Жедел гломерулонефрит
Жедел гломерулонефрит (жедел нефротикалық синдром) шумақтардың диффузды қабынулық өзгерістер кенеттен гематурия, протеинурия және көп жағдайда гипертензия, ісінулер және азотемия көріністермен сипатталады.
Этиология және патогенез. Жедел гломерулонефрит – бұл иммунды комплексті ауру. Көбнесе оны стрептококкты инфекция қоздырады (кейде жедел гломерулонефрит бактериалды эндокардит, пневмония, абсцесс, желшешек, вирусты гепатит кезінде пайда болады). Бұл ауруда А тобының стрептококктар антигендері антиденелер өндірісін туғызады, ал түзілген иммунды комплекстер (антиген – антидене) шумақ каппилярларының қабырғасында жиналып, оның өткізгіштігін жоғарлатып және зақымдайды.
Эпидемиологиясы: негізінде балалар, ал ересек адамдар сирек ауырады.
Симптокомплексі. Гломерулонефрит дамуы мен инфекция арасындағы латентты кезеңі 2 аптаға жуық болады. Негізгі симптомдар: ісінулер, олигурия, гематурия, гиперволемия және артериалды гипертензия. Несепте эритроциттер эритроцирлы цилиндрлер және ақуыздар түрінде болады. Қанда стрептококктар антиденелер табылады (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антигиалуронидазалар).
Ауру ауырлығы мен ағымы: Жедел гломерулонефритке негізінде қолайлы болжам қояды, бірақ балалар жағдайында 1% және ересек адамдарда 10% жағдайда ЖБЖ әкеліп соғады.
Зерттеу және диагностика әдістері. Диагнозды клиникалық (алдындағы стрептококк инфекция) және зертханалық (зерде эритроцитарлы цилиндрлер қанда стрептококк антиденелер) ақпараттармен қойылады. Күрделі жағдайда диагнозды айқындау үшін бүйректің инелік биопсиясын өткізеді.
Жедел гломерулонефритті емдеу үшін ДЗ тағайындаудың клиникалы фармакологиялық жолдары
Жедел гломерулонефриттін арнайы емделеуі жоқ. Инфекция созылмалы ошақтарының қажетті санация жасау симптоматикалық терапия тағайындайды. Гипотензивті ДЗ диуретиктер, ас тұзын қабылдауды шектеу, кейбір жағдайда созылмалы ағымында глюкокортикостероидтар эффективті.
Созылмалы гломерулонефрит дамуында стрептококкты инфекция маңызды болып табылады, сондықтанда пенциллин тағайындайды. Бұл препарат бета-гемолитикалық стрептококкқа бактерицидтік әсер береді және де нефротоксикалық әсері жоқ. Пенициллинді бұлшықет арқылы әрбір 4 сағ сайын 500.000 ЕД 10-14 күн енгізеді, ал егерде созылмалы инфекция болса пенициллинмен емді жалғастырады. Пенициллиннің орнына жартылай синтетикалық пенициллиндер (оксациллин б/а 0.5 г күніне 4 рет ампиокс сол дозада), эритромицин 0.25 г күніне 6 рет қолданаға болады.
Патогенетикалық емдеу
Жедел нефриттің патогенетикалық аурудың патогенетикалық механизмдеріне әсер ететін белсенді терапия. Патогенетикалық емдеу әдістеріне жатады: иммунды депресантты терапия, антикоагулянттармен және антиагреганттармен емдеу, СЕҚҚЗ емдеу, аминохинолинді қосылыстарментерапия
Иммунды депрессантты терапия
Глюкокортикоидтармен емдеу.
Глюкокортикоидтар қабыну қарсы, десенсибилизирлі және иммунды депрессанттық әсері бар, лизосомалық мембрананы тұрақтандырып лизосомадан протеолиттік ферменттер шығуын ингибирлеуді. Макрофагтар мен Т-хелперлер әсерлеу кезінде интерлейниндердің өнделуін төмендетеді, комплементтер белсенділігін тоқтатады, шумақтар капиллярлардың базальды мембраналарының өткізгіштігін төмендетеді. Глюкокортикоидты терапия әсерінен диурез көбейді, ісінулер жоғалып, несеп синдромы кішірейіп немесе толық жоғалады, әсіресе протеинурия, цилиндрурия, қан сарысуының ақуыздың құрамын жақсартады, гиперхолестеринемия төмендейді. Берілген механизмдердің күштеріне байланысты глюкокортикоидтар гломерулонефриттің өршуін тежейді.
Жедел гломерулонефритті глюкортикоидтардытағайындауға көрсеткіштер:
– жедел гломерулонефриттің нефротикалық түрі артериалды гипертензия және гематурия қарқынды емес
– артериялық гипертензия, жүрек жетіспеушілігінің құбылыстары жоқ жедел гломерулонефриттің созылыңқы ағымы (1 айдан артық протеинурия)
– жедел гломерулонефритте жедел бүйрек жетіспеушілігі
Преднизолонның оптимальды дозасы 1.5-2 ай ішінде 1 мг/кг күніне. Бірте-бірте ол 2.5-5 мг 5-7 күн бойы. Жедел гломерулонефриттің өте белсенді түрінде метилпренизолонтен пульс – терапия өткізу қажет.
Гормональды емес иммунды депрессанттармен емдеу
Гормоналды емес иммунды депрессантардын (цитостатиктер) емдік әсері олардың иммунды депресанттық, қабынуға қарсы, пролиферацияға қарсы әсерлерімен сипатталады. Цитостатикердің ең негізгі әсер ету аспектісі аутоиммунды қабынуды басу болып табылады. Цитостатиктерге жатады антиметаболиттер (имуран, азатиоприн, меркаптопурин) және алкилдеуші заттар (хлорбутин, циклофосмид, лейкеран, хлорамбуцил).
Жедел гломерулонефрит цитостатиктерді қолдануға көрсетілімдері:
- Глюкокортикоидтармен емдеуге резистентті нефротикалық синдром (артериялық гипертензиямен бірге қосарласа;
- Нефротикалық синдромда глюкокортикоидтар қарсы көрсетілімдері болған жағдайда (артериялық гипертензия, қантты диабет, асқазан және онекі елі ішек ойық жара ауруы);
- Жедел гломерулонефритті емдеуде глюкокортикоидтарға жанама әсерлері және тәуелділіктің дамуы
Азатиоприн және меркаптопуринді күніне 2-3 мг 1 кг науқас салмағына (150-200 мг), циклофосфамид – күніне 1.5-2 мг/кг (100-150), лейкеран – күніне 0.2 мг/кг 4-8-10 апта бойы. Ары қарай терапияны жалғастыру қажет. Бір күндік дозаның ½ немесе 1/3 4-6 айға созылады. Цитостатиктер жанама әсерлері болу мүмкіндігін ескеру қажет: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, инфекциялық аурулардың қосылуы, жыныс жасушаларының зақымдалуынан жыныссыздық дамиды, бауырдың зақымдалуы. Цитостатиктермен емдеу әр апта сайын қанның жалпы сұраптамасымен бақылану қажет.
Цитостатиктермен преднизолонның жанама әсерлерін төмендету үшін оларды бірге қолданған жөн және те преднизолонның жарты дозасын тағайындайды.
Антикоагулянттар мен антиагреганттар емдеу
Гепаринмен емдеу
Гепариннің әсер ету механизмдері:
- Оның антикомплектарлы белсенділігіне байланысты аутоиммунды қабынуды басу.
- Шумақтық капиллярлардың өткізгіштігін төмендету, шумақтың базалды мембранасынның теріс зарядын қалпына әкелу нітижесінде протеинурияны төмендету.
- Тромбоциттердің агрегациясы мен адгезияның тежелуі, зақымдалған тамырлар интимдарының теріс зарядтарын қалпына келуі, микроциркуляцияның жақсаруы және тромб түзілуің жою;
- Қанның ұюының барлық фазаларын басу (тікелей және тез антикоагуляттық әсер беру);
- Гиполипидемиялық, натрийуретикалық және диуретикалық әсерлері, қабынуға қарсы әсері айқын көрінеді.
Жедел гломерулонефритте гепаринді қолдануға көрсетілімдері:
- Нефротикалық ауру түрі;
- Жедел гломерулонефрит кезінде ЖБЖ дамуы;
- Гиперкоагуляциялық фазадағы ДВС-синдром;
Гепарин диурезді көбейтеді және ісіну синдромын азайтады, протеинурияны, диспротеинемия және гиперхолестеринемияны төмендетеді, ал жедел гломерулонефриттін нефротикалың түрінде оны тағайындайды егер көмек көрсетпесе басқа емдеу әдістерін қолданады.
Гепаринді қарын терісінің астына 5000-10000 ЕД-тен әрбір 4-5 сағ сайын енгізеді. Егерде геперинді енгізгеннен кейін 5 сағат өткен соң қан ұюы бастапқыдан 2-3 есе жоғарласа дозасы дұрыс деп есептеледі.
Гепариннің тәуліктік дозасы 25.000-30.000 ЕД бүйректің микроциркуляциясын жақсартады, диуретикалық және гипотензивті эфффект береді. Гепариннің емдеу курсы 6-8 апта қажет жаңдайда 3-4 айға созылады.
Гепаринмен емдеген кезде геморрагиялық асқыстар және қарсы көрсетілімдері болуы мүмкін (асқазан және онекі елі ішектің ойық жарасы).
Антиагреганттармен емдеу
Антиагреганттар – тромбоциттердің агрегациясын және адгезиясын, тамырішілік гемокоагуляциясын басатын препараттар. Жедел гломерулонефриті емдеу кезінде антиагреганттар ішінен көбіне курантил (дипиридамол) қолданады. Курантилдің гипотензивті әсері простагландиндер Е2 синтезін жоғарлату арқылы негізделген және те бүйрек қанағымын және шумақтық фильтрация жылдамдығын жоғарлатады. Курантилдің қолдануға көрсетілімдері: жедел гломерулонефриттің барлық варианттары және гематуриялық, яғни нефротикалық, гипертоникалық, созылыңқы варианттарында және жедел гломерулонефриттің жабық несеп синдромында.
Курантилдің тәуліктік дозасы 225-400 мг, көп жағдайда антикаогулянттармен немесе индометацинмен бірге тағайындайды. Емдеу курсы 6-8 апта.
СЕҚҚЗ қолдануы
СЕҚҚЗ кабынулық простагландиндер синтезін ингибирлейді, қабыну медиаторларының (гистамин, серотонин, брадикинин) белсенділігін басады, олардың фагоцитарлы белсенділігін төмендетеді, фибринолитикалық және антиагреганттық қасиеттері және аздап иммунды депресенттық эффектісі бар. СЕҚҚЗ әсерінен протеинурияның төмендеуі байқалған, бірақта осымен қатар шумақтық фильтрлеу, бүйрек плазма ағымының төмендеуін, несеппен натрийдің экскрециясын төмендетеді, АҚ жоғарлатады. Бұл жанама әсерлер жедел гломерулонефритте қабыну процессінің белсенді кезінде айқын көрінеді. Осыған бакйланысты бүйрек функцияларының бұзылысы болуы мүмкін. СЕҚҚЗ колдануға көрсетілімдері артериялық гипертензия жоқ кезіндегі созылыңқы протеинурия, ісінулер, олигурия, қабыну процессінің белсенді түрі.
Вольтарен (ортофен) күніне 75-150 мг 4-8 апта бойы қолдану.
Симтоматикалық емдеу
Артериялық гипертензияны емдеу
Егер ДАД 100 мм с.б жоғары және төсек режимінде төмендесе, онда сұйықтық пен тұзды шектеу мен диуретиктерді тағайындау жеткілікті. Науқасқа №7 диетаны тағайындайды.
Егерде эффектісі жоқ болса гипотензивті заттар – допегит күніне 0.25 г 2-3 рет, клофелин күніне 0.075 г 3-4 рет, раувольфии препараттары – резерпин күніне 0.1 г 2-3 рет тағайындайды.
Ең эффективтілер құрамында салуретиктер патенттелген комбинирленген гипотензивті заттар: бринердин, кристепин, адельфан-эзидрекс күніне 1 таблеткадан 2-3 рет.
Ісіну синдромын емдеу
№7 диета, төсек режимі. Сұйықтықты аз ішкен кезде ісінулерді азайтады және жояды. Айқын ісінулерде әсіресе артериялық гипертензиямен бәрге болса разгрузочный күн жасау қажет.
Гематуриялық синдромды емдеу
Алдыңгы айтылған жедел гломерулонефрит емдеу әдістері көп жағдайда гематурияны төмендетіп немесе жояды. Егерде гематурия сақталатын болса онда аминокапрон қышқылын тағайындайды. Ол фибринолиз тежеп, қан тоқталуына көмек және иммунды депресанттық әсер береді. Аминокапрон қышқылды күніне ішке 3г әрбір 6 сағат сайын 5-7 күн немесе күніне т/а ерітіндіні тамшылатып 150 мл 5% 1-2 рет 3-5 күн бойы енгізеді.