Оториноларингологиядағы шұғыл жағдайлар

Оқу  құралы

редакциясын басқарған Қазақстан Республикасының еңбек сіңірген қайраткері, Ұлттық ғылым академиясының академигі, м.ғ.д., профессор Төлебаев Р.Қ.

 

УДК

ББК

I БӨЛІМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯДАҒЫ ШҰҒЫЛ ЖАҒДАЙЛАР

1 ТАРАУ. МҰРЫННЫҢ ЖӘНЕ МҰРЫННЫҢ ҚОСАЛҚЫ ҚУЫСТАРЫНЫҢ АУРУЛАРЫ. 

Мұрынның және мұрынның қосалқы қуыстарының жарақаттары және зақымданулары.

Сыртқы мұрынның және мұрын қуысының жарақаттары беттің жұмсақ тіндерінің жарақаттарымен бірге жанамаласады. Бейбіт кезінде бұл жарақаттар толық  бір қатар факторларға байланысты туындайды: транспорттық, спорттық,  тұрмыстық, өндірістік.

Ал соғыс уақытында мұрынның және мұрын маңы қосалқы қуыстарының түйрелген және кесілген, оқжарақаттық және  жарықшақтық  зақымданулары жиі кездеседі.

Сыртқы мұрынның және мұрынның қосалқы қуыстарыныңзақымдану сипаты соққы күшіне, соққының бағытына, жарақаттайтын заттың сипатына, соққының немесе жарақаттың орнына, сонымен қатар бет қаңқасының жеке ерекшеліктеріне, қантамыр жүйесінің ерекшеліктеріне, жасқа байланысты (сыртқы мұрын жарақаттары көбінесе еркектерде және ерте жастағы балаларда кездеседі).

Сыртқы мұрынның тері жамылғысының жарақаттарына мыналар жатады: соғып алу, қанталау, сызаттар (тырналып кеткен жер), мұрын ұшының немесе желбезегі бөлігінің ақауларымен байқалатын тері жарақаттанулары.

Сыртқы мұрынның оқшауланған жарақаттары бет қаңқасы сынықтарының 50%-ын құрайды.

Мұрын жарақаттары сыртқы мұрын қырының кез келген бөлімінін зақымдарымен байқалады: мұрынның буын шығу, шытынауы, сүйекті және шеміршекті негіздің ауытқуымен  және ауытқуысыз сынулары. Мұрын сынған кезде мыналар жиі зақымдалады: мұрын сүйектері,  жоғарғы жақсүйектің маңдайлық өсінділері және мұрын қалқасының сүйектік бөлімі – торлы сүйектің  және кеңсірік желбезегінің перпендикулярлы пластинасының сынығы (1-сурет).

Сыртқы мұрын жарақаттарының ішінде мұрынның бүйірлік жылжуы  жиі, мұрынның фронтальды батықтары-  сирек, (кертік немесе кең мұрын), өте сирек —  мұрынның дұрыс емес пішінді көпжарқыншақты сынықтар және сыртқы мұрынның бүйір қабырғасының батығы ғана одан да сирек  кездеседі.

Алдынан және бүйірінен соққы алғаннан пайда болған сынықтар.

Алдынан соққы алғанда әдетте екі мұрынның сүйектері сынады, кейде жоғарғы жақсүйектің маңдайлық өсінділері сынады, кеңсірік желбезегі және торлы сүйектің перпендикулярлы пластинкасы екеуі бір біріне «ұйқасып кіреді», сонымен бірге сүйек сынықтары түсіп кетеді де сыртқы мұрын қырының  деформациясын туындатады (түрік ершігі тәрізді (кертік) мұрын).

Бүйірлік соққы алғанда сыртқы мұрын қыры жарақаттық фактор әсер еткен жерден қарама-қарсы жаққа  жылжиды, соның нәтижесінде қисық мұрын пайда болады. Мұрынның негізінде  қатты емес бүйірлік соққы алғанда жоғарғы жақсүйектің маңдайлық өсіндісінің зақымданбай мұрын сүйегінің біржақты батығы көрінеді.

Мұрын сүйектері ауытқымаса да мұрын қалқасы сынуы, сілемейлі қабығының бүтіндігі бұзылуы немесе шала шығуы мүмкін. Ауыр жарақат кезінде сыртқы мұрынның толық жалпаюы мүмкін.

Бастапқы кезеңде сыртқы мұрынның деформациясы реактивті ісіну және жүмсақ тіндердің гематомасы арқасында жасырын болады және сүйек фрагменттерінің патологиялық жылжымалылығымен (сыртқы мұрын сүйектерінің сықырлауымен), мұрыннан қан кетумен, мұрын далдасының деформациясынан мұрынмен дем алу және иіс сезудің бұзылуымен, гематоманың пайда болуымен, жарақаттық риниттің дамуымен көрінеді.

Егер сыртқы мұрын сынығы мұрынның қосалқы қуыстары қабырғаларының соның ішінде жоғарғы жақсүйек (гаймор) қуысының сыңығымен жанамаласатын болса, бұл кезде гемосинус (қуысқа қанның түсуі) пайда болады; торлы сүйек жасушалары зақымданғанда жұмсақ тіндердің эмфиземасы, бірінші кезекте қабақтың эмфиземасы пайда болады. Егер сынық маңдай қуысының артқы қабырғасына немесе торлы сүйектің жоғарғы қабырғасына таралса, қауіпті бассүйекішілік асқынулардың пайда болу  қаупі бар.

Диагноз қою үшін ең бастысы рентгенологиялық зерттеу болып табылады. Сыртқы мұрынның пирамида сүйектерінің сынықтары бүйірлік рентгенограммада жақсы көрінеді (2-сурет).

 

Мұрын сүйектерінің сынықтарын емдеудің негізгі әдісі — сүйек сынықтарын репозициялау және артынан оларды бекіту. Бұл шара жарақат алғаннан кейін алғашқы 3-7 күн арасында жүргізілуі тиіс.

Мұрын сүйектерін репозициялау ауыртатын емшара, сондықтан оны жалпы анестезия немесе жергілікті инфильтрациялық анестезия  арқылы жасайды.

Мұрын сүйектері бүйірлік ауытқығанда саусақтық репозиция арқылы орнына келтіріледі, ауытқу жағына байланысты оң немесе сол қолдың бас бармағымен сыртқы мұрын деформациясын түзетеді. Сүйек сынықтарын орнына келтіргенде тырс еткен дыбыс естіледі. Мұрын сүйектерінің сынықтары артқа ығысса Волков элеваторы көмегімен түзетеді, ол үшін элеваторды мұрын қуысына кіргізіп, мұрын сүйектерінің астына бір немесе екі жағынан еңгізеді, содан кейін мұрынның төмен түсіп кеткен сүйегін  көтереді, элеватордын және хирург саусағының қозғалысын жарақат алған жерге қарама -қарсы жаққа қарай бағыттайды (3-сурет).

Мұрын сүйектерінің репозициялау

Мұрын сүйегін репозициялағаннан кейін міндетті түрде мұрын қуысының алдынғы тампонадасын, керек жағдайда артқы тампонадасын 5-7 күнге жасау керек. Дұрыс жасалған тампонада сүйек сынықтарын түзетілген қалыпта бекітіп және қан кеткен жағдайда қан ағуды тоқтатады. Мұрын сүйектерінің периоститі мен остеомиелитін дамуын алдын алу үшін тампонадар тұрған уақытқа қабынуға қарсы, антибактериялдық, гипосенсибилизациялық терапия міндетті түрде тағайындайды.

Мұрынның МҚҚ жарақаттарымен бірге жаналамасқан жарақаттары айтарлықтай ауыр болып саналады. Өйткені жарақаттар орбита қабырғаларының, алдыңғы бассүйек шұнқырының бұзылуымен, мұрыннан ликвор ағуымен, милық  заттың зақымдануымен, маңдай-мұрын каналының өткізгіштінің бұзылуымен және маңдай, торлы, жоғарғы жақсүйек қуыстарының іріңдеуімен байқалады  (сурет -4,5).

Мұрынның және МҚҚ-ның жарақаттанулары ұрыс қимылдарында жиі пайда болады, тұрмыстық жағдайда сирек пайда болады, және олар ішіне кірген, ішіне кірмеген, оқшауланған немесе жанамаласқан (бассүйек қуысына, көзұяға, қанат-таңдай шұңқырына кірген жарақаттар). Беттің жұмсақ тіндерінің  және сүйекті бөліктерінің неғұрлым көп бұзылыстары жарқыншақтық жарақаттануларда байқалады. Мұндай жағдай сыртқы мұрынның толық немесе кейбір бөліктерінің жиі жұлынуы мүмкін. Мұрынның ішіне кірмеген жарақатттары көбінесе жанап өткен немесе тұйық болады.Олар мұрынның сілемейлі қабығының бүтіндігін бұзбай сыртқы мұрынның жұмсақ тіндерін  және сүйек-шеміршектік қаңқасын зақымдайды.

Мұрынның ішіне кірмеген жарақаттың диагнозы үстін қарап тексеру, жарақатты зондтау, эндоназалдық қарау, функциялық зерттеу, рентгенологиялық мәліметтерге негізделіп қойылады.

Мұрынның ішіне кірмеген жарақатты хирургиялық өңдеу, өліттенген тіндерді кесіп алып тастау, сүйек пен шеміршектің бос сынықтарын алып тастау, шеміршек қабығымен немесе сүйекқабымен байланып қалған сынықтарды репозициялау арқылы емделеді.  Осы аймақтын қанмен жақсы қамтамасыз етілуіне, антибиотиктердың жергілікті және жалпы қолдануынабайланысты осындай жаралар алғашқы тігіспен тігіледі. Мұрынның жарақаттарында кездесетін  мұрыннан қан кеткенді алдыңғы және артқы тампонада арқылы тоқтатады.

Мұрынның ішіне кірген жарақаттары өте ауыр болып табылады, әсіресе мұрын қуысының күмбезі, көзұя қабырғалары, мұрын қосалқы қуыстары бір уақытта жарақатталынғанда. Мұндай жарақаттар әдетте мұрыннан тоқтамай және қатты қан кетумен байқалады. Жарақат алған науқасты клиникалық және рентгенологиялық тексергеннен кейін сыртқы жарақатты алғашқы хирургиялық өңдейді, ішіне кірмеген жарақат секілді, жылжыған сүйек және шеміршек сынықтарын мануалды немесе элеватор көмегімен орнына салады және мұрынішілік тампондармен фиксациялайды. Ең соңғысы сонымен қатар мұрыннан қан кетуді тоқтатуды қамтамасыз етеді. Сыртқы жарақатты хирургиялық өңдегеннен  және мұрыннан қан кетуді тоқтатқаннан кейін келесі ем мұрын қуыстарыныңтарылуын және синехиялардың алдын алуға бағытталу керек.

Мұрын мұрын қосалқы қуыстарының оқшауланған оқтиген жарақаттары сирек кездеседі. МҚҚ-ның, бассүйектің, көзұясының, шайнау аппаратының жанамаласқан жарақаттары жиі байқалады (6-сурет).

Бұған МҚҚ құрылысының анатомиялық және топографиялық ерекшеліктері себеп болады.Бассүйек ішіне кірген мұрын қосалқы қуыстарының жарақаттары ауыр жарақаттардың бірі болып табылады. Мұндай жарақаттар көбінесе қатты қан кетумен байқалады және бассүйекішілік іріңді асқынулардың іріңді менитгиттің жиі дамуына қаупін туғызады.

Орталық нерв жүйесі айқын зақымданғанда бассүйекке өткен мұрынның және МҚҚ-ның жарақатының диагностикалау қиындық туындатпайды. Кей жағдайларда осындай жарақатқа тікелей реакция айқын емес, бірақ кейіннен бассүйекішілік қысымның жоғарылау симптомы өте тез өршиді: бастың қатты ауыруы, жүрек айну, құсу, шүйде бұлшықеттерінің сіреспесі, Керниг симптомы, ес жоғалту. Барлық жағдайда үш проекциялы рентгенологиялық зерттеу мұрынның церебральды қабырғасының, МҚҚ-ның зақымдануына қатынасын, сонымен қатар бөгде заттардың және сүйек сынықтарының бассүйек қуысына енген тереңдігін анықтайды.

Мұрын қосалқы қуыстары жарақаттарын алғашқы хирургиялық өңдеуіне қолжетімді бөгде заттарды, сүйек сынықтарын, жарамсыз тіндерді кесіп алып тастау жатады.

Ми жарақатын өндеуге қолайлы жағдай жасау мақсатында бассүйек қуысын бөліп тұратын және снарядпен зақымданған қуыстардың қабырғаларын өңдеу үшін кең трепанация жасайды. Нейрохирург ми жарақатын өңдейді, бассүйек  қуысына енген бөгде заттарды алып тастайды жүргізеді. Жарақаттанған шок жағдайында болса жарақаттын тек екі-үш күннен кейін, шок симптомдары кеткеннен кейін ғана хирургиялық өңдеуге болады. Мұрынның, МҚҚ-ның және бассүйектің жанамаласқан жарақаттарының барлық түрлерінде нейрохирургтің консультациясы немесе хирургиялық көмегі керек.

Мұрынның, МҚҚ-ның және бассүйектің жанамаласқан жарақаттары көзалмасы зақымымен немесе зақымсыз болуы мүмкін. Назоорбиталдіық жарақаттар кезінде жарақаттың сыртқы түрі мынадай:  көзұя  айналасындағы тіндердің айқын ісінуі және гематомасы, көзұя және қабақтың шелмайының эмфиземасы, ауалы крепитация. Рентгенография- ақпаратты диагностикалық тәсіл, рентгенография  көзұяның сүйекті қабырғасы жарақатының орны мен ұзындығы, ондағы бөгде заттың және сүйек сынықтары туралы  анық деректер береді.

Көзалма зақымынсыз МҚҚ және көзұя жарақаттарын жұмсақ тіндерге тігіс салу арқылы қарапайым хирургиялық өңдейді. МҚҚ-ына операциялар әдеттегі қарапайым тәсілмен жасайды.

Мұрын қосалқы қуыстары жарақаттанған  және көзалмасы зақымданған жарақаттылардың жарақатын ЛОР-маманы және офтальмолог жарақаттын алғашқы хирургиялық өңдегеннен кейін көз аурулары  бөлімшесінде арнайы ем алады.

Жоғарғы жақсүйек қуысының жарақаты жиі шайнау аппаратының зақымдануымен жиі байқалады. Мұндай жағдайда тыныс алуға ерекше көңіл бөлу керек, өйткені тіл кептелгенде және жұтқыншақ пен көмей реактивті ісінгенде асфиксия туындауы мүмкін. Осындай жанамаласқан жарақаттардың тұрақты симптомы — шайнау мен жұтынудың  бұзылуы.

Осындай жанамаласқан жарақаттарды эндотрахеялық наркоз арқылы хирургиялық өңдейді, көбінесе трахеостомиядан кейін. Шайнау аппаратының жарақаты басым болған жағдайда, жарақаттыларды жақ-бет хирургі емдейді, ал консультант рөлін оториноларинголог атқарады. Егер МҚҚ-ның жарақаттары басым болса, оториноларинголог барлық  емшараларды жүргізеді. Зақымданған жоғарғы жақсүйек қуысын  жалпы ережелер бойынша  мұрын қуысымен кең байланыс жасау арқылы өндейді.

Ауыз қуысымен немесе ауыз кіреберісімен  патологиялық байланыста болатын жарақаттан пайда болғанқуыс ақаулары пластикалық әдіспен жабылуы тиіс.

Мұрыннан қан кетулер

Мұрынның сілемейлі қабығының құрылысының және қанмен қамтамасыз етілу ерекшеліктері осы аймақтың қанағыштығын және мұрыннан көп қан кетуді туындатады. ЛОР бөлімшелеріне түскен науқастар арасында мұрнынан қан кеткен науқастар 10%-ды құрайды

Олардың себептері көп түрлі, олар жалпы және жергілікті болуы мүмкін және бірнеше  топтарға бөлінеді.

1.Мұрын қуысының тамырлық жүйесінде жергілікті бұзылыстардан және ісіктерден  туындаған қан кетулер.

2.Жергілікті және жалпы факторлардың жанамаласуынан туындаған қан кетулер.

3.Қанның коагуляциялық қасиетінің бұзылысы ретіндегі қан кетулер.

4. Жұқпалы аурулар кезіндегі қан кетулер.

5.Басқа факторлар.

1.Мұрыннан қан кетулердің  ен жиі себептері ол мұрынның және мұрын іші құрылымының жарақаттары: атрофиялы ринит; мұрын далдасының перфорациясы; мұрынның микоздық  зақымданулары; мұрын қуысының сілемейлі қабығының  қанмен кернеуін туындататын процестер; мұрын қуысындағы жаңа өспелер.

Мұрыннан қан кетулердің жергілікті себептері хирургиялық  әрекеттер, мұрынның және МҚҚ-ның қатерсіз (қанап тұрған полип, ангиома, папиллома) және қатерлі жаңа өспелері (рак, саркома), мұрын-жұтқыншақтың ангиофибромасы, мерездік және туберкулездік ойықжаралар болуы мүмкін.

2.Мұрыннан қан кетулердің жалпы себептері тамыр жүйесінің және қан аурулары болуы мүмкін. Олар гипертония ауруында, атеросклерозда, жүрек ақауларында, өкпе эмфиземасында, нефросклерозда, бүрік бүйректе, көкбауыр және бауыр ауруларында (гепатит және бауыр циррозы), жүктілікте, гормондық дисбаланста жиі пайда болады.

3. Мұрыннан қатты қан кетулер геморрагиялы диатезде болады, оның тобына гемофилия, геморрагиялық тромбастения, Верльгоф ауруы, геморрагиялы васкулит, капилляротоксикоз, геморрагиялы телеангиэктазия (Рандю-Ослер ауруы), қанөндірім ағзаларының аурулары — лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз және т.б. кіреді.

4.Жұқпалы аурулар (грипп, бруцеллез, жәншау, қызылша, іш және бөртпе сүзегі)кезінде мұрыннан қан кетулерге аса көңіл бөлу керек өте қиын болуы мүмкін және олар дене температурасы ен жоғары деңгейіне көтерілгенінде пайда болады, сондықтан оларды «пирогенді» деп атайды.

5.Мұрыннан қан кету әртүрлі факторлардан туындайды: гипо- және авитаминоз, әсіресе витамин С,викарлы (менструация жоқ болғанда, соның орнына), конкометирленген (менструациямен бірге байқалатын), төмен атмосфералық қысым, үлкен физикалық күштену, организмнің қызуы,  кәсіптік зияндылық.

Мұрыннан қан кетудің аз мөлшерде, орташа және көп мөлшерде (ауыр) түрлері болады.

1. Аз мөлшерде қан кету Киссельбах аймағынан болады, қаңсырау бірнеше тамшыдан бірнеше миллилитр көлемінде болуы мүмкін. Мұндай қан кету өздігімен тоқтайды. Мұрыннан жиі қайталанылатын, ұзақ қайталанбалы аз мөлшерде қан кету организмге зиян келтіруі мүмкін.
2. Мұрыннан орташа мөлшерде қан кету қанның көбірек кетуімен сипатталады, көлемі ондаған миллилитрге жетіуі мүмкін, бірақ ересек адамда тәулігіне 200мл-денаспайды. Бірақ гемодинамика өзгерістері физиологиялық норма шегінде болады.Бұл жағдайда емдік шаралар қан ағуды тез және толық тоқтатуын қамтамасыз ету керек.
3. Мұрыннан көп мөлшерде қан кеткенде 1 тәулікте жоғалтқан қан мөлшері 200 мл- ден асады, кейде 1 л немесе одан да көп болуы мүмкін. Мұндай қан кету науқастың өміріне қауіп төндіреді. Қан кетудің бұл түрі беттің ауыр жарақаттарында, таңдайдын негізгі және көзұя артерияларының тармақтары зақымданғанда жиі туындайды. Мұрыннан жарақаттан кейінгі қан кету қанның мол кетуімен және қайталануымен сипатталады.

Көп мөлшерде қансырау АҚ төмендеуін, пульстін жиілеуін, жалпы әлсіздікті, тершеңдікті туындатады. Қайталанатын қан кетулерде психикалық бұзылыс пайда болады, психикалық бұзылыс уақыт пен жердің шатастыруымен, паникалық жағдаймен көрінеді.  Бұл  жағдай мидың гипоксиясы арқылы түсіндіріледі.

Кейбір авторлар қаңсырау дәрежесіне байланысты мұрыннан қан кетулерді бірнеше түрге бөледі:

— аз мөлшерде, айналымдағы қан көлемінің 10% дейін;бірнеше тамшыдан бірнеше миллилитрге дейін көлемді құрайды. Мұндай қан кету организмде қандай да бір метаболизмдік ауытқуларды туындатпайды, көбінесе патологиялық симптомдар байқалмайды;

— жеңіл, айналымдағы қан көлемінің 10-12 % дейін; ересек адамда 500-700 мл қанды құрайды, науқастар әлсіздікті, құлақ шуылдайтын мен зыңылдайтынын, көз алдында ұсақ шыбын ұшып жүрген сияқты сезінуді, шөлдеуін, басының айналуын, жүрегінің жиі соғатынын айтып шағымданады. Тері жамылғысы және сілемейлі қабықта біраз бозғылттануы мүмкін;

-ауырлығы орташа,айналымдағы қан көлемінің 15-20 % дейін; ересек адамда 1000-1400 мл қанды құрайды, объективті симптоматикасы күшейеді, артериялық қысым төмендейді, тахикардия, ентікпе және акроцианоз пайда болады.

Мұрыннан қан кету орналасуына байланысты алдыңғы және артқы болып бөлінеді.

Алдыңғы қан кету Киссельбах аймағында жиі туындайды және 90-95 % жағдай кездеседі. Мұндай қан кету мұрын-аралық, таңдайдың үлкен, алдыңғы торлы және жоғарғы ерін артериялар капиллярларының зақымдануынан пайда болады.

Артқы қан кету алдыңғы және артқы торлы, таңдайдың негізгі, артқымұрын-аралық артериялардың тамырлық бағанасының зақымдануынан пайда болады.

 

Клиникалық көрінісі:

Спонтанды қан кету көп жағдайда мұрын далдасының шеміршекті бөлігінің алдыңғы жағынан (Киссельбах  өрімінде) туындайды. Науқаста мұндай қан кетудің түрі аяқ астынан немесе алдын ала продромальді көріністерден кейін (бастың ауруы, құлақ  шуылы, бастың айналуы, мұрынның қышуы) пайда болуы мүмкін. 

Диагностикасы анамнез жинаудан, қан кетудің басталған уақыты мен себебін, қансырау көлемін анықтаудан, қан кеткен жерді анықтау үшін мұрынды және ЛОР ағзаларды қараудан, қан қысымын өлшеуден, пульс санаудан, қанның клиникалық және биохимиялық талдауынан құралады. Қайталана беретін қан кетулерде коагулограмма мен тромбоэластограмманы зерттейді.

Науқастың жағдайына, мұрыннан қан кетудің мүмкін (күдікті) себебіне және оның айқындылық дәрежесіне байланысты емдік шаралардың қарапайымнан күрделіге қарай реттілігі ұсынылады: мұрынды қалқасына қарай 4–5 минутқа қысу; шүйде мен кеңсірікке мұз басу; мұрын қуысына аминокапрон қышқылының 3%-дық ерітіндісіне немесе  сутегі асқын тотығының 3%-дық ерітіндісіне батырылған тығыз мақта тампонын енгізу. Мұрынға гемостатик губканы, фибринді пленканы енгізуге, тромбин, Васильеваның гемостаздық пастасын қолдануға болады. Бұл әдістің қолдану көрсетілімі – ол мұрын қалқасының алдыңғы-төменгі бөлімінен аздаған қан кету. Мұрынның алдыңғы бөлімінен қайталап аздаған қан кеткенде қанталап жатқан аймақты  новокаинның  1%-дық ерітіндісімен инфильтрациялауға немесе трихлорсірке қышқылы ерітіндісімен, ляписпен күйдіруге, жоғарыэнергетикалық  лазермен немесе коагулятормен коагуляциялауға болады.

Жоғарыда айтылған шаралар тиімсіз болған жағдайда мұрынның алдыңғы ілмекті  дәке тампонадасымен қосар және оны қолданбай-ақ арнайы құралдарды енгізеді. Мұрын қуысының артқы  бөлімдерінен қан кеткенде алдыңғы және артқы тампонадаларды қолданады. Бұл мақсатпен медициналық мекемеде мұрын қуысының алдыңғы және артқы тампонадасын жасауға арналған жиынтық болуы керек, ол келесілерді қамтиды:

• мұрынайна;
• құлақпинцет;
• хирургиялық пинцет немесе Микулич қысқышы;
• шпатель;
• қайшы;
• ені 2 см және ұзындығы 70 см–1 м дәкелі турундалар;
• өлшемі әртүрлі 3–4 мұрын-жұтқыншақтық тампон (дәкелі салфеткалар, жібек жіптер);
• жіңішке резеңке катетер;
• сақпан тәрізді таңғыш.

Мұрыннан қан кетуді тоқтату үшін мұрын қуысына мұрын қалқасының сілемейлі қабығының қанталаған аймағын механикалық түрде басатын манжетасын үрлей отырып, интубациялық түтікті немесе Мезрин, Лапченко, Мезинг пневматикалық тампондарын енгізуге болады.

Мезинг пневматикалық тампонын енгізу мұрын қуысының барлық қабырғаларының біркелкі қысылуын қамтамасыз етеді және жақсы бітейтін қасиеті бар (8-сурет).

Нәтижесі болмаған жағдайда және мұрынның терең бөлімдерінен қан тоқтамай аққанда ұзындығы 60-100см дәкелі турунда арқылы мұрын қуысының алдыңғы тампонадасын бір жағынан немесе екі жағынан жасау керек. Алдымен гемостатикалық дәкелі турунданы ерітінді сіңген, мұрынның тиісті бөлігіне енгізеді. Тампонның мұрын-жұтқыншық қуысына түсіп кетпеуі үшін алдымен тесіктері кішкентай резеңкеден жасалған  L-пішінді протезді енгізу керек (8-сурет).

 

Мұрын қуысының Бенингхауз әдісі бойынша алдыңғы тампонадасы ұзындығы 8 см көптеген дәкелі жолақтар арқылы жасалады; оларды мұрын қуысы кіреберісінің түбінен бастап бірінің үстіне бірін  қояды (9-сурет).

Мұрынның алдыңғы тампонадасы В. Т. Пальчун әдісі бойынша жүргізілуі мүмкін, онда дәкелі турунданы мұрын кіреберісінен бастап хоаналарға дейін ілмектерді мұрын қуысының барлық ұзындығы бойымен кезек-кезек бірінің үстіне бірін  қойып еңгізеді (10-сурет), мұрын турундаларын 1-3 тәуліктен кейін алып тастайды, керек болған жағдайда мұрын қуысының тампонадасын қайталайды.

Бірақ көп қан кеткенде немесе мұрыннан тампонды алып тастағаннан кейін қан кету қайталанса тампонаданы қайтадан қойып, оны күнделікті аминокапрон қышқылы ерітіндісімен және пенициллинмен дымқылды 3 тәуліктен 6-7 күнге дейін қалдыру керек. Мұрