетін болсақ, гипотиреозды шақыратын аурулардың салыстырмалы диагностикасы жөніндегі өзекті сұрақтар туындайды. Гипотиреоздың себебі ятрогенді гипотиреоз кезінде айдан анық (оперативті араласулар, ¹³¹I-пен терапия). Спонтанды (өз бетінше) дамыған гипотиреоздың аутоиммунды тиреоидиттің қандай түрінің әсерінен туындағанын анықтау өте маңызды (3.7.1 бөлімді қараңыз). Мысалы, АИТ-тің созылмалы түрінің нәтижесінде дамыған гипотиреоз қайтымсыз және науқас өмір бойы орынбасушы терапияны қабылдау қажет, ал деструктивті тиреоидиттердің фазасы болып табылатын (босанудан кейінгі, ауырсынусыз, цитокининдуцирлеуші) гипотиреоз нәтижесінде ҚБ қызметі қайта қалпына келеді.

Біріншілік және екіншілік гипотиреоздың ажырату диагностикасы ешқандай қиындық тудырмайды, себебі екіншілік гипотиреоз ешқашан шектелген болмайды, ол басқа эндокринді бездердің екіншілік жетіспеушілігімен бірге дамиды (гипокортицизм, гипогонадизм). Сонымен қатар, этиологиялық түрткілері де айқын (гипофиз макроаденомасы, гипоталамус-гипофизарлы аймаққа орындалған операциялар немесе сәулелену). Бірқатар жағдайларда екіншілік гипотиреоз ТТГ-ның төмендеуімен емес, қалыпты мөлшерде болуымен сипатталады, ал кей жағдайларда бірқатар зерттеулер нәтижелерінен кейін Т4 төмендеп, ТТГ мөлшері қалыпты екені анықталса, екіншілік гипотиреозды жоққа шығару қажет.

 

Емі

Манифесті гипотиреоз (ТТГ↑, Т4↓) басқа түрткілерге тәуелсіз (жас шамасы, ілеспелі патология) левотироксинмен (L-T4) орынбасушы терапияға абсолютті көрсеткіш болып табылады. Тек емдік шараның басталу варианты ғана ерекшеленуі мүмкін (бастапқы мөлшер мен оны жоғарылату жылдамдығы). Субклиникалық гипотиреозды (ТТГ↑, Т4 —қалыпты деңгейде) емдеудің мақсатқа лайықты екені жөніндегі мәселе даулы болып қала бермек. Субклиникалық гипотиреоз кезінде орынбасушы терапияны жүргізуге басты көрсеткіш   жүктілік пен жақын болашақта жүктілікті жоспарлау болып табылады.

Ілеспелі патологиясы жоқ жас науқастарда L-T4 дене массасына сай толық орынбасушы мөлшерде тағайындай беруге болады (дене массасына 1,6 мкг/кг). Әйелдер үшін L-T4 мөлшері тәулігіне орташа 100 мкг, ер адамдар үшін — 150 мкг. Дәрілік зат таңертең ашқарынға таңғы асқа 30 минут бұрын тәулігіне бір рет қабылданады. Гипотиреоздың компенсация сапалығын анықтаудың бақылау параметрі ТТГ деңгейі болып табылады. Егер ол алғашында жоғарылаған болса, қалыпты мөлшерге 4–6 ай бойында келеді (алғашқы бақылаулық зерттеу 2–3 айдан кейін орындалады). Гипотиреоз компенсациясына қол жеткізгеннен кейін (ТТГ деңгейінің қалыпты болуы), бұл параметр  жыл сайын бағаланады.

Компенсирленген гипотиреоз жүктілікті жоспарлауға қарсы көрсеткіш болып табылмайды (жүктілік орнағаннан кейін L-T4 мөлшерін 2,3 мкг/кг дене салмағына мөлшерімен жоғарылату қажет).

Екіншілік гипотиреоздың орынбасушы терапиясының қағидалары өте ұқсас, себебі оның компенсациясының сапасы Т4 мөлшерінің өзгерісімен бағаланады. Гипотиреоидты команы емдеу тиреоиды гормондарды, глюкокортикоидтарды тағайындау, гемодинамикалық және электролитті бұзылыстарды түзету секілді интенсивті шараларды қажет етеді.

 

 

Болжамы

Компенсирленген гипотиреозбен сырқаттанған науқастардың өмір сапасы аса зардап шекпейді: науқасқа күнделікті L-T4 қабылдаудан басқа ешқандай шектеулер қойылмайды.

 

6.2. Туа біткен гипотиреоз

Туа біткен гипотиреоз (ТБГ) —ҚБ немесе гипоталамус-гипофизарлы жүйенің дисгенезиясы, сонымен қатар тиреоидты гормондар синтезінің туа біткен ақаулары және түрлі экзогенді түрткілер (медикаменттер, анасының тосқауылдаушы антиденелері және т.б.) әсерінен дамитын, клиникасы тиреоидты гормондардың туа біткен тапшылығымен көрінетін, гетерогендді аурулар тобы (3.14 кесте).

 

Туа біткен гипотиреоз

 

Этиологиясы	Басым жағдайларда ҚБ дисгенезиясы. 15 % жағдайда- Т4 синтезінің туа біткен ақауы немесе ҚБ ана антиденелерінің қарсы әсері
Патогенезі	Ерте постнатальды кезеңде тиреоидты гормондардың тапшылығы сәбидің қайтымсыз ОЖЖ-нің жетілмеуіне әкеледі
Эпидмиологиясы	Таралуы популяцияның этникалық құрамына байланысты ауытқиды: орташа 1:4000 жаңа туылған нәрестеге; 85 % жағдайда спорадикалық кездеседі
Басты клиникалық көріністері	Жаңа туылған нәрестелерде дамымайды немесе спецификалық емес (гипербилирубинемия, дауыстың төмен болуы, іштің кебуі, кіндік жарығы, гипотония, кіші еңбектің кеңеюі, макроглоссия, ҚБ ұлғаюы). Өмірінің 3–4 айында: тәбеттің төмендеуі, жұтудың қиындауы, салмақтың қосылмауы, метеоризм, іш қату, терінің құрғауы, гипотермия, бұлшықеттік гипотония. 5–6 айдан кейін: психомоторлы және физикалық дамудың тежелуі, диспропорционалды бой ұзындығы.
Диагностикасы	Неонатальды скрининг (қанның құрғақ тамшысында ТТГ анықтау)
Салыстырмалы диагностикасы	Транзиторлы неонатальды гипертиротропинемия (йод тапшылығы, жетілмегендік, туғанда салмағының аз болуы, анасының жүктілік кезінде тиреостатиктерді қабылдауы, анасындағы ҚБ-дің аутоиммунды аурулары)
Емі	Левотироксинмен орынбасушы терапия.
Болжамы	Орынбасушы терапия алғашында бірінші аптада психикалық және физикалық дамудың тежелуінің алдын алады. Емді дер кезінде бастамаса олигофренияның түрлі дәрежесінен кретинизмге дейін асқынулар болуы мүмкін

 

Этиологиясы

Туа біткен гипотиреоз 85 % жағдайда спорадикалық, басым жағдайда ҚБ-дің дисгенезиясы нәтижесінде дамиды (3.15 кесте). Шамамен 15% жағдайда туа біткен гипотиреоздың дамуына Т4 синтезінің тұқым қуалаушы ақауы мен ана антиденелерінің ҚБ-ге (ҚБ-дің аутоиммунды патологиясы нәтижесінде дамитын қан айналымдағы тосқауылдаушы антиденелер) әсер етуі әкеледі. Казуистикалық сирек жиілікпен 1:25000 – 1:100000 екіншілік туа біткен гипотиреоз көрініс береді. Туа біткен гипотиреоздың кей жеке түрлеріне қазіргі таңда генетикалық мутацияларды жатқызуға болады.

 

Патогенезі

Түрлі түрткілер әсерінен ұрықтың қалқанша безі қызмет атқармай немесе  жетілмеген болса, оның құрсақішілік дамуы анасының плацента арқылы өтетін тиреоидты гормондарының арқасында іске асады. Туылғаннан кейін нәрестенің қанындағы анасының тиреоидты гормондарының мөлшері тез төмендей бастайды. Ерте неонатальды кезеңде тиреоидты гормондар жаңа туылған нәрестенің ОЖЖ-нің дамуына, яғни бас миы қыртысының нейрондарының миелиндену үрдістерінің жалғасуына өте қажетті. Осы кезеңдегі тиреоидты гормондардың тапшылығы клиникалық кейде кретинизмге дейінгі  түрлі дәрежедегі ақыл-ой қабылетінің артта қалуымен сипатталатын, сәбидің бас миы қыртысының қайтымсыз жетілмеуіне әкеледі. Дер кезінде басталған орынбасушы терапия (мінсіз жағдайда туылғаннан кейінгі бірінші апта) ОЖЖ-нің қалыптағыдай дамуын қамтамасыз етеді. ОЖЖ-нің зақымдануымен қатар дер кезінде компенсацияланбаған туа біткен гипотиреоз сүйек қаңқасы мен басқа да ішкі ағзалардың қалыптасуының бұзылуына себеп болады.

 

Туа біткен гипотиреоздың дамуына әкелетін басты себептер мен оның жеке түрлерімен ауыру жиілігі

 

Туа біткен гипотиреоздың себептері	Жаңа жағдайлар жиілігі
Жалпы таралуы	1:3000 — 1:4000
Қалқанша без дисгенезиясы: — агенезия (22–42 %) — гипоплазия (24–36 %) — дистопия (35–43 %)	1:4500
Т4 синтезінің туа біткен ақауы: -тиреоидты проксидаза ақауы (ТПО) -тиреоглобулин ақауы -натрий-йодид симпортерінің ақауы -Пендред синдромы -тиреоидты гормондар дейодиназаларының ақауы	1:30000
Орталық (гипоталамо-гипофизарлы) туа біткен гипотиреоз	1:25000 — 1:100000
Ана антиденелерімен сипатталатын туа біткен гипотиреоз	1:25000 — 1:100000

 

Эпидемиологиясы

Туа біткен гипотиреоздың таралуы жиілігі 1:3000 —1:5000 жаңа туған нәрестелерге, бірақ аталған сырқат психикалық ретардацияға әкелетін аурулардың ішіндегі қайтымдысы.

 

Клиникалық көріністері

Басым жағдайларда клиникалық көріністері туа біткен гипотиреозды ерте анықтауға септігін тигізбейді. Тек 5% жағдайда ғана клиникалық көріністер мәліметтеріне сүйене отырып жаңа туылған нәрестелерде туа біткен гипотиреозға күмәндануға болады. Ерте симптомдарға жатады: ұзаққа созылған гипербилирубинемия (> 7 күннен), төмен дауыс, іштің кебуі, кіндік жарығы, гипотония, кіші еңбектің үлкен болуы, макроглоссия және ҚБ ұлғаюы. Егер емдік шаралар жүргізілмесе, нәресте өмірінің 3–4 айында мынадай белгілер көрініс береді: тәбеттің төмендеуі, жұтудың қиындауы, салмақтың қосылмауы, метеоризм, іш қату, терінің құрғақтығы, гипотермия, бұлшықет гипотониясы. 5–6 айдан кейін бірінші орынға психомоторлы және физикалық дамудың тежелуі, сонымен қатар диспропорционалды дене бітімі (мұрын қыры төмен, гипертелоризм, еңбектердің кеш жабылуы) шығады (3.20 сурет).

 

 

Диагностикасы

Туа біткен гипотиреоз диагностикасының негізінде неонатальды скрининг жатыр. Скрининг бағасы мен кеш анықталған туа біткен гипотиреозбен мүгедек-баланың еміне кеткен қаражат екеуінің қатынасы 1:7 —  1:11 тең. Скринигтің көпшілік қабылдаған әдісі ерте неонатальды кезеңде  және қалыпты жағдайда ТТГ деңгейі жоғары болуына байланысты жаңа туылған нәресте өмірінің 4–5 күнінде ТТГ деңгейі төмендей бастаған уақытта,  өкшеден алынған қан тамшысын фильтрленген қағазда кептіріп анықтайды (3.21 сурет).

Бұдан ерте кезеңдерде скринингті жүргізу теріс-оң нәтижелердің артуына әкеледі. Егер неонатальды скрининг нәтижесі бойынша ТТГ деңгейі 100 мЕд/л-ден жоғары болса, туа біткен гипотиреоз диагнозы еш күмән тудырмайды және нәрестеге міндетте түрде дереу L-T4 орынбасушы терапия тағайындалады. Егер ТТГ деңгейі 20–50 мЕд/л болса, қайта құрғақ қан тамшысында деңгейі анықталады, оның нәтижесі 20 мЕд/л мөлшерден қайта асатын болса, қан сарысуында ТТГ мен бос Т4 анықталады.

Туа біткен гипотиреоздың этиологиясын анықтау жедел түрде орынбасушы терапияны жүргізудің мақсаты болып табылмайды, орынбасушы терапия нәресте интеллектісінің даму деңгейін сақтап қалуға мүмкіндік береді.

 

Туа біткен гипотиреозбен сырқаттанған сәби (3 жас 4 айлық қыз бала)

 

Салыстырмалы диагностикасы

Туа біткен гипотиреозды транзиторлы гипертиротропинемиядан ажырата білу қажет, бұл кезде туа біткен гипотиреозға неонатальды скрининг жүргізу барысында өткінші ТТГ мөлшерінің жоғарылауы анықталады. Мұнымен қатар, Т4 гормонының транзиторлы мөлшерінің төмендеуі орын алса, транзиторлы гипотиреоз жөнінде ой түюге болады. Транзиторлы гипотиреоз себептері: йод тапшылығы, ұрықтың жетілмеуі, туылғанда дене салмағының аз болуы, құрсақішілік гипотрофия, құрсақішілік инфекциялар, жүктілік кезінде анасының тиреостатиктерді қабылдауы, анасындағы ҚБ-дің аутоиммунды аурулары. Жиі дамитын және жақсы зерттелген транзиторлы гипотиреоздың себептерінің бірі- йод тапшылығы (3.9 бөлімді қараңыз). Йод тапшылығы ауырлаған сайын скрининг нәтижесі бойынша транзиторлы гипертиротропинемия дамыған балалардың саны да жоғарылауда. Салыстырмалы диагностикасы жоғарыда көрсетілген алгоритм бойынша іске асады (3.21 сурет).

 

 

 

Емі

Орынбасушы терапияның мақсаты қанда тезірек Т4 мөлшерін қалыптастырып, Т4 және ТТГ деңгейлерін қалыпты мөлшерде болуын қамтамасыз ететін L-T4 мөлшерлемесін таңдау болып табылады. L-T4 бастапқы тағайындалатын мөлшері тәулігіне дене салмағына 10–15 мкг. Кейін L-T4 адекватты мөлшерін таңдау мақсатында үнемі бақылау зерттеулерін жүргізу қажет.

 

Болжамы

Сырқаттың болжамы ең алдымен L-T4 орынбасушы терапияның басталуына тәуелді. Орынбасушы терапия нәресте өмірінің бірінші-екінші  апталарында басталса, психикалық және физикалық дамудың тежелуінің алдын алуға әбден болады. Емді дер кезінде бастамаса олигофренияның түрлі дәрежесінен кретинизмге дейін асқынулар көрініс береді.

 

 

7. ТИРЕОИДИТТЕР

«Тиреоидит» термині ҚБ қабынуымен өтетін гетерогенді аурулар тобын біріктіреді. Ең жиі кездесетіндері аутоиммунды тиреоидиттің  әртүрлі варианттары.

 

7.1. Аутоиммунды тиреоидит

Аутоиммунды тиреоидит (АИТ) – патогенезінің негізінде ҚБ фолликулалары мен фолликулярлық жасушаларының түрлі дәрежедегі деструкциясымен көрінетін, этиологиясы аутоиммунды ҚБ қабынуымен өтетін гетерогенді аурулар тобы.

 

7.1.1. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит

Созылмалы аутоиммунды тиреоидит (Хашимото тиреоидиті, лимфоцитарлы тиреоидит) – созылмалы үдемелі лимфоидты инфильтрация нәтижесінде ҚБ ұлпасы деструкцияланып, салдары біріншілік гипотиреозбен аяқталатын, генезі аутоиммунды ҚБ-дің созылмалы қабынулық ауруы (3.16 кесте). Алғаш рет осы  ауруды 1912 жылы жапон хирургі H. Hashimoto суреттеген. Ол лимфоидты инфильтрацияланған (лимфоматозды жемсау) ҚБ үлкеюімен өтетін бірнеше жағдайларды бақылаған болатын, сондықтан  Хашимото тиреоидиті термині АИТ-тың гипертрофиялық түрін білдіреді, дегенмен ол жиі  жалпы созылмалы АИТ ретінде таралған.

 

Этиологиясы

Ауру генетикалық иммундық бақылаудың іштен болатын ақауына байланысты Т-лимфоциттерді өз тироциттеріне қарсы итермелеп, олардың бұзылуына әкеледі. Гистологиялық лимфоцитарлы және плазмоцитарлы инфильтрация, тиреоциттердің онкоцитарлы трансформациясы (Гюртле-Ашкенази жасушаларының түзілуі), фолликулалардың бүлінуі анықталады. АИТ-тың бір отбасы мүшелерінде кездесуі жиілеуде. Науқастарда өте жиі HLA-DR3, DR5, B8 гаплотиптері анықталады. 50% жағдайда АИТ-пен ауыратын науқастардың туыстарында ҚБ қарсыденелер анықталады.  Кейде бір науқаста немесе бір отбасы мүшелерінде АИТ  пернициозды анемия, аутоиммунды біріншілік гипокортицизм, созылмалы аутоиммунды гепатит, қантты диабеттің 1 типі, витилиго, ревматоидты артрит сияқты басқа да аутоиммундық аурулармен тіркесіп өтеді.

 

Созылмалы аутоиммунды тиреоидит

 

Этиологиясы	Генетикалық иммундық бақылаудың іштен болатын ақауы Т-лимфоциттерді өз тироциттеріне қарсы итермелеуге әкелуі
Патогенезі	ҚБ лимфоидты инфильтрациясы мен ұлпасының фиброзды алмасуынан фолликулярлы эпителийдің бүлінуі және біртіндеп біріншілік гипотиреоз дамуы
Эпидемиологиясы	ТПО-АД тасымалдаушылықтың популяциядағы таралымы – 10%. Созылмалы АИТ жүре болған біріншілік гипотиреоздың ең жиі себебі болады
Басты клиникалық көріністері	Көп жағдайда болмайды. Салыстырмалы сирек – ҚБ үлкеюі (жемсау). Гипотиреоз дамыса – сәйкес симптоматиканың болуы
Диагностикасы	Диагностикалық критерийлер: 1.ТПО-АД деңгейінің жоғары болуы 2.УДЗ  мәліметтері нәтижесінде Қб гипоэхогендігі 3.Біріншілік гипотиреоз
Салыстырмалы диагностикасы	Жайылмалы эутиреоидты (эндемиялық) жемсау. Кей жағдайларда созылмалы АИТ нәтижесінде дамыған тұрақты гипотиреоз бен АИТ-тың деструктивті түрлерінің транзиторлы кезеңімен (босанудан кейінгі, ауырсынусыз, цитокининдуцирлеген) ажырату керек
Емі	Гипотиреоз дамыса — L-T4-мен орынбасушы терапия
Болжамы	ТПО-АД эутиреоидты тасымалдаушы әйелдерде гипотиреоздың даму жиілігі жылына -2%; субклиникалық гипотиреоздан нақты гипотиреоздың даму жиілігі жылына – 4-5%

 

 

 

Патогенезі

АИТ-тің ағза үшін патологиялық маңызы гипотиреоздың даму қаупін туғызуында. АИТ маркерлары болып табылатын ҚБ-ге қарсыденелер тасымалдаушыларының бар болу фактісі бойынша популяцияда бірнеше рет гипотиреоздың таралуынан жоғары. Бұл басым жағдайларда сырқаттың гипотиреоздың дамуына әкелмейтінін, яғни ҚБ ұлпасының лимфоидты және фиброзды тінмен ауысуы белгілі бір критикалық деңгейден аспайтынын көрсетеді. Бірақ, науқастарда біреуінде ҚБ көлемінің үдемелі ұлғаюы (гипертрофиялық түрі) және екіншісінде үдемелі көлемінің кішіреюі (атрофиялық түрі) әлі күнге дейін түсініксіз.

АИТ-тің эутиреоидты кезеңнен гипотиреозға дейін үдемелі дамуы төмендегі 3.22 суретте көрсетілген. Эутиреоидты кезең көптеген жылдар немесе онжылдарға дейін созылуы мүмкін, тіпті кейде өмір бойы жалғасады. Егер үрдіс ары қарай үдесе ҚБ-дің бірте-бірте лимфоцитарлы инфильтрациялануы мен фолликулярлы эпителийдің деструкциясы нәтижесінде, тиреоидты гормондар өндіруші жасушалардың саны азаяды. Бұл жағдайда ағзаны қажетті мөлшердегі тиреоидты гормондармен қамтамасыз ету үшін ҚБ қызметін артық ынталандыратын ТТГ өндірілуі жоғарылайды. Осы гиперстимуляция арқасында бірнеше жылдар бойы (онжылдар) Т4 өндірілуі қалыпты деңгейде  болады. Бұл субклиникалық гипотиреоз кезеңі (ТТГ↑, Т4 — қалыпты жағдайда). Кейін ҚБ-дің онан әрі зақымдалуы қызмет атқарушы тироциттердің санының критикалық деңгейден төмендеуімен сипатталады және қанда Т4 деңгейі төмендейді, гипотиреоз басталады (нақты гипотиреоз кезеңі).

 

Эпидемиологиясы

АИТ таралуы жиілігін бағалау қиын болып табылады, себебі эутиреоидты кезеңде тәжірибе жүзінде оның нақты диагностикалық критерийлері болмайды. Жалпы популяцияда тиреоидты пероксидазаға қарсы антидене тасымалдаушыларының жиілігі 10% және этникалық құрамына қарай ауытқиды. Тиреоидты пероксидазаға қарсы антидене тасымалдаушылығы мен АИТ нәтижесінде дамыған гипотиреоз ер адамдармен салыстырғанда әйелдерде 10 есе жоғары таралған. АИТ 70–80 % жағдайда біріншілік гипотиреоздың дамуына әкеледі, жалпы популяцияда таралымы 2 % және егде жастағы әйелдер арасында таралу жиілігі 10–12%.

 

Клиникалық көрінісі

Эутиреоидты кезең және субклиникалық гипотиреоз кезеңінде анықталмайды. Жеке, салыстырмалы сирек жағдайда, эутиреоидты кезеңде ҚБ түрлі дәрежеде көлемі үлкейеді (жемсау). Науқаста гипотиреоздың дамуына байланысты сәйкес симптомдар өршиді (3.6.1 бөлімді қараңыз).

 

Диагностикасы

АИТ диагнозын қою критерийлері:

• қан айналымда ҚБ-ге қарсы денелер деңгейінің жоғарылауы (ТПО-ҚД анықтау ақпаратты);
• АИТ тән ультрадыбысты зерттеу белгілерін анықтау (ҚБ гипоэхогенділігі); (3.23 сурет)
• біріншілік гипотиреоз (субклиникалық немесе манифесті).

Жоғарыда көрсетілген критерийлердің біреуі  болмаса АИТ дигнозы растамалмайды, себебі тиреоидты пероксидазаға қарсыдене деңгейінің жоғары болуы және УДЗ мәліметтері бойынша ҚБ гипоэхогенділігі АИТ диагнозын дәлелдемейді. Сондықтан, эутиреоидты кезеңде АИТ диагностикалау (гипотиреоз манифестациясына дейін) күрделі. Эутиреоз кезеңінде АИТ диагнозын қою тәжірибе жүзінде қажеттілікті тудырмайды, себебі емдеу шаралары (L-T4 орынбасушы терапия) науқасқа тек гипотиреоидты кезеңде ғана көрсетілген.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Йод тапшылығы аймағында қарапайым эндемиялық жемсау мен эутиреоз кезеңіндегі АИТ-тің гипертрофиялық түрін салыстырмалы диагностикалау қажет. Тиреоидты пероксидазаға қарсыдене деңгейі аздап эндемиялық жемсауда да жоғарылайды, сонымен қатар АИТ жемсау (струмит) басталған кейін де дамуы  мүмкін. Гипотиреоидты кезеңде созылмалы АИТ салдарынан кейін дамыған  қайтымсыз гипотиреоз  бен АИТ-нің деструктивті түрлерінің (босанудан кейінгі, ауырсынусыз және цитокин-индуцирлеген тиреоидит) қандайда бір кезеңіндегі транзиторлы гипотиреоз   арасында салыстырмалы диагностика жүргізіледі. Гипотиреоздың тұрақты сипаты жөнінде қорытындыны уақытша орынбасушы терапияны тоқтатқан соң бір жылдан кейін науқаста ТТГ деңгейінің жоғарылауы мен Т4 деңгейінің төмендеуі нәтижесінде жасауға болады.

 

Емі

Арнайы емі ойластырылмаған. Қазіргі таңда АИТ-тың өршіп, гипотиреозға әкелуін тоқтататын, ҚБ-де дамитын аутоиммунды үрдіске әсерлі және қауіпсіз әсер ететін әдіс жоқ. Гипотиреоз дамығанда левотироксинмен орынбасушы терапия тағайындалады (3.6.1 бөлімді қараңыз).

 

Болжамы

АИТ және тиреоидты пероксидазаға қарсы дене тасымалдаушылығы келешекте гипотиреоздың даму қаупін тудыратын түрткі ретінде қарастырады. Тиреоидты пероксидазаға қарсыдене деңгейі жоғарылаған немесе ТТГ деңгейі қалыпты әйелдерде гипотиреоздың даму жиілігі жылына — 2 %; субклиникалық гипотиреозбен (ТТГ↑, Т4 — қалыпты жағдайда) сырқаттанған және ТПО-ҚД жоғарылаған әйелдерде айқын гипотиреоздың даму жиілігі жылына – 4–5%.

Аутоиммунды тиреоидиттің гипертрофиялық түрі (қалқанша бездің эхограммасы). Без мойындырық есебінен ұлғаяды, ұлпасы гипоэхогенді инфильтрация ошақтарымен аралас эхогенді

 

Қызметі бұзылмаған тиреоидты пероксидазаға қарсыдене тасымалдаушы әйелдерде жүктілік болса гипотиреоздың даму қаупі жоғарылайды, яғни салыстырмалы гестациялы гипотироксинемия дамиды (3.9.3 бөлімді қараңыз). Осыған орай мұндай әйелдерде жүктіліктің ерте сатысында, қажет болған жағдайда кеш сатысында да ҚБ қызметін бақылау өте маңызды.

 

7.1.2. Босанудан кейінгі, ауырсынусыз және

 цитокин-индуцирлеген тиреоидит 

АИТ-тің бұл түрі аутоиммунды агрессиямен байланысты дамитын ҚБ-гі өзгерістердің сатыларын біріктіреді: типті даму ағымы кезінде деструктивті тиреотоксикоз кезеңі транзиторлы гипотиреоз кезеңімен ауысады, содан кейін басым жағдайларда ҚБ қызметінің қайта қалпына келеді (3.17 кесте). Солардың ішінде терең зерттелгені босанудан кейінгі тиреоидит және ол жиі кездеседі.

 

 

 

Этиологиясы

Деструктивті АИТ-тің барлық түрлері ТПО-АД тасымалдаушыларында дамығандықтан этиологиясы созылмалы АИТ-пен ұқсас, ал ҚБ лимфоцитарлы инфильтрация мен лимфоидты фолликулалардың түзілуі дамиды. Босанудан кейінгі тиреоидиттің себебі ретінде табиғи гестациялы иммуносупрессиядан (рикошета феномені) кейін дамитын иммунды жүйенің шектен тыс реактивациясы қарастырылады, ал ол осыған бейім адамдарда (ТПО-АД тасымалдаушылары) деструктивті АИТ тудырады. Ауыру сезімінсіз дамитын тиреоидиттің («үнсіз») дамуына әкелетін түрткілер әлі күнге дейін белгісіз. Бұл деструктивті тиреоидиттің түрі босанудан кейінгі тиреоидиттің толық аналогы болып табылады, бірақ ерекшелігі жүктіліктен тыс дамиды. Цитокин-индуцирлеген тиреоидиттің дамуына түрлі аурулар кезінде (Гепатит С, қан аурулары) интерферон препараттарын қабылдау әкеледі, дегенмен тиреоидиттің дамуы мен интерферон терапиясының ұзақтығы арасындағы нақты уақыттық байланыс анықталмаған: тиреоидит емнің басында да, айлардан кейін де көрініс беруі мүмкін.

 

Патогенезі

Деструктивті АИТ-тың барлық түрлерінде бірнеше кезеңдер болады (3.24 сурет). Тиреотоксикалық кезең тироцитке антиденетәуелді комплемент шабуы нәтижесінде қан арнасына тиреоидты гормондардың бөлінуімен сипатталады. ҚБ деструкциясы айқын дамыса, екінші кезең орнайды- бір жылдам астам уақытқа созылатын гипотиреоидты кезең. Уақыт өте ҚБ қызметі қалыптаса бастайды, бірақ бірқатар жағдайларда гипотиреоз тұрақтылық танытады. Деструктивті АИТ-тің барлық үш түрінде үрдіс монофазалық сипатта өту мүмкін (тек тиреотоксикалық немесе тек гипотиреоидты кезең).

 

Эпидемиологиясы

Босанудан кейінгі тиреоидит босанудан кейінгі кезеңде әйелдердің 5–9%-да дамиды және бұл кезде ол қатаң түрде ТПО-АД тасымалдаушылығымен ассоцирленген. Босанудан кейінгі тиреоидит ТПО-АД тасымалдаушыларының 50%-да көрініс береді және жоғарыда көрсетілгендей жалпы әйелдер ішінде ТПО-АД тасымалдаушыларының таралу жиілігі 10%-ды құрайды. Босанудан кейінгі тиреодит   қант диабетінің 1 түрімен сырқаттанған науқастардың 25% көрініс береді.

Босанудан кейінгі, ауырсынусыз және цитокин-индуцирлеген тиреоидит

 

Этиологиясы	Созылмалы АИТ-ке ұқсас. Босанудан кейінгі тиреоидитте— гестациялы супрессиядан кейінгі иммунды жүйенің реактивациясы; цитокин-индуцирлеген тиреоидитте – интерферон препараттарымен терапия
Патогенезі	Антидене тәуелді тироциттерге қарсы комплемент шабуы нәтижесінде деструктивті тиреотоксикозбен сипатталатын олардың бұзылуы дамиды да, бұдан кейін транзиторды гипотиреоидты фаза көрініс береді.
Эпидемиологиясы	Босанудан кейінгі тиреоидит барлық әйелдердің 5%-да және ТПО-АД тасымалдаушыларының 50%-да көрініс береді. Цитокин-индуцирлеген тиреоидит интерферонмен терапия қабылдайтын ТПО-АД тасымалдаушыларының 20%-да анықталады
Басты клиникалық көріністері	Тиреотоксикоз бен гипотиреоз кезінде бейспецификалық щағымдар дамиды, сирек- ҚБ қызметі бұзылыстарының айқын ашылған клиникалық көрінісі. Босанудан кейінгі тиреоидитте- босанудан 14 аптадан кейін деструктивті тиреоидит дамиды; транзиторлы гипотиреоз- босанудан 19 аптадан кейін анықталады
Диагностикасы	Жақын аралықтаңы босану (түсіктер), интерферон препараттарымен терапия. ҚБ қызметінің бұзылуы. Тиреотоксикалық фазада ҚБ сцинтиграфиясы мәліметтері бойынша 99mTc қармауы төмендейді
Салыстырмалы диагностикасы	Тиреотоксикалық кезеңде — Грейвс ауруы; ал гипотиреоидты кезеңде  — созылмалы АИТ соңында дамитын тұрақты гипотиреоз
Емі	Тиреотоксикалық кезеңде- β-дреноблокаторлар, ал гипотиреоидты кезеңде — L-T4-пен орынбасушы терапия, бір жылдан кейін қабылдауды тоқтатады
Болжамы	Қайта босанудан кейінгі тиреоидиттің даму қаупі — 70 %; босанудан кейінгі тиреоидитпен сырқаттанған науқастардың 30%-да тұрақты гипотиреозға айналатын созылмалы АИТ көрініс береді

 

Ауырсынусыз («үнсіз») тиреоидиттің таралуы жөнінде мәліметтер белгісіз. Босанудан кейінгі тиреоидит секілді ол ТПО-АД тасымалдаушылығымен ассоцирленген, ағымы қатерсіз болғандықтан жиі анықталмайды. Цитокин-индуцирлеген тиреоидит жоғарыда айтылғандай жиі әйел адамдарда дамиды (4 есе жоғары) және ТПО-АД тасымалдаушылығымен ассоцирленеді. Интерферон препараттарын қабылдайтын ТПО-АД тасымалдаушыларында оның даму қаупі 20%-ды құрайды. Қабылдай бастаған уақыт,  ұзақтығы мен интерферонмен емдеу схемасының арасындағы тәуелділік анықталмаған. Соған қарағанда цитокин индуцирлеген тиреоидиттің ағымына интерферонмен терапияны тоқтату еш әсер етпейді.

 

Клиникалық көріністері

Деструктивті АИТ-тің барлық үш түрінде ҚБ қызметі бұзылысының симптоматикасы әлсіз немесе мүлдем болмайды. ҚБ-і бұған дейін дамыған жемсау көрінісінде болмаса ұлғаймайды, пальпациялағанда ауырмайды. Эндокринді офтальмопатия ешқашан дамымайды. Босанудан кейінгі тиреоидит босанудан 14 аптадан кейін жеңіл тиреотоксикозбен манифестацияланады. Басым жағдайда жалпы әлсіздік, шаршағыштық, дене салмағының төмендеуі секілді бейспецификалық белгілерді бұған дейінгі босанумен байланыстырады. Жеке жағдайларда ғана тиреотоксикоз айқын дамып, Грейвс ауруымен салыстырмалы диагностикалауды талап етеді. Гипотиреоидты фаза шамамен босанудан 19 аптадан кейін дамиды, бірақ ауыр гипотиреоз көрініс бермейді. Бірқатар жағдайларда босанудан кейінгі тиреоидиттің гипотиреоидты фазасы босанудан кейінгі депрессиямен ассоцирленеді.

Ауырсынусыз (үнсіз) тиреоидит жеңіл, жиі субклиникалық тиреотоксикоз кезінде кездейсоқ диагностикаланады. Ауырсынусыз тиреоидиттің гипотиреоидты кезеңінің диагнозы, яғни ҚБ қызметінің қалыптасуымен сипатталатын субклиникалық гипотиреозбен сырқаттанған науқастарды динамикалық бақылау барысында ретроспективті қойылады.

Цитокин-индуцирлеген тиреоидит әдетте ауыр тиреотоксикоз немесе гипотиреозбен ұштасады, жиі жоспарлы гормональды зерттеу нәтижесінде диагностикаланады, себебі бұл зерттеу интерферон препаратын қабылдайтын науқастарды зерттеу алгоритімі ішіне кіреді.

 

Диагностикасы

Диагностика негізінде жақын аралықта болған босанулар (түсіктер) секілді анамнездік мәліметтер немесе интерферон препараттарымен терапия қабылдағаны жатады. Жоғарыда көрсетілген жағдайларда ҚБ қызметінің бұзылысы жиі босанудан кейін және цитокин-индуцирлеген тиреоидиттің дамуымен тығыз байланысты. Ауырсынусыз тиреоидитке жеңіл, жиі субклиникалық тиреотоксикозбен сырқаттанған, бірақ клиникалық көрінісі және эндокринді офтальмопатия белгілері жоқ науқастарға күмәндануға болады. Аталған үш тиреоидиттің тиреотоксикалық кезеңіне ҚБ сцинтиграфиясының мәліметтері бойынша радиофармпрепараттарды сіңіруінің төмендеуі тән. УДЗ кезінде барлық аутоиммунды ауруларға тән емес без паренхимасы эхогендігінің төмендеуі анықталады.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Аталған үш тиреоидиттің тиреотоксикалық кезеңдерін Грейвс ауруымен салыстырмалы диагностикалау қажет. Соңғысының үнемі босанудан кейінгі кезеңде жиі басталатынын (рецидив беретінін) және интерферон препараттарын қабылдаудан индуцирленуін ескеру қажет. Грейвс ауруы мен деструктивті АИТ-тің үш түрінің тиреотоксикалық кезеңін салыстырмалы диагностикалауда қолданылатын әдістің бірі ҚБ сцинтиграфиясы болып табылады, мұнда Грейвс ауруы кезінде- 99mTc сіңірілуінің диффузды ұлғаюы, ал деструктивті тиреоидиттерде — сіңірілудің төмендеуі немесе мүлдем жоғалуы анықталады (3.25 сурет).

Грейвс ауруы мен емізулі әйелдердегі  босанудан кейінгі тиреоидитті салыстырмалы диагностикалау айтарлықтай қиындықтар тудырады, себебі емізетін әйелдерге ҚБ сцинтиграфиясы қарсы көрсетілім болып табылады. Бұл жағдайда науқасты динамикалық бақылау аса маңызды, себебі босанудан кейінгі тиреоидит кезінде қанда тиреоидты гормондар біртіндеп төмендейді. Деструктивті тиреоидиттердің гипотиреоидты кезеңін созылмалы АИТ соңында дамитын тұрақты гипотиреоздан салыстырмалы диагностикалау қажет. Бұл кезде анамез мәліметтері (босану, интерферонмен терапия) және орынбасушы терапияны тоқтатып динамикалық бақылау жүргізу көмек береді.

 

Емі

Тиреотоксикалық кезеңде тиростатиктерді (тиамазол) тағайындау көрсетілмеген, себебі деструктивті тиреотоксикоз кезінде ҚБ гиперфункциясы дамымайды.

 Босанудан кейінгі тиреоидит кезіндегі қалқанша без сцинтиграфиясы: 99mTc сіңірілуінің кенет төмендеуі, керісінше сілекей бездерімен сіңірілуінің жоғарылауымен ұштасуы

 

Айқын жүрек-қантамырлық симптоматика кезінде β-адреноблокаторлар тағайындалады. Гипотиреоидты кезеңде левотироксинмен орынбасушы терапия тағайындалады. Бір жылдан кейін бұл препаратты қабылдауды тоқтатады: егер гипотиреоз транзиторлы болса, науқастар эутиреоз сақталады, ал тұрақты гипотиреоз кезінде ТТГ деңгейі артып, Т4 деңгейі төмендейді.

 

Болжамы

Босанудан кейінгі тиреоидиттің қайталау қаупі келесі жүктілікте — 70 %; босанудан кейінгі тиреоидитпен сырқаттанған науқастардың 25- 30%-да тұрақты гипотиреозға айналатын созылмалы АИТ дамиды.

 

7.2. Жеделдеу тиреоидит

Жеделдеу тиреоидит (Де Кервен тиреоидиті, гранулематозды тиреоидит) — деструктивті тиреотоксикоздың жедел инфекциялық аурудың симптоматикасы мен мойын аймағындағы ауыру сезімі синдромының тіркесімделуімен сипатталатын, вирусты этиологиялы ҚБ-дің қабыну ауруы (3.18 кесте).

 

Этиологиясы

Вирусты этиологиялы, себебі сырқат кезінде науқастардың басым көпшілігінде тұмау, эпидемиялық паротит, аденовирустарға қарсы антидене титрі жоғарылауы байқалады. Сонымен қатар, жеделдеу тиреоидит жоғары тыныс жолдары инфекциясы, тұмау, эпидемиялық паротит, қызамықтан кейін дамиды. Сырқаттың дамуына генетикалық бейімділіктің әсер етуі дәлелденген. Жеделдеу тиреоидитпен сырқаттанған науқастардың ішінде НLА-Bw35 антигенінің тасымалдаушылары 30 есе жиі кездеседі.

 

 Жеделдеу тиреоидит

 

Этиологиясы	Вирустарға қатысты
Патогенезі	Фолликулярлы эпителий бұзылыстарының дамитын деструктивті тиреотоксикоздың ҚБ-дің қабынулық өзгерістерімен бірге ұштасуы
Эпидемиологиясы	Таралу жиілігі белгісіз. Әдетте, жиі әйелдерде 30–60 жас аралығында дамиды. Жас балаларда — казуистика
Басты клиникалық белгілері	Желкеге, құлаққа, төменгі жаққа беріледі, басты бұрғанда және безді пальпациялағанда күшейетін мойын аймағындағы қатты ауыру сезімі. Тиреотоксикоз симптомдары, субфебрилитет
Диагностикасы	ЭТЖ жоғарылауы (жиі айқын емес), лейкоцитоздың болмауы, тиреотоксикоз (жиі жеңіл), УДЗ бойынша «бұлт тәрізді» гипоэхогенді аймақтар, сцинтиграфия мәліметтері бойынша 99mTc сіңірілуінің төмендеуі немесе болмауы, оң нәтижелі Крайл тесті (преднизолонмен терапияның айқын және жылдам әсері)
Салыстырмалы диагностикасы	Грейвс ауруы, көптүйінді уытты жемсау, жедел іріңді тиреоидит, ҚБ-дің инфильтративті аурулары
Емі	Жеңіл түрлерінде-аспирин (300–600 мг әрбір 6 сағат сайын), айқын ауыру сезімі мен интоксикация синдромында — преднизолон 30 мг/тәу. 1–3 ай бойы
Болжамы	Әдетте науқас толығымен сауығады; сырқат қандай да бір емдік шара жүргізілмесе де, өздігінен ремиссияға ұшырайды

 

Патогенезі

Егер жеделдеу тиреоидит патогенезінің вирусты теориясына сүйенетін болсақ, вирус тироцитке еніп, оны бұзып, фолликула ішіндегі сұйықтықтың қанайналымға түсуіне (деструктивті тиреотоксикоз) әкеледі. Вирус енуіне қарсы тіндік реакция гистологиялық гистиоциттермен және гигант тәрізді жасушалармен фокальді гранулематозды инфильтрациямен көрінеді. Вирусты инфекция аяқталғаннан кейін жиі қысқа гипотиреоидты кезеңнен кейін ҚБ қызметі қалпына келеді.

 

Эпидемиологиясы

Сырқат 30 және 60 жас аралығындағы адамдарда дамиды, әйелдер ер адамдармен салыстырғанда 5 есе жиі ауырады; жас балаларды жеделдеу тиреоидит казуистикалық сирек көрініс береді. Тиреотоксикозбен өтететін сырқаттар құрылымында жеделдеу тиреоидит Грейвс аурымен салыстырғанда 10–20 есе сирек дамиды. Жеделдеу тиреоидитке жеңіл ағым тән және ол басқа патологияны жамылып (баспа, ЖРВА) кейін ремиссияға тез ауысуы мүмкін, осыған орай жеделдеу тиреоидитпен сырқаттану көрсеткіші жоғарыда көрсеткенмен салыстырғанда сәл көптеу болуы мүмкін.

 

Клиникалық көрінісі

Клиникалық көрінісі үш симптом топтарымен көрінеді: мойын аймағындағы ауыру сезімі, тиреотоксикоз (жеңіл және орташа) және жедел инфекциялық сырқаттың симптоматикасы (интоксикация, тершеңдік, субфебрилитет). Жеделдеу тиреоидитке мойын аймағында кенеттен дамитын диффузды ауыру сезімі тән. Мойын қозғалысы, жұтыну, түрлі ҚБ аймағындағы тітіркенулер науқасқа жағымсыз әсер етеді және қатты ауырады. Ауыру сезімі жиі желкеге, құлаққа және төменгі жаққа беріледі. ҚБ пальпациялағанда ауырады, тығыз, сәл ұлғайған; ауыру сезімі қабынулық үрдіске бездің ілігуіне тәуелді локальді немесе диффузды болады. Ауыру сезімі бездің бір бөлігінен екінші бөлігіне тарап, ауыспалы (кезеген) сипатқа ие болады. Сонымен қатар, тахикардия, астенизация, дене салмағының азаюы секілді жалпы белгілер дамиды.

Дене қызуының жоғарылауы (субфебрилитет немесе жеңіл қызба) науқастардың 40%-да көрініс береді. Жиі мойын аймағында дамитын қатты ауырсыну сезімі жеделдеу тиреотоксикоздың жалғыз клиникалық көрінісі болып табылады, ал тиреотоксикоз науқастарда мүлдем болмауы мүмкін.

 

Диагностикасы

ЭТЖ жоғарылауы — жеделдеу тиреодитке тән көріністердің бірі, кейде сәл ғана жоғарылауы мүмкін (50–70 мм/сағ.). Бактериялық инфекцияға тән лейкоцитоз анықталмайды, орташа лимфоцитоз көрініс беруі мүмкін. Деструктивті тиреотоксикозбен өтетін барлық сырқаттар секілді тиреоидты гормондардың мөлшері сәл жоғарылайды, жиі субклиникалық тиреотоксикоз, сирек- аурудың эутиреоидты ағымы дамиды.

УДЗ мәліметтері бойынша жеделдеу тиреоидитке айқын шектелмеген гипоэхогенді ошақтар, сирек жағдайда диффузды гипоэхогендік тән. Сцинтиграфия нәтижесі 99mTc сіңірілуінің төмендегенін көрсетеді.

Аса диагностикалық маңызды деп преднизолонмен емдеу нәтижесі айтады  (ex juvantibus диагностикасы), яғни бастапқы сатысы Крайль тесті деп аталады. Крайль тесті егер науқасқа 30 мг/тәу преднизолонды тағайындағаннан кейінгі алғашқы 12–48 сағатта мойын аймағындағы ауырсыну сезімі азайып немесе жоғалса, жалпы жағдайы жақсарса, ЭТЖ мөлшері төмендеуге бет бұрса аталған тест оң нәтижелі деп саналады.

 

Салыстырмалы диагностикасы

ҚБ гиперфункциясы нәтижесінде тиреотоксикозға әкелген сырқаттармен салыстырмалы диагностика жүргізіледі (Грейвс ауруы, көптүйінді уытты жемсау); жеделдеу тиреоидит кезінде сцинтиграфия мәліметтері бойынша 99mTc сіңірілуі төмендейді, эндокринді офтальмопатия болмайды. Өте сирек кездесетін жедел іріңді тиреоидит кезінде мойындағы  ауырсыну сезімімен бірге лейкоцитоз анықталып, тиреотоксикоз болмайды, УДЗ мәліметтері бойынша сұйыққа толы қуыс (абсцесс) анықталады, пункциялы биопсия орындалғанда іріңді сұйықтық алынады. Крайль тесті тәжірибе жүзінде тек жеделдеу тиреоидит кезінде ғана оң нәтижелі болып табылады.

 

Емі

Жеңіл жеделдеу тиреоидит кезінде мойын аймағында ауырсыну сезімі әлсіз, интоксикация болмайды, сондықтан емдік шаралар жүргізілмесе де сырқат өздігінен жоғалады. Жеңіл ауырсыну сезімі синдромы кезінде стероидты емес қабынуға қарсы препараттарды тағайындауға болады (аспирин — 300–600 мг әрбір 6 сағат сайын). Айқын ауырсыну сезімі болғанда тәуліктік мөлшері 30 мг  преднизолон тағайындалады,  сырқаттың ауырлығына байланысты 2–3 ай көлемінде біртіндеп азайтып тоқтатады.  Кейде емдік шаралар аяқталғаннан кейін немесе бірнеше айлардан кейін ауру қайталануы  мүмкін. Емі жоғарыда көрсетілгендей жүргізіледі. Өте сирек жағдайда көрініс беретін транзиторлы гипотиреозбен сипатталатын жеделдеу тиреоидит кезінде уақытша левотироксинмен орынбасушылық терапия қолданылады.

 

Болжамы

Жалпы алғанда жеделдеу тиреоидит өздігінен жазылады, тіпті  бір себеппен ем жүргізілмесе де жеделдеу тиреоидит біртіндеп толық сауығумен аяқталады. Көптеген жағдайларда жеделдеу тиреоидит қайталанбайды және толық сауығумен аяқталады.

 

7.3. Сирек кездесетін тиреоидиттер

Сирек кездесетін тиреоидиттерге жедел іріңді тиреоидит, фиброздаушы Ридель тиреоидиті, сонымен  бірге спецификалық тиреоидиттер (туберкулезді, сифилисті, саңырауқұлақты, актиномикозды және т.б.) жатады. Олардың ішінде кейбір түрлері казуистикалық сирек көрініс береді (3.19 кесте).

 

Сирек кездесетін тиреоидиттер

 

Тиреоидиттер	Клиникалық көріністерінің, диагностикасының және емінің ерекшеліктері
Жедел іріңді тиреоидит	Себебі басқа инфекция ошақтарынан гематогенді немесе лимфогенді жолмен (жақ-бет аймағы, өкпе) немесе операциядан кейінгі жарадан инфицирлену болып табылады. Жиі алтынды стафилококк және ішек инфекциясы қоздырады. Клиникалық көрінісі: локальді көріністермен (ҚБ аймағындағы ауыру сезімі, абсцесстің түзілуі) жедел бактериялы инфекция симптомдарымен (қызба, ЭТЖ мен лейкоциттер жоғаралауы) ұштасады. Ауыр асқынуларына іріңді медиастенит жатады. Емі: антибиотикотерапия, абсцессті дренаждау
Фиброздаушы Ридель тиреоидиті	Себебі белгісіз, бұрын оны АИТ немесе фиброздаушы аурудың (Ормонд синдромы) түрі ретінде қарастырған, өйткені оның медиастенальды және ретроперитонеальды фиброзбен тіркескен жағдайлары сипатталған. Морфологиялық ірі талшықты дәнекер тінінің без капсуласынан мойын бұлшықеттеріне дейін өтуімен сипатталатын ҚБ-дің жайылмалы фиброзы анықталады. Пальпациялағанда- ҚБ ағаш сияқты қатты, көрші ағза мен тіндерді жаншуы мүмкін. Емі: компрессионды синдром кезінде- хирургиялық (жиі ҚБ қатерлі ісігіне күмән туғанда орындалады; хиругиялық емнен кейін ремиссия дамуы мүмкін
Спецификалық тиреоидиттер (туберкулезді, сифилисті, саңырауқұлақты, актиномикозды және т.б.)	Диагноз негізгі ауру белгілері мен пункциялы биопсия мәліметтеріне негізделіп қойылады. Әдетте, басты сырқатты емдеу спецификалық тиреоидитті жоюға әкеледі. Гумма, туберкулома, актиномикотикалық жыланкөздер дамығанда зақымданған ҚБ бөлігін алып тастау жөніндегі сұрақ қойылады

 

 

8. ТҮЙІНДІ ЖӘНЕ КӨПТҮЙІНДІ

ЭУТИРЕОИДТЫ ЖЕМСАУ

Түйінді жемсау — пальпация және аспаптық зерттеу әдістері (УДЗ) арқылы анықталатын, ҚБ түрлі морфологиялық көлемді түзілістерін біріктіретін жалпылама клиникалық ұғым. «Көптүйінді жемсау» терминін ҚБ екі немесе одан да көп түйінді түзілістерді анықтау барысында қолданады. «Түйінді (көптүйінді) жемсау» клиникалық ұғымы жиі келесі нозологиялық (морфологиялық) түрлерді біріктіреді:

— түрлі дәрежеде пролифирлеуші түйінді коллоидты жемсау;

— фолликулярлы аденомалар;

— ҚБ-дің қатерлі ісіктері (3.11 бөлімді қараңыз).

 

Сонымен қатар, жалған түйіндердің (қабынулық инфильтрат және басқа түйін тәрізді өзгерістер) түзілуі созылмалы АИТ, жеделдеу тиреоидит және ҚБ-дің бірқатар ауруларында болады. Түйін түзілумен өтетін көптеген ҚБ ауруларында кистозды түзілімдер анықталуы мүмкін, ал ҚБ шынайы кисталары күнделікті тәжірибеде мүлдем кездеспейді. Көптүйінді жемсау морфологиясы бойынша түрліше ҚБ ауруларында көрініс беруі мүмкін, мысалы бір түйінді — аденома, басқа — коллоидты жемсау. Түйінді (көптүйінді) жемсау ҚБ-дің кең таралған патологиясына жатады, соның ішінде жиі ҚБ түйінді түзілісі (шамамен 90%) түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсау түрінде кездеседі, ол ҚБ ісігі болып табылмайды (3.20кесте).

 

Этиологиясы

ҚБ ісіктерінің этиологиясы әлі күнге дейін белгісіз. Жиі уытты аденомалар ТТГ рецепторларына және аденилатциклаза каскадының G-ақуызының α-субъбірлігіне жауапты ген мутациясымен түсіндіріледі (3.9.2.2 бөлімді қараңыз). Бірқатар тұқымқуалаушы және соматикалық мутациялар ҚБ ісігі кезінде, соның ішінде медуллярлы ракта жиі анықталады (3.11 бөлімді қараңыз). Түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсаудың даму себебі белгісіз. Оның жас шамасына қарай таралуын ескерер болсақ, яғни егде жастағы науқастарда аутопсия мәліметтері бойынша 40–60% ие болады, сондықтан түйінді коллоидты жемсау ҚБ жасқа байланысты трансформациясы ретінде қарастырылады. Коллоидты жемсаудың дамуына йод тапшылығы әкелуі мүмкін, бірақ оған қарамастан ол қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақтарда да таралады. Коллоидты пролифирлеуші жемсау ҚБ-ді түшел қамтитын патология болып табылады, өйткені солитарлы түйіндер бұрын да анықталған науқастарда жаңа түйіндердің дамуы 50–80%-ды құрайды. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоз дамып, ҚБ-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

Түйінді және көптүйінді эутиреоидты жемсау

 

Этиологиясы	ҚБ ісіктерінің этиологиясы белгісіз; коллоидты пролиферациялаушы жемсаудың дамуына бейімдеуші фактор йод тапшылығы болып табылады
Патогенезі	Ісіктер кезінде — ҚБ-де түйін түзетін ісік жасушаларының белсенді пролиферациясы; түйінді коллоидты жемсауда — артық мөлшерде коллоидтың жиналуымен ұштасатын тироциттер пролиферациясы
Эпидемиологиясы	Пальпация барысында жалпы популяцияның 5%-да анықталады, УДЗ бойынша түйінді жемсаудың халық арасында таралуы 50%-ға жетеді. Жас ұлғая таралу жиілігі арта бастайды; әйел адамдарда 5 есе немесе одан да артық. Пальпацияланатын жаңа түйінді анықтау жағдайлары жылына популяцияда шамамен 0,1%-ды құрайды. Түйінді жемсаудың құрылымда: коллоидты пролифирлеуші жемсау — 85–90%, ҚБ аденомалары — 5–8 %; қатерлі ісіктер — 1–5%
Басты клиникалық көрінісі	Басым жағдайларда болмайды. Ірі түйінді түзілістер кезінде косметикалық дефект, компрессионды синдром дамуы мүмкін. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоздың дамуымен ҚБ-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін
Диагностикасы	Пальпацияланғанда және/немесе УДЗ кезінде анықталған диаметрі 1 см болатын түйіндер жіңішке инелі аспирационды биопсияны орындауға көрсеткіш болып табылады (ЖИАБ). ҚБ сцинтиграфиясы функционалды автономды түйіндерді анықтауға мүмкіндік береді («ыстық» түйіндер)
Салыстырмалы диагностикасы	Түйінді жемсаумен өтетін аурулар. Цитологиялық зерттеумен бірге орындалатын ЖИАБ фолликулярлы аденома мен жоғары сараланған ҚБ-дің қатерлі ісігін ажыратуға мүмкіндік бермейді
Емі	Ісіктер кезінде — оперативті (жоғары сараланған қатерлі ісік кезінде — 131I терапиясымен ұштасқанда). Коллоидты пролифирлеуші жемсауда — динамикалық бақылау (ТТГ, УДЗ); операцияға көрсеткіш косметикалық ақаумен немесе компрессиялы синдроммен айтарлықтай көлемдегі жемсаумен шектеледі, бұл кезде альтернативті емдеу әдісі 131I терапия болып табылады
Болжамы	Жиі түйінді коллоидты жемсау ешқандай патологиялық маңыздылыққа ие болмайды; компрессиялы синдромның даму қаупі төмен, йод тапшы аймақтарда болжам ҚБ функционалдық автономиясының қалыптасуы нәтижесінде тиреотоксикоздың дамуымен анықталады. ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде сырқат болжамы олардың морфологиясына тәуелді анықталады

 

Патогенезі

ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде түйінді түзетін ісік жасушаларының белсенді пролиферациясы дамиды. Фолликулярлы аденома жиі А-жасушаларынан дамитын, фолиикулярлы эпителийдің қатерсіз ісігі. Фолликулярлы аденома трабекулярлы (эмбриональды), микрофолликулярлы (фетальды), макрофолликулярлы (қарапайым). Аденома жиі В-жасушалардан дамиды (онкоцитома). Фолликулярлы аденоманың үлкен көлемдерге дейін өсуі компрессиоялы синдромның дамуына әкеледі. Ол қатерлі ісікке айналып кетуі мүмкін, оның оперативті емдеуге көрсеткіші ҚБ-дің жоғары сараланған ҚБ рагымен салыстырмалы диагностикасының қиындығымен айнықталады.

Жиі дамитын түйінді коллоидты түрлі дәрежеде пролифирлеуші жемсау ісікті үрдіс болып табылады. Цитологиялық зерттеу бойынша ол құрылымы жағынан диффузды эутиреоидты (эндемиялық) жемсаудан  ерекшеленбейді (3.9.2.1 б. қараңыз); ал гистологиялық зерттеу мәліметтері бойынша оның ерекшелігі капсуласының болуында. Оның патогенезінің басты тармағы фолликулалар қуысында коллоидтың жиналуы, тироциттер пролиферациясы болып табылады. Соңғысына полифокальды сипат тән, нәтижесінде жемсаулық өзгерістер түйін сыртында дамуы мүмкін, бұл ҚБ-бен сырқаттанған науқастарда солитарлы жаңа түйіндердің даму мүмкіндігін жоғарылатады. Түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсаудың патологиялық маңыздылығы анықталады:

• көрші мүшелерді жаншуға немесе косметикалық ақаудың дамуына әкелетін ҚБ көлемінің едәуір ұлғаюының салыстырмалы түрде жоғары емес қаупі;
• йод тапшы аймақтарда ҚБ-дің функциональды автономиясы және тиреотоксикоздың даму қаупінің жоғары болуымен (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

Эпидемиологиясы

Пальпация барысында жалпы популяцияның 5%-да анықталады, УДЗ бойынша түйінді жемсаудың халық арасында таралуы 50%-ға жетеді. Жас ұлғая таралу жиілігі арта бастайды; әйел адамдарда 5 есе немесе одан да артық. Пальпацияланатын жаңа түйінді анықтау жағдайлары жылына популяцияда шамамен 0,1%-ды құрайды. Түйінді жемсаудың құрылымда: коллоидты пролиферациялаушы жемсау — 85–90%, ҚД аденомалары — 5–8 %; қатерлі ісіктер — 1–5%.

 

Клиникалық көрінісі

Басым жағдайларда болмайды. Ірі түйінді түзілістер кезінде мойындағы косметикалық ақауы, трахеяның жаншылуымен компрессиялы синдром дамуы мүмкін. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоздың дамуымен ҚД-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін.

 

Диагностикасы

Түйінді жемсауды біріншілік диагностикалау әдісі ҚБ пальпациясы болып табылады. Науқаста түйінді түзіліс анықталғанда ҚБ УДЗ-сі тағайындалады, ол түйіннің өлшемі мен ҚБ көлемін нақты анықтауға мүмкіндік береді. Түйінді жемсаумен өтетін түрлі ауруларға бірқатар ультрасонографиялық белгілер тән, бірақ олардың диагностикалық сезімталдығы мен спецификалығы жоғары емес. Пальпациялағанда және/немесе УДЗ кезінде анықталған диаметрі 1 см болатын түйіндер жіңішке инелі аспирациялы биопсияны орындауға көрсеткіш болып табылады (ЖИАБ). ҚБ сцинтиграфиясы функционалды автономды түйіндерді анықтауға мүмкіндік береді («ыстық» түйіндер). Кездейсоқ анықталған кіші көлемдегі түзілістердің ЖИАБ-сын жүргізу тек УДЗ мәліметтері бойынша ҚБ-дің қатерлі ісіктеріне күмән туғанда ғана орындалады. ЖИАБ-ны УДЗ бақылауы бойынша жүргізу әсіресе, кистозды компоненті бар түйінді түзілістерді анықтауда аса ақпаратты, себебі ультрадыбысты бақылау кистозды түйіннің қабырғалық солидты компонентін локальды пункция жасауға мүмкіндік береді. ҚД-дің түйінді түзілісінің пунктатын цитологиялық зерттеу қорытындылары төмендегі 3.21 кестеде келтірілгендей қорытындылар беруі мүмкін.

 

ҚБ-дің түйінді түзілістерінің пунктатын цитологиялық зерттеу қорытындылары

 

Ісікті емес аурулар	1. Коллоидты түрлі дәрежеде пролифирлеуші жемсау 2. Аутоиммунды тиреоидит 3. Жеделдеу (гранулематозды) тиреоидит
Қатерлі ісіктер	1. Папиллярлы карцинома 2. Медуллярлы карцинома 3. Анапластикалық карцинома 4. Лимфома 5. ҚД-ге экстратиреоидты ісіктердің метастазы
Қатерлі ісікке қауіп (мүмкін немесе аралық)	1. Фолликулярлы неоплазия 2. Гюртле-Ашкенази жасушаларының неоплазиясы

 

Цитологиялық зерттеу фолиикулярлы аденома мен  жоғары сараланған фолликулярлы обырдан (Гюртле-Ашкенази жасушасынан дамитын аденома) ажырату мүмкін емес. Мұны тек алынып тасталған ҚБ-ді гистологиялық зерттеу кезінде ғана орындауға болады, яғни фолликулярлы обыр ісік инвазиясының капсула мен қантамырларға өтуімен ерекшелінеді.

ҚД-дің қызметін бағалау мақсатында ТТГ деңгейі анықталады. ҚБ сцинтиграфиясы түйінді түзілістің функционалдық белсенділігін сипаттауға мүмкіндік береді («ыстық», «суық») және ҚБ функционалды автономиясын диагностикалаудың басты әдісі болып табылады (3.9.2.2 бөлімді қараңыз). Ірі, әсіресе көкірек артында орналасқан жемсаудың кеңірдекті компрессиялау немесе ығыстыру қаупін диагностикалау мақсатында өңешті бариймен контрастаумен кеуде қуысының рентгенографиясы жүргізіледі (3.26 сурет). Көкірек артында орналасқан жемсаудың көлемін, көрші ағзалармен қарым-қатынасын нақты топикалық диагностикалау мақсатында МРТ орындалады.

 

Өңешті бариймен контрастау арқылы кеуде қуысының рентгенографиясы. Үлкен көлемдегі төс артында орналасқан жемсау нәтижесінде дамитын өңештің айқын девиациясы мен

компрессиясы анықталады

 

Салыстырмалы диагностикасы

Түйінді жемсаумен көрінетін аурулар арасында жүргізіледі. Оның негізінде ЖИАБ, УДЗ мәліметтері, сцинтиграфия мен гормональды зерттеулер жатыр.

 

Емі

Көп жағдайда ҚБ қызметінің бұзылмаған коллоидты пролифирлеуші түйінді жемсаудың көлемі кіші болып, компрессия мен косметикалық мәселелерді тудырмайды. Олардың ағза үшін патологиялық маңызы күмән туғызады. Әсіресе бұл көлемі кіші түйіндерге қатысты. Сонымен, түйінді (көптүйінді) пролифирлеуші жемсауды анықтағанда белсенді медикаментозды, тіпті инвазивті араласулар (операция, склеротерапия және т.б.) көптеген жағдайларда тағайындалмайды. Мұндай науқастарды динамикалық бақылау ҚБ-дің қызметі мен УДЗ бойынша периодты түрде жүргізіледі (1–2 жылда бір рет). Операцияға көрсеткіш косметикалық ақау немесе компрессиялы синдромға әкелетін едәуір көлемдегі жемсаумен шектеледі, бұл кезде альтернативті емдеу әдісі ¹³¹I терапия болып табылады. Кистозды компоненті бар түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсауда ЖИАБ емдік манипуляция ретінде қарастырылады, себебі ол киста ішіндегі сұйықтықты эвакуациялауға мүмкіндік береді.

ҚД ісіктерін емдеу әдісі — оперативті, ал жоғары сараланған ҚД рагы кезінде тиреоидэктомия жүргізілгеннен соң ¹³¹I-пен терапия тағайындалады (3.11 бөлімді қараңыз). Егер ЖИАБ мәліметтері бойынша науқасқа солитарлы түйінді түзілістің дамуымен фолликулярлы неоплазия диагнозы қойылса, қылтаны қосып алып тастаумен сипатталатын гемитиреоидэктомия жүргізіледі. Егер түзіліс аденома болып шықса, емдеу шаралары осымен шектеледі, ал ҚБ фолликулярлы обыры болса – ¹³¹I-пен терапия жөніндегі сұрақ талқыланады.

 

Болжамы

Жиі түйінді коллоидты жемсау ешқандай патологиялық маңыздылыққа ие болмайды; компрессиялы синдромның даму қаупі төмен, йод тапшы аймақтардағы болжам ҚБ функционалдық автономиясының қалыптасуы нәтижесінде тиреотоксикоздың дамуымен анықталады. ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде сырқат болжамы оларлың морфологиясына тәуелді анықталады.

 

9. ЙОД ТАПШЫЛЫҚ АУРУЛАР

Йод тапшылық ауруларына (ЙТА) йод қабылдауды қалыптастырғаннан кейін қалпына келетін, йод жетіспеушілігі нәтижесінде популяцияда дамитын барлық патологиялық жағдайларды жатқызады (кесте 3.22). Бұл термин ҚБ ауруларының йод тапшылығынан дамыған жалғыз және ең ауыр зардабы еместігін көрсетеді. Минимальды физиологиялық йодқа деген сұраныс науқастың жасы мен ағзаның физиологиялық жағдайына тәуелді (3.23кесте).

 

9.1. Йод тапшылық аурулардың эпидемиологиясы

Йод тапшылығы табиғи экологиялық феномен болып табылады, себебі құнарлы топырақ пен жануар және өсімдік текті тамақ құрамында да бұл микроэлементтің мөлшері өте аз. Осыған орай, ЙТА әлемнің түрлі мемлекеттерінің денсаулық сақтау саласындағы басты маңызды мәселелерінің бірі болып табылады. БДДҰ мәліметтері бойынша шамамен 1570 млн. адамда (жер шары халқының 30%-ы) ЙТА-ның даму қаупі бар, сонымен қатар 500 млн. адам ауыр йод жетіспеушілігі мен эндемиялық жемсау жиі таралған аймақтарда тұрады.

 

 

Йод тапшылығы патологиясының спектрі

 

Құрсақішілік кезең	Түсіктер Өлі туылу Туа біткен ақаулар Перинатальді өлімнің өсуі Балалар өлімінің өсуі Неврологиялық кретинизм: — ойлау қабілетінің бұзылуы — саңыраулық, мылқаулық — қитарлық Микседематозды кретинизм (гипотиреоз, ергежейлік): — есте сақтау қабілетінің төмендеуі — ергежейлік — гипотиреоз Психомоторлы бұзылыстар
Нәрестелер	Неонатальды гипотиреоз
Балалар және жасөспірімдер	Ақыл-ой мен физикалық  жетілудің  бұзылысы.
Ересектер	Жемсау және оның асқынулары Йодиндуцирлеген жемсау
Барлық жастағылар	Жемсау Гипотиреоз Когнитивті қызметтің бұзылуы Ядролық апаттарда радиоактивті йодты сіңірудің жоғарылауы

 

Йод қабылдау нормалары (БДДҰ, 2005)

 

Адамдар тобы	Йодқа деген сұраныс мкг/тәу
Мектеп жасына дейінгі балалар (0-59 ай)	90
Мектеп жасындағы балалар (6-12 жас аралығы)	120
Ересектер (12 жастан жоғары )	150
Жүкті және емізетін әйелдер	250

 

Популяцияда йод тапшылығының басты көрсеткіші қандайда да бір аймақта тұратын репрезентативті топтағы халықта несеппен шығатын йод  деңгейі болып табылады. Репрезентативті топқа кіші мектеп жасындағы жас балаларды жатқызуға болады (7–12 жас) және зерттеу мектепте орындалады, себебі бұл таңдаудың кездейсоқ екендігін және репрезентативтігін көрсетеді. Жеке несеп порцияларында йод экскрециясы деңгейі анықталғаннан кейін интегральді көрсеткіш есептеледі — йодурия медианасы (3.24 кесте). Йод тапшылығының жанама және сенімді көрсеткіші осы топ балаларында ҚБ-дің ұлғаюы (жемсау) болып табылады.

 

Осы нышандарға сай 2006 жылғы мәліметтерге сүйенсек, жиі жеңіл, сирек орташа дәрежедегі йод тапшылығы барлық Ресей Федерациясы территориясында, Украина, Батыс және Шығыс Европа елдерінде (Франция, Испания, Бельгия, Италия) анықталды. ЙТА-ның спектрі түрлі айқындылықтағы йод тапшылығы орнаған аймақтарда ауыр дәрежеде психиканың бұзылуынан эутиреоидты жемсаудың таралуының үлкеюіне дейін ауытқиды (3.25кесте).

 

Түрлі айқындылықтағы йод тапшылығы кезінде дамитын ЙТА спектрі

 

Йод тапшылығы	Йодурия медианасы	Аурулар спектрі
Ауыр	< 25 мкг/л	Жүйке жүйесінің даму ақаулары Репродуктивті бұзылыстар Балалар арасында өлімнің жоғарылауы Жемсау Гипотиреоз
Орташа	25–60 мкг/л	Орташа және ересек жас топтарындағы тиреотоксикоз
Жеңіл	60–120 мкг/л	Ересектердегі  тиреотоксикоз

 

Жалпылама йодтау профилактикасы арқасында Польшада, Ұлыбритания, Германия, Скандинавия мемлекеттерінде, Қытайда, Түркмения, Армения, Оңтүстік Америкада йод тапшылығы жойылған. Йодтау профилактикасын жүргізудің басты әдісі тағамға қолданатын тұзды йодтау болса, йод тапшылығын жоюдың басты нышаны йодталған тұзды үй тұрмысында  жиі қабылдау  болып табылады. Йод тапшылығын жойылды деп, егер  оның мөлшері 90%-дан асқан кезде ғана айта аламыз.

 

9.2. Қалқанша бездің йодтапшылық аурулары

9.2.1. Жайылмалы эутиреоидты жемсау

 

Этиологиясы

ҚБ ұлғаюына (жемсау) әкелетін бірден-бір себеп – йод тапшылығы. Йод жетіспейтін аймақтарда дамитын жемсау – эндемиялық, ал қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақта дамитын жемсау – спорадикалық деп аталады. Сирек жағдайда ғана эндемиялық жемсау йод тапшылығымен байланысты болмай, басқа зобогенді түрткілер әсерінен дамиды (флавоноидтар, тиоцианаттер). Спорадикалық жемсаудың этиологиясы белгісіз, яғни гетерогенді. Бірқатар жағдайларда ол тиреоидты гормондардың синтезіне қатысатын ферменттер жүйесінің туа біткен ақауларымен байланысты көрініс береді.

 

Патогенезі

Йод тапшылығынан дамыған жемсаудың патогенезі жақсы зерттелген (3.27 сурет). ҚД жасушаларында йод мөлшері азайғанда, йодлактон секілді йодталған  липидтердің мөлшері төмендейді (3.26 кесте).

Бұл қосылыстар жергілікті тіндік өсу факторларының өндірілуіне тосқауылдаушы әсер көрсетеді (эпидермальді және инсулинтәрізді өсу факторы 1, фибробластардың өсу факторы). Йод тапшылығы нәтижесінде осы заттардың тироциттермен өндірілуі қарқынды жүреді де, нәтижесінде гиперплазия дамиды. Қосымша ҚБ-дің ұлғаюына  ТТГ-ның ынталандырушы әсері ықпал етеді, бұл өз кезегінде қан құрамыіндік өсунда тиреоидты гормондар мөлшері төмендегенде біршама артады.

Кіші көлемді жайылмалы эутиреоидты жемсауды барлық жағдайда нағыз  патология  немесе агрессивті емдік әрекетті қажет ететін жағдай деп  қарастыруға болмайды. Бұл әсіресе жас балалардағ  ҚБ көлемі өлшемдерінің, әлі де талқылау үстінде екендігімен байланысты.

 

Эпидемиологиясы

Таралуы йод тапшылығының айқындылығына тәуелді. Мысалы, жеңіл дәрежедегі йод тапшылығы орнаған аймақтарда эутиреоидты жемсаудың халық арасында таралу жиілігі 10% болса, ал ауыр дәрежедегі йод тапшылығы көрініс берген аймақтарда бұл көрсеткіш 100%-ға жетеді. Кейбір аймақтарда жанама түрде бірқатар зобогенді түрткілер айтарлықтай маңыздылыққа ие болады (африка мемлекеттерінде тағамға қосу мақсатында пайдаланатын құрамында тапиока және маниока бар тиоционаттар).

 

Клиникалық көрінісі

Сирек дамиды, тек ұлғайған ҚБ-і әсерінен дамыған компрессиялы синдроммен көрінеді. Кейде науқастар мойнын аймағындағы жағымсыз сезімге шағымданады, бір жағынан мұндай шағымдар ҚБ-дің патологиясымен сирек жағдайларда ғана байланысты болады. Көзге көрінетін жемсау косметикалық мәселеге айналуына байланысты, науқастар жиі эндокринологқа қаралады.

 

Диагностикасы

Пальпациялағанда жемсау анықталған науқастарға ҚБ көлемін анықтау мақсатында УДЗ, сонымен қатар ҚБ қызметінің бұзылысын жоққа шығару мақсатында ТТГ деңгейін анықтау тағайындалады. Қалыпты жағдайда әйел адамдарда ҚБ көлемі 18 мл-ден аспайды, ал ер адамдарда— 25 мл. Жайылмалы эутиреоидты жемсауда без екі жақ бөлігінің ұлғаюы есебінен үлкейеді, бірақ науқаста ТТГ мөлшері қалыпты болады.

 

Жайылмалы эутиреоидты жемсау

 

Этиологиясы	Жиі себебі — йод тапшылығы, сирек басқадай сыртқы ортадағы зобогенді түрткілер (флавоноидтар, тиоцианаттар)
Патогенезі	Йодтың интратиреоидты қосылыстарының тежеуші әсерінің төмендеуі нәтижесінде тіндік өсу факторлары синтезінің қарқындауы әсерінен дамитын тироциттер гиперплазиясы
Эпидемиологиясы	Таралу жиілігі йод тапшылығының айқындылығына тәуелді: жеңіл йод тапшылығы дамыған аймақтарда халықтың 5–10%-да, ауыр йод тапшылығында 100%
Басты клиникалық көрінісі	Көрініс бермейді, сирек жағдайда без көлемінің ұлғаюы нәтижесінде компрессиялы синдром болады
Диагностикасы	ҚБ пальпациясы, УДЗ-сі, ТТГ деңгейін анықтау.
Салыстырмалы диагностикасы	Аутоиммунды тиреоидит (ТПО-АД деңгейінің жоғарылауы, УДЗ мәліметтері бойынша ҚБ гипоэхогенділігі, гипотиреоз); Грейвс ауруы (тиреотоксикоз, ЭОП); зобогенді түрткілердің әсері (тиреостатиктер, литий препараттарын қабылдау)
Емі	Йод препараттары (100–200 мкг калий йодиді), левотироксин препараттарымен супрессивті терапия, калий йодидпен және левотироксинмен кешенді терапия
Болжамы	Қолайлы, көптүйінді жемсау және ҚБ-дің функционалды автономиясы дамуы мүмкін (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

Салыстырмалы диагностикасы

Созылмалы АИТ ҚБ көлемінің ұлғаюымен өтеді (Хашимото жемсауы), бұл кезде УДЗ бездің сырқатына тән эхогендігінің өзгерісін көрсетеді,қан сарысуында ТПО-АД анықталады, ал гормональді зерттеу ҚБ гипофункциясын көрсетеді. Соңғысы маңызды белгілердің бірі болып табылмайды, бірақ диагностика үшін өте бағалы. ҚБ көлемінің ұлғаюымен дамитын көптеген аурулар оның қызметінің бұзылысымен ұштасады (Грейвс ауруы). Бірқатар жағдайларда ҚБ-дің ұлғаюы зобогенді препараттарды қабылдаудан дамиды (литий препараттары, амиодарон, тиреостатиктер).

 

Емі

Егде жастағы науқастарда қызметінің бұзылуынсыз ҚБ ұлғаюы барлық жағдайда терапияны қажет етпейді. Белсенді емдік шара жас науқастарға тағайындалады. Эндемиялық аймақтардағы науқастарда ең алдымен физиологиялық мөлшерлерде йод препараттары тағайындалады (күніне 100–200 мкг), нәтижесінде ҚБ көлемін динамикалық түрде бағалау жүргізіледі. Әдетте жарты жыл көлемінде ҚБ көлемі кішірейіп, қалыптасады. Егер қалпына келмеген жағдайда, левотироксин препараттарымен супрессивті терапия тағайындалады, кейде калий йодиді препараттарымен ұштастыруға болады. Бұл емнің басты мақсаты төмендеген ТТГ деңгейін ұстап тұру болып табылады, сондықтан препарат тәулігіне 75–150 мкг мөлшерде беріледі (3.28 сурет).

Осындай терапия көрінісінде науқастардың көпшілігінде ҚБ көлемі кішірейеді. Осыдан кейін науқасты калий йодиді препаратымен монотерапияға көшіру жөнінде сұрақ қозғалады, себебі супрессивті терапияның L-T4 ұзаққа созылуы  күмәнді.

 

Жайылмалы эутиреоидты жемсауды емдеу

Диффузный эутиреоидный зоб- Жайылмалы эутиреоидты жемсау Йодид калия- Калий йодиді УЗИ ЩЖ через 6 мес- Қалқанша бездің УДЗ 6 айдан кейін Уменьшение или нормализация объема ЩЖ- ҚБ көлемінің кішіреюі немесе қалпына келуі Отсутствие уменьшения или дальнейшее увеличение объема железы- Бездің көлемінің кішіреймеуі немесе одан әрі үлкеюі Йодид калия+ L-T4 или монотерапия L-T4- Калий йодиді + L-T4 немесе L-T4 монотерапия

 

Болжамы

Қолайлы, көптеген жағдайларда көрсетілген емдік шаралардан кейін ҚБ көлемі қалпына келеді. Жеңіл йод жетіспейтін аймақтарда жайылмалы эутиреоидты жемсауды емдемеген күнде де үлкейіп, компрессиялы синдромға әкелуі екіталай; ал науқастардың кейбірінде түйіндер пайда болады, кейін ҚБ-дің функциональды автономиясы дамуы мүмкін (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

9.2.2. Қалқанша бездің функциональды автономиясы

ҚБ-дің функциональды автономиясы ҚБ (ФА)— сыртқы түрткілер болмай-ақ гипофиздің реттеуші әсерлеріне тәуелсіз тиреоидты гормондардың өндірілуі.

 

Этиологиясы

ФА даму себебіне жеңіл және орташа ауырлықтағы йод тапшылығы жағдайында ҚБ-дің созылмалы гиперстимуляциясы жатады. ФА дамуының басты этиологиялық себебі пролиферативті потенциалы бойынша ерекшелінетін тироциттердің микрогетерогенділігі болып табылады (3.27 кесте).

 

Қалқанша бездің функциональды автономиясы

 

Этиологиясы	Жеңіл және орташа йод тапшылығы кезінде тироциттердің пролиферативті микрогетерогенділігі көрінісінде дамитын ҚБ-дің созылмалы гиперстимуляциясы
Патогенезі	Тироциттердің автономды қызметіне әкелетін белсендіруші мутациялар (ТТГ рецепторларының, аденилатциклаза каскадының α-субъбірлігінің)
Эпидемиологиясы	Йод тапшылығы бар аймақтарда тиреотоксикозбен таралу бойынша Грейвс ауруы бәсекеге түседі және егде адамдарда тиреотоксикоздың дамуына әкелетін басты себеп болып табылады. Қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақ тұрғындарында сирек көрініс береді
Басты клиникалық көрінісі	Тиреотоксикоздың симптоматикасы мен асқынулары; Ұзаққа созылған субклиникалық олигосимптомды ағым тән
Диагностикасы	ТТГ↓; Т4 және/немесе Т3 ↑; түйінді немесе көптүйінді жемсау; сцинтиграфиядағы «ыстық» түйіндер; ТТГ рецепторларына қарсыденелердің болмауы, эндокринді офтальмопатияның дамуы
Салыстырмалы диагностикасы	Грейвс ауруы, сирек жағдайда тиреотоксикозбен дамитын басқа да аурулар
Емі	131I-пен терапия, хирургиялық ем (треоидэктомия).
Болжамы	Салыстырмалы кеш диагностикалау мен ұзақ субклиникалық ағымда сырқаттың өтуіне байланысты науқастарда диагнозды алдын ала растайтын асқынулар дамиды (жүрекшелер фибрилляциясы, остеопороз)

 

 

 

Патогенезі

ҚБ ФА патогенезінің сатылары төмендегі 3.29 суретте көрсетілген. Жеңіл және орташа йод тапшылығы жағдайында ҚБ үнемі созылмалы гиперстимуляция жағдайында болады, себебі ол гормондардың синтезіне қажетті субстраттың сыртқы ортадан  жеткіліксіз мөлшерде түсуіне қарамастан ағзаны тиреоидты гормондармен қамтамасыз етеді. Осының нәтижесінде 1-сатыда тироциттердің гипертрофиясы әсерінен (3.27 сурет) ҚБ-дің диффузды ұлғаюы көрініс береді (жайылмалы эутиреоидты жемсау). Тироциттердің түрлі пролиферативті потенциалға ие болуына байланысты, олардың бір бөлігі белсенді түрде бөліне бастайды да, түйіндердің түзілуіне әкеледі (көптүйінді эутиреоидты жемсау). Келесі сатыда ҚБ жасушаларының бір бөлігі (түйінді түзілістерді түзілетіндерден басқасы) автономды қызмет атқару қызметіне ие болып, қандайда бір реттеуші ықпалдардың әсерінсіз тиреоидты гормондарды өндіре бастайды. Мұның себебінің негізінде генетикалық аппарата репаративті үрдістер кешігуінен, бөлінуші жасушалардың соматикалық мутациясының белсенуі жатыр деп есептелінеді. Белсенді мутациялардың ішінде қазіргі таңда ТТГ рецепторлары генінің мутациясы  сипатталған, бұл мутацияның нәтижесінде рецепторлардың конформациялық өзгеруінен олар тұрақты белсенді күйге ауысады. Сонымен қатар пострецепторлы аденилатциклаза каскадының α-субъбірлігін белсенді жағдайға әкелетін мутацияға да сипаттама берілген. Аталған екі мутацияның нәтижесінде де өзгерген тиреоциттерден тиреоидты гормондар өндірілуінің тұрақты белсенділігі дамиды.

 

Қалқанша бездің функциональды автономиясының патогенезі (йод тапшылықты жемсау ағымының сатылары)

Основные этапы- Негізгі сатылары Заболевания- Ауру Норма- Норма Диффузный эутиреоидный зоб- Жайылмалы эутиреоидты жемсау Многоузловой эутиреоидный зоб- Көптүйінді эутиреоидты жемсау Многоузловой эутиреоидный зоб (горячие узлы)- Көптүйінді эутиреоидты жемсау («ыстық» түйіндер) Многоузловой токсический зоб- Көп түйінді уытты жемсау

 

Аталған үрдістердің нәтижесінде ҚБ-де алдымен «ыстық түйіндер» дамиды, кейін автономды жасушалардың саны белгілі бір табалдырық деңгейінен асқанда алғашында субклиникалық, сосын манифесті тиреотоксикоз барлық өзінің симптоматикасымен көрініс береді.

ФА толық қалыптасу үрдісі көптеген жылдар, яғни онжылдар бойы дамиды, осыған орай ол жасы 60-тан жоғары егде науқастарда басталады. ГА-мен салыстырғанда функциональды автономия кезіндегі тиреотоксикоздың патогенетикалық ерекшелігі оның ұзақ субклиникалық ағымды болуы мен нағыз тиреотоксикоздың олигосимптомды басталуында.

 

Эпидемиологиясы

Йод тапшылығы бар аймақтарда ФА тиреотоксикоздың таралу себебі бойынша Грейвс ауруымен бәсекеге түседі. Қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақ тұрғындарында сирек көрініс береді. ФА-ның патогенезінің ерекшелігі – оның егде жастағы науқастарда дамуы. Егде адамдар арасында йод тапшылықты аймақтарда ФА тиреотоксикоздың дамуына әкелетін негізгі клиникалық  себеп болып табылады.

 

Клиникалық көрінісі

Тиреотоксикоз синдромы мен оның асқынуларымен анықталады. Жалпы алғанда симптоматикасы Грейвс ауруымен ұқсас. Басты ерекшелігі эндокринді офтальмопатияның болмауы, сонымен егде жастағыларда олиго- немесе моносимптомды ағымда өтуі болып табылады. Науқастардың басым көпшілігі бұрын қызметі бұзылмаған ҚБ-інде түйінді түзілістердің болғанын айтады. Алдынғы орынға тәбеттің төмендеуі, арықтау, бұлшықет әлсіздігі, субфебрилитет секілді симптомдар шығады. Кейде ФА жүрек ырғағының бұзылуымен басталады, бұл патогенетикалық тұрғыда онжылдар бойы субклиникалық түрде өткен тиретоксикозға байланысты болса керек.

 

Диагностикасы

Гормональды зерттеу нәтижесінде субклиникалық немесе манифесті тиреотоксикоз, ҚБ УДЗ-сі жиі көптүйінді, сирек түйінді жемсау анықталады. ҚБ сцинтиграфиясы нәтижесі бойынша функциональды автономияның үш түрін ажыратуға болады: унифокальды (түйінді уытты жемсау; 3.9 в сурет), мультифокальды (көптүйінді уытты жемсау; 3.30 а сурет) және диссеминирленген (3.30 б сурет).

Бірінші және екінші варианты «ыстық» түйіндердің санымен ерекшеленеді. Соңғысы, салыстырмалы сирек дамиды, ҚБ-де клиникалық маңызды түйіндер анықталмайды, гипераккумуляция аймағы 99mTc УДЗ-мен анықталған түйінді түзілістерге сай келмейді. ФА-ның бұл түрін Грейвс ауруымен салыстырмалы диагностикалау өте қиын.

 

Функциональды автономия кезіндегі ҚБ сцинтиграфиясы: а) мультифокальды автономия (көптүйінді уытты жемсау); б) диссеминирленген автономия

 

Салыстырмалы диагностикасы

Жиі ФА мен Грейвс (ГА) ауруымен салыстырмалы даигностика жүргізіледі, себебі деструктивті тиреотоксикозбен көрініс беретін сырқаттарды ҚБ сцинтиграфиясы мәліметтері бойынша тез ажыратуға болады. ФА мен ГА-ның салыстырмалы диагностикасының қағидалары төмендегі 3.28 кестеде көрсетілген.

 

Қалқанша бездің функциональды автономиясы мен Грейвс ауруының салыстырмалы диагностикасы

Грейвс ауруы	ҚБ-дің функционалды автономиясы
Аутоиммунды ауру	Йод тапшылығы аурулар
Жайылмалы жемсау	Көптүйінді жемсау
Жас жас шамасы	Егде жас шамасы
Қысқа анамнез	Анамнезінде эутиреоидты жемсау
Эндокринді офтальмопатия	Дамымайды
Манифестті клиника	Олиго- немесе моносимптомды ағым
ТТГ рецепторларына қарсы антиденелер	Анықталмайды
99mTc диффузды қармау	«Ыстық» түйіндер
Науқастардың 15–30 %-да тиреостатикалық терапия курсынан кейін ремиссия дамиды	Консервативті терапия преспективті емес

 

Емі

Егде жастағы науқастарда функциональды автономия компенсация кезеңінде болса (қалыпты ТТГ деңгейінде дамитын «ыстық» түйіндер) белсенді түрде бақылау әдісі тиімді. Манифестацияланған тиреотоксикоз кезінде тиреостатикалық терапия ҚБ-дің уақытша тосқауылы мен эутиреозға қол жеткізу мақсатында ғана тағайындалады, себебі тиреостатиктерді қабылдауды тоқтату қабылдау ұзақтығына қарамастан тиреотоксикоздың қайталауына әкеледі. ФА-ны емдеудің таңдамалы түрі ¹³¹I-пен терапия болып табылады. Альтернатива ретінде тиреостатиктерді (тиамазол, пропилтиоурацил) қабылдап, эутиреозға қол жеткізгеннен соң  тиреоидэктомияны орындау болып табылады.

 

Болжамы

Ұзақ уақытқа созылған субклиникалық ағымдағы ФА-мен сырқаттанған науқастарда диагностика барысында остеопороз, жүрекшелер фибрилляциясы секілді асқынулар анықталуы мүмкін. Радикалды емдеуден кейін (¹³¹I-мен терапия) тиреоидты гормондармен орын басушы терапия көмегімен тұрақты эутиреоз сақталса науқастардың өмір сүру сапасы аздап қана зардап шегеді.

 

9.3. Йод тапшылығына байланысты психикалық және физикалық дамудың бұзылыстары

 

Этиологиясы

Тиреоидты гормондар орталық жүйке жүйесінің көптеген құрылымдарының адекватты дамуы үшін өте маңызды, ал ОЖЖ қалыптасуындағы бастапқы сатыларында  оның жетіспешілігі тапшылық дәрежесіне байланысты  ауыр психикалық ретардацияға (неврологиялық кретинизм) және басқада бұзылыстарға (интелектің шамалы төмендеуі) әкеледі (3.29 кесте).

 

Патогенезі

Ұрықтың ҚБ Т4 гормонын құрсақ ішіндегі дамудың 15–18 аптасында ғана өндіре бастайды, ал бұл уақытқа дейін  ұрықтың жүйке жүйесінің жетілуі анасының тиреоидты гормондарымен қамтамасыз етіледі (3.31сурет). Сондықтан жүкті әйелдерде Т4 өндірілуі жүктіліктің алғашқы аптасынан бастап шамамен 40%-ға артады.

Ауыр йод тапшылығы кезінде әйелдерде Т4 деңгейі жүктіліктің дамуына дейін де төмен болуы мүмкін, ал осы кезде жүктіліктің басталуы   Т4 тапшылығын одан әрі ауырлатып, неврологиялық кретинизм деп аталатын ауыр бұзылыстарға әкеледі. Бұл кездегі психикалық бұзылыстар ұрықта өз Т4 гормонының жеткіліксіз өндірілуінен емес, жүктіліктің бірінші жартысында гормонның ауыр тапшылығына байланысты. Микседематозды кретинизм кезінде ұрықтың ҚБ-нің дамуында бұзылыстар болады  және постнатальды дамиды, ал неврологиялық кретинизм кезінде нәрестенің ҚБ-нің қызметі бұзылмайды (3.6.2 бөлімді қараңыз). Неврологиялық кретинизм кезінде туа біткен гипотиреоздан айырмашылығы тиреоидты гормон препараттарымен жүргізілетін терапияның нәтижесі болмайды, себебі эмбриогенездің бастапқы сатыларында дамыған неврологиялық өзгерістер қайтымсыз.

Жеңіл йод тапшылығы кезінде әйелдерде тиреоидты гормондардың деңгейі жүктіліктен болмағанда ҚБ-дің жақсы компенсациясына байланысты қалыпты мөлшерде болады. Бірақ жүктілік кезінде тиреоидты гормондарға деген сұраныс артып, Т4 өндірілуі қажетті мөлшерге жетіңкіремей, дегенмен референсті көрсеткіштер шекарасынан шықпайды. Бұл феномен салыстырмалы гестациоялы гипотироксинемия терминімен сипатталады. Оның нәтижесінде нәрестеде ауыр олигофренияға жетпейтін шекаралық интеллектуалді дамудың бұзылыстары дамуы мүмкін.

 

Йод тапшылығына байланысты дамитын психикалық және физикалық дамудың бұзылыстары

Этиологиясы	Ұрықтың жүйке жүйесінің қалыптасу сатысында ана тиреоидты гормондарының тапшылығы
Патогенезі	Жүкті әйелде ауыр йод тапшылығы неврологяилық кретинизмнің дамуына әкеледі; жеңіл йод тапшылығы кезінде жүкті әйелде Т4 деңгейі қажетті көрсеткіштерге дейін жоғарыламауына (салыстырмалы гестационды гипотироксинемия) байланысты нәрестеде интеллектуалды дамуының төмендеу қаупі туады
Эпидемиологиясы	Әлемде шамамен 20 млн. адамда йод тапшылығы әсерінен ойлау қабілеті төмендеген
Басты клиникалық көріністері	Неврологиялық кретинизм: олигофрения, саңыраулық, қитарлық, спастикалық диплегия. Гипотиреоз дамымайды
Профилактикасы	Тағамға қолданылатын тұзды йодтау
Болжамы	Йод тапшылығы әсерінен дамыған неврологиялық және психикалық бұзылыстар қайтымсыз

 

Эпидемиологиясы

Әлемде шамамен 20 млн. адамда йод тапшылығы әсерінен ойлау қабілеті төмендеген. Жеңіл йод тапшылығының халықтың ойлау қабілетіне әсерін бағалау әрине қиындықтар тудырады, дегенмен жеңіл және орташа йод тапшылығы бар аймақтардағы балалар мен жасөспірімдердің интеллектуалды даму индексі (IQ) қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақтағы балалармен салыстырғанда 10%-ға төмен.

 

Клиникалық көріністері

Неврологиялық кретинизмнің басты көріністеріне олигофрения, саңыраулық, спастикалық диплегия немесе тетраплегия, қитарлық жатады. Гипотиреоз дамымайды. Науқас йод тапшы аймақта әрі қарай тұрақтайтына орай жемсау көрініс береді.

 

Диагностикасы

Неврологиялық кретинизм ауыр йод тапшылығы дамыған аймақтарда тұратын және туылған науқастарда көрініс беретін типті белгілергі негізделе диагностикаланады.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Басқадай себептерден дамыған олигофрения көрініс берген неврологиялық кретинизммен жүргізіледі.

 

Профилактикасы

БДДҰ ұсынғандай, өз әсерлігін көрсеткен жалпылама йод тапшылығының профилактикасы болып тағамға қосатын тұзды йодтау табылады. Жүкті және емізтін әйелдерде жеке йод профилактикасы ретінде физиологиялық мөлшерде қосымша йодты (калий йодит 150–200 мкг/тәу) қабылдау тағайындалады.

 

Болжамы

Йод тапшылығы әсерінен дамыған неврологиялық және психикалық бұзылыстар қайтымсыз.

 

10. АМИОДАРОН-ИНДУЦИРЛЕГЕН

ТИРЕОПАТИЯЛАР

Амиодарон (кордарон) кең көлемді аритмияға қарсы әсерлі препарат ретінде, кейде таңдау препараты ретінде қолданылатын, осыған қарамастан ҚБ патологиясы мен тиреоидты гормондардың метаболизмінде бірқатар өзгерістер туғызатын дәрілік зат (3.30 кесте).

 

Этиологиясы

Амиодарон құрамында үлкен мөлшерде йоды (жалпы салмағының 39%-ы) бар, құрылымы бойынша Т4 молекуласына ұқсас бензофуран туындысы. Амиодаронды қабылдау кезінде ағзаға күн сайын 7–21 г йод түседі (йодқа деген физиологиялық сұраныс шамамен 200 мкг). Амиодарон көп мөлшерде май тіндері мен бауырда жиналады, оның ағзадан жартылай шығару уақыты оршама алғанда 53 күннен артық, осыған орай амиодарон-индуцирлеген тиреопатиялар препарат қабылдауды тоқтатқаннан көп уақыттан кейін дамуы мүмкін.

 

Патогенезі

Амиодарон барлық деңгейде тиреоидты гормондардың алмасуы мен реттелуіне қатысады. 2 типті дейодиназа жұмысын бәсеңдетіп, ол гипофиз тиротропоциттерінде Т4-тің Т3-ке конверсиясын бұзады, нәтижесінде тиреоидты гормондарға гипофиздің сезімталдылығы төмендейді. Осыған орай, амидарон қабылдайтын науқастарда терапияның бастапқы кезеңінде қалыпты тиреоидты гормондардың (эутиреоидты гипертиротропинемия) деңгейіне қарамастан ТТГ мөлшері жоғары болады. Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоз үлкен клиникалық мәселе болып табылады және бұл патологияның екі түрін ажыратады.

Амиодарон-индуцирлеген тиреопатиялар

 

Этиологиясы	Амидарон құрамында көп мөлшерде йод бар және ол құрылысы бойынша тироксин молекуласына өте ұқсас
Патогенезі	Йод-индуцирлеген тиреотоксикоз, препараттың тура тироциттерге уытты әсер етуі, АИТ үдемелі түрде өршітеді
Эпидемиологиясы	Амиодарон қабылдайтын науқастардың 30–50%-да дамиды
Басты клиникалық көрінісі	Тиреотоксикоз немесе гипотиреоз симптоматикасы, жиі симптомсыз ағым тән
Диагностикасы	ҚБ қызметін бағалау, ҚБ сцинтиграфиясы
Салыстырмалы диагностикасы	Эутиреоидты гипертиротропинемия vs., шынайы гипотиреоз; 1 vs. 2 типті тиреотоксикоз, тиреотоксикозбен өтетін басқа аурулар
Емі	Амиодарон қабылдау көрінісінде қалыпты Т4 мөлшерінде ТТГ деңгейінің жоғарылауы емді қажет етпейді; гипотиреоз кезінде орынбасушы терапия тағайындалады. Тиреотоксикоздың 1 типі — тиреостатиктер, 131I-пен терапия немесе эутиреозға қол жеткізгеннен кейін тиреоидэктомия; тиреотоксикоздың 2 типі— глюкокортикоидтар, әсері ұзақ уақыт бойы болмағанда және рецидив кезінде — тиреоидэктомия
Болжамы	Қолайлы

 

Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоздың 1 типі (АмИТ-1) ағаза көп мөлшерде йод түскеннен дамиды, яғни йод-индуцирлеген тиреотоксикоз жөнінде сөз қозғалып отыр. Ол көптүйінді жемсау және ҚБ-дің функциональды автономиясы көрінісінде дамиды немесе ГА манифестациясын индукциялау нәтижесінде көрініс береді.

Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоздың 2 типі (АмИТ-2) жиі кездеседі және амиодаронның тироциттерге тура уытты әсер етуінен дамиды, нәтижесінде сатылы ағымды деструктивті тиреотоксикозбен спецификалық тиреоидит анықталады. Амиодаронды қабылдау нәтижесінде гипотиреоз дамуы мүмкін, себебі ТПО-АД тасымалдаушысы болып табылатын әйелдерде жиі көрініс береді, яғни йод артықшылығынан АИТ үдемелі дамиды.

 

Эпидемиологиясы

ҚБ жағынан қандайда бір өзгерістер амиодарон қабылдайтын науқастардың 30–50%-да дамиды. Жиі белсенді емдік шараларлы қажет етпейтін эутиреоидты гипертиротропинемия жөнінде сөз қозғалады. Қалыпты немесе йодты шектен тыс артық қабылдайтын аймақтарда жиі амиодарон-индуцирлеген гипотиреоз, ал йод тапшы аймақтарда жиі — амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоз дамиды.

 

Клиникалық көріністері

ҚБ-дің функционалдық жағдайымен анықталады. Әдетте гипотиреоз ешқандай спецификалық клиникалық көріністерге ие болмайды және амиодаронды қабылдау көрінісінде ҚБ қызметін динамикалық бақылау үрдісі барысында анықталады. АмИТ-2 жиі клиникалық көрінісі солғын болады, осыған орай амиодаронды қабылдау көрінісінде тиреотоксикоздың жүрек-қантамырлық симптоматикасы жойылады. Бұл кезде алғашқы орынға дене салмағының азаюы, бұлшықеттік әлсіздік шығады. Амиодарон қабылдайтын науқастардың 80%-да ҚБ қызметіне тәуелсіз тәбет төмендейді. Сирек дамитын АмИТ-1 клиникалық көрінісі айқын.

 

Диагностикасы

Амиодарон қабылдайтын науқастарда ҚБ қызметін бағалау әрбір 6 ай сайын жүргізіледі, нәтижесінде ҚБ қызметінің өзгерістері дамиды. Амиодарон-индуцирлеген тиреопатия препаратты қабылдауды тоқтанқаннан бірнеше жылдардан кейін дамуы мүмкін, сондықтан тиреотоксикозбен науқастардың барлығынан анамнезді мұқият жинау қажет. Ерекше назарға жүрек аритмиясы көрініс берген егде жастағы науқастар ие болады. Науқаста тиреотоксикоз анықталғаннан кейін ҚБ сцинтиграфиясы жүргізіледі, бұл АмИТ-1 мен АмИТ-2 салыстырмалы диагностикалауға мүмкіндік береді (кесте 3.29). Парадоксальды солғын клиникалық көрініс кезінде соңғысына бос Т4 деңгейінің 60–80 пмоль/л (қалыпты жағдайда 11–21 пмоль/л) дейін жоғарылауы тән. Бұл кезде бос Т3 деңгейі Т4-тен оның конверсиясының бұзылуы нәтижесінде жоғарылайды.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Амиодаронды қабылдау барысында жиі эутиреоидты гипертиротропинемия дамиды, оған қалыпты Т4 деңгейінде ТТГ мөлшерінің жоғарылауы тән. Амиодаронмен индуцирленген гипотиреоз кезінде орынбасушы терапияның тағайындалуын талап ететін Т4 мөлшерінің төмендеуі анықталады. АмИТ-1 мен АмИТ-2 салыстырмалы диагностикасы ҚБ сцинтиграфиясы мәліметтеріне негізделеді (3.31 кесте).

 

Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоз түрлерінің салыстырмалы диагностикасы

 

	АмИТ-1	АмИТ-2
Патогенезі	Йод-индуцирлеген	Деструктивті
Клиникалық көрінісі	Жиі айқын	Жиі солғын
Жемсау	Жиі көптүйінді	Анықталмайды
99mTc қармау	Жоғарылаған	Төмендеген
Тиреоглобулин	Қалыпты мөлшерде немесе сәл жоғарылаған	Сәл жоғарылаған
Доплерография мәліметтері бойынша қанайналым	Жоғарылаған	Төмендеген

 

Емі

Эутиреоидты гипертиротропинемия емді қажет етпейді. Манифестті гипотиреоз (ТТГ↑, Т4↓) кезінде L-T4 орынбасушы терапия тағайындалады. Амиодарон қабылдауды доғарту қажет. Бірақ бірқатар жағдайларда мұны орындау мүмкін емес, себебі препаратты қабылдауды тоқтату қарыншалық аритмияның дамуына әкелуі мүмкін. Сондықтан бұл жағдай радикалды шешімді талап етеді (¹³¹I-пен терапия, тиреоидэктомия). Амиодаронды қабылдауды жақын аралықта доғарту ҚБ ауруының клиникалық ағымына еш әсер етпейді, себебі бұл препараттың ағзадан жартылай шығару уақыты өте ұзақ және ағзада өте көп мөлшерде жиналады (әсіресе, семіздік дамыған науқастарда). АмИТ-1 емдеу әдісі нақты клиникалық жағдайға тәуелді таңдалады, бірақ кез келген жағдайда алғашқы сатыда тиреостатикалық препараттар (тиамазол 30–40 мг/тәу) тағайындалады, себебі олардың көрініснде эутиреозға қол жеткізуге болады. Кейінірек науқасқа ¹³¹I-пен терапия немесе тиреоидэктомия тағайындалады. АмИТ-2 емдеу өте қиын мәселе, себебі деструктивті тиреотоксикоз кезінде тиростатикалық терапия әсерсіз және көрсетілмеген. Мөлшерін біртіндеп төмендетумен 8–12 апта бойы глюкокортикоидтар тағайындалады (преднизолон 30–60 мг/тәу per os) және оның көрінісінде ғана эутиреоидты жағдай орнайды. Науқастардың жартысында тиреотоксикоз рецидиві дамуы мүмкін. Егер АмИТ-2 созылмалы рецидивті сипатқа ие болса, тиреотоксикалық кардиомиопатия, переднизолонның жоғары мөлшері көрінісінде медикаментозды Кушинг синдромы дамиды да, науқасқа тиреоидэктомия тағайындалады. Бірақ АмИТ-2-мен сырқаттанған науқастардың жартысында деструктивті тиреоидиттердегідей транзиторлы гипотиреоидты кезең дамып, уақытша L-T4-пен орынбасушы терапияны талап етеді.

 

Болжамы

Басым жағдайда болжамы әсіресе, амиодаронмен емді толығымен тоқтатқанда  қолайлы. АмИТ-1 өте сирек дамиды, оның болжамы көптүйінді жемсау мен ГА-нан ешқандай ерекшелігі жоқ. АмИТ-2 жалғыз эпизодпен аяқталады, болжамы созылмалы рецидивінде  қолайлы (тиреоидэктомия жүргізу қажеттігі).

 

11. ҚАЛҚАНША БЕЗДІҢ ОБЫРЫ

ҚБ қатерлі ісігі тиреоидты эпителий жасушаларынан дамиды (фолликулярлы, парафолликулярлы). Қалқанша бездің обыры (ҚБО) өте сирек сырқат болып табылады. Басым жағдайда сөз жоғары дифференцирленген ҚБО жөнінде айтылады, оның кешенді емі салыстырмалы түрде кеш сатылардың өзінде науқастардың жоғарғы өлім көрсеткіші мен қанағатты өмір сапасын қамтамасыз етеді.

 

Этиологиясы

Басым жағдайда белгісіз. Жиі радиациялы түрткі талқыланады. Сыртқы радиацияның ҚБО тудыруы жөніндегі мәліметтер нақты емес. ¹³¹I-т34 диагностикалық және терапевтік мөлшері ҚБО индуцирлеуі жөніндегі мәліметтер жоқ. Жас балалар мен 20 жастан төмен жастарда сыртқы сәулелену ҚБО шақыратыны сәл шындыққа жанасады (әдетте папилярлы). Чернобыль атом станциясында болған жарылыстан кейін 1985-1993 жылдар аралығында балаларда ҚБО жиілігі 34 есе жоғарылаған. Ал жалпылама йод профилактикасы іске асырылған көрші Польша мемлекетінде мұндай жағдай орнамаған. Осыған орай радиактивті йодтың канцерогенді әсері йод тапшылығы көрінісінде ғана ҚБ-дің изотопты белсенді сіңіруі нәтижесінде байқалады деген қорытынды жасауға болады.

Йод тапшылығы немесе оны артық мөлшерде қабылдау ҚБО сырқаттанудың абсолютті артуына әкелмейді, бірақ йод мөлшері қалыпты аймақтарда ҚБО-ның агрессивті фолликулярлы түрі салыстырмалы түрде сирек кездеседі.

Көптеген эндокринді неоплазия синдромының 2 типі (КЭН-2: ҚБМО+ феохромоцитома; 9.2 бөлімді қараңыз) шеңберінде медуллярлы обырдың (ҚБМО) даму себебі 10-хромасоманың ұзын иығында RET-протоонкогенінің мутациясы болып табылады. Осындай мутациялар ҚБО папиллярлы әсіресе, радиация индуцирлеген түрінде кездеседі (5–30%). Сонымен қатар, жоғары дифференцирленген ҚБО кезінде р53 ісігінің супрессоры мутациясы, ras-онкогенінің гиперэкспрессиясы және бірқатар басқа да генетикалық өзгерістер дамиды. ҚБМО үш түрде кездеседі: спорадикалық (75%), шектелген отбасылық (5%), отбасылық КЭН-2 щеңберінде (20 %).

 

Патогенезі

ЖДҚБО жасушалары (папиллярлы және фолликулярлы) қалыпты тироциттер секілді йодты сіңіре алады. Оған баяу өсу мен кеш метастаз беру тән. Ісіктік прогресстің кеш сатыларында метастаз жасушалары дифференцировкасын, йодты сіңіру қабілетін жоғалтуы мүмкін. Сирек дамитын ҚБ медуллярлы обыры кальцитонин өндіретін С-жасушалардан дамиды, бұл обыр ерте метастаз берумен және нашар болжаммен сипатталады. Ең нашар болжамға казуистикалық сирек көрініс беретін дифференцирленбейтін анапластикалық ҚБО ие болады (3.32 кесте).

 

Қалқанша бездің обыры

 

Этиологиясы	Көптеген жағдайларда белгісіз. ЖДҚБО-мен балалар мен жасөспірімдердің Чернобыль авариясынан кейін йод тапшы аймақтарда сырқаттану көрсеткішінің жоғарылауы анықталды. Медуллярлы обыр кезінде- RET-протоонкогенінің мутациясы
Патогенезі	Жоғары дифференцирленген ҚБО баяу өсу мен кеш метастаз берумен, ал медуллярлы және анапластикалық рак агрессивті ағыммен сипатталады
Эпидемиологиясы	Жылына 100 000 халыққа 1 жағдай анықталады; 90–95 % жағдайда— жоғары дифференцирленген  (папиллярлы, фолликулярлы) обыр; 1–4 % түйінді жемсаудың нозологиялық құрылымында
Басты клиникалық көрінісі	Көптеген жағдайларда пальпация немесе УДЗ арқылы анықталған түйінді жемсау. Сирек: компрессиялы синдром, мойындағы немесе алыс метастаздар болуы
Диагностикасы	УДЗ және жіңішке инелі аспирациялы биопсия
Салыстырмалы диагностикасы	Түйінді жемсаумен дамитын басқа аурулар
Емі	ЖДҚБО: тиреоидэктомия + 131I терапия + супрессивті терапия L-T4 + тиреоглобулин деңгейінің мониторингі. Медуллярлы және анапластикалық ҚБО— тиреоидэктомия + комбинирленген мойын  лимфаденэктомиясы
Болжамы	ЖДҚБО болжамы қолайлы (10-жылдық өмір сүру көрсеткіші >95%), анапластикалық ҚБО болжамы нашар (5-жылдық өмір сүру көрсеткіші 7 %)

 

Эпидемиологиясы

Жалпы ҚБО өте сирек дамитын сырқат. Оған барлық локализациялы обырдың 1%-ы және обырдан дамитын өлім көрсеткішінің 0,5%-ы тиесілі. ҚБО жаңа жағдайлар жиілігі жылына 100 000 адамға 0,5–10 жағдайды құрайды. АҚШ-та жыл сайын ҚБО-ның жаңа 18 000 жағдайы тіркеліп, жылына 1200 адам дүниеден өтеді. ҚБО көптеген кездерде түйінде жемсаумен сырқаттанған науқастарды диагностикалау барысында анықталады (3.8 бөлімді қараңыз). Жоғарыда көрсетілгендей түйінді жемсау құрылымында ҚБР-ына 1–4 % жағдай тиесілі болады. Басқа сырқаттар әсерінен алынған ҚБ тінін гистологиялық тексеру барысында кездейсоқ анықталған ҚБО жағдайларының жиілігі 10–20%, бірақ мұндай ісіктердің клиникалық маңыздылығ шектеледі. ҚБО жиі 40–50 жас аралығында анықталады, сирек балалар мен жасөспірімдерде дамиды. Жалпы алғанда әйел адамдарда жиі дамиды (2:1 — 3:1), бірақ егде жаста сырқаттанған ерлер саны салыстырмалы жоғары болады (3.33 кесте).

 

ҚБО эпидемиологиясы

 

ҚБО	ҚБО-ның жалпылама сырқаттануы ішіндегі тиесілі бөлігі	Манифестация жасы
Папиллярлы	70-80%	30-50 жас
Фолликулярлы	15%	40-50 жас
Медуллярлы	5%	Спорадикалық: 50–60 жас Отбасылық: 40–50 жас КЭН-2 кезінде: 10–30 жас
Анапластикалық	<5%	60-80 жас

 

Клиникалық көрінісі

Қазіргі таңда басым жағдайда ҚБО пальпация және ҚБ УДЗ-сі нәтижесінде анықталған науқастарға ЖИАБ-ны жүргізу мәліметтері бойынша анықталады. ҚБО-ның гистологиялық жеке түрлерінің ерекшеліктері төмендегі кестеде көрсетілген (3.34 кесте).

 

ҚБО жеке гистологиялық түрлерінің клиникалық көріністерінің ерекшеліктері

 

ҚБО	Клиникалық ерекшеліктері
Папиллярлы	Баяу дамиды, бір сатыда он жылдан астам дамуы мүмкін. Мультифокальды 30 % жағдайда. Науқастардың 95 % жағдайында зақымдану мойын шекарасынан асып өтпейді, науқастардың 15–20% мойын лимфа түйіндеріне метастаз береді. Лимфогенді метастаз беру тән.
Фолликулярлы	Агрессивті, жиі өкпеге гематогенді метастаз береді.
Медуллярлы	ҚБ С-жасушаларының мультифокальды гиперплазиясы тән. Үдемелі дамиды; метастаз беру сатысында жиі дамитын симптом — диарея (30 %). Кальцитонин деңгейі жоғарылайды (гипокальциемия дамымайды), басқа гормондар сирек жағдайда жоғарылайды (эктопирленген Кушинг синдромының дамуымен АКТГ).
Анапластикалық	Тез инфильтративті өседі, кеңірдек, ірі қантамырларды қоршап, респираторлы симптоматиканың дамуына жол ашады.

Түйінді жемсаумен сырқаттанған науқастардың анамнезін және клиникалық көрінісін зерттеу барысында анықталған түйіннің қатер қаупін жоғарылататын төмендегі белгілерге ерекше назар аудару қажет:

• анамнезінде бас пен мойынның сәулененуі;
• туыстарында дамыған медуллярлы обыр немесе ҚЭН-2;
• 20 жастан кіші немесе 70 жастан жоғары жас шамасы;
• ер адамдар;
• түйінді түзілістің жылдам өсуі;
• түйіннің тығыз немесе қатты консистенциясы;
• мойын лимфаденопатиясы;
• түйінді түзіліс ығысуының болмауы;
• үнемі дауыстың қарлығуы, дисфония, дисфагия немесе ентікпе.

Сирек жағдайда ҚБО, әсіресе жоғары дифференцирленген ҚБО кеш метастаз берумен манифестацияланады, әдетте алдымен мойын лифаденопатиясы дамып, кейіннен УДЗ бойынша ҚБО анықталады.

Диагностикасы

ҚБО алғашқы диагностикалаудың басты әдісі жіңішке инелі аспирациялы биопсия (ЖИАБ) және ҚБ УДЗ-сі болып табылады (3.8 бөлімді қараңыз). ҚБ обырының басым көпшілігіне нақты цитологиялық диагностика қағидалары тән. Тек фолликулярлы обырдан басқасы, себебі оның цитологиялық көрінісін фолликулярлы аденомадан ажырату мүмкін емес. ҚБМО диагностикасы ЖИАБ-дан басқа базальды және ынталандырылған (пентагастрин, кальций глюконатын енгізу көрінісінде) кальцитонин мөлшерін анықтауға негізделеді. Осы ынталандырушыларды енгізгенде  ҚБМО кезінде кальцитонин мөлшері айтарлықтай артады. ҚБО кезінде ҚБ қызметі көптеген жағдайларда өзгермейді.

Салыстырмалы диагностикасы

3.8. бөлімді қараңыз.

Емі

ЖДҚБО емі төрт басты қағидаларға негізделеді (3.32 сурет):

1. Үрдістің таралуына байланысты лимфа түйіндерімен бірге мойын шелмайын алып тастайтын тиреоидэктомия.
2. Тиреоидэктомиядан кейін — потенциалды мүмкін метастаздар мен ҚБ барлық жасушаларын ликвидациялауға (қалыпты, қатерлі) бағытталған радиоактивті ¹³¹I-пен терапия.
3. Тироциттердің пролиферациясы мен өсуін ынталандыратын ТТГ деңгейін төмен мөлшерде ұстап тұруға бағытталған L-T4-мен супрессивті терапия.
4. ЖДҚБО рецидивінің басты маркерін динамикалық бағалау- қалыпты және ісік жасушаларымен бөлінетін тиреоглобулин.

Тиреоглобулин мөлшерін анықтаумен қатар науқасқа периодты түрде барлық ағзаның ¹²³I сцинтиграфиясы немесе йодты жинайтын тіндерді, яғни метастазды анықтау мақсатында ¹³¹I-пен сцинтиграфия орындалады. Зерттеу ісік жасушаларымен йод сіңірілуін арттыратын ТТГ мөлшерінің жоғарылаған кзінде L-T4 қабылдауды тоқтатқаннан кейін жүргізіледі. Тиреоглобулин деңгейінің жоғарылап, жергілікті рецидив мәліметтері анықталып, сцинтиграфия нәтижелері бойынша алыс метастаздар болуы ісік рецидивін дәлелдейді.

ҚБМО кезінде комбинирленген мойын лимфаденоэктомиясымен бірге ҚБ экстирпациясын жүргізу тағайындалады. Науқастың отбасы мүшелерінде ҚБМО-ның отбасылық түрін немесе RET протоонкогенінің мутациялануымен сипатталатын КЭН-2 анықтағанда медуллярлы обырдың дамуына қарамастан профилактикалық тиреоидэктомия жөнінде сөз қозғалады. Анапластикалық обырды анықтағанда қажетті көлемдегі операциялық араласу орындалады.

Болжамы

ЖДҚБО болжамы қолайлы (10-жылдық өмір сүру көрсеткіші >95%). Тіпті ¹³¹I сіңіретін алыс метастаздардың болуына қарамастан жүйелі емді жүргізу (тиреоидэктомия + терапия 131I + супрессивті терапия L-T4) 95% жағдайда 10-жылдық өмір сүру көрсеткішін көрсетеді. Анапластикалық обырдың болжамы өте нашар: диагностикалаудан бастап өмір сүру көрсеткіші  6 ай, 5-жылдық өмір сүру көрсеткіші — 7%.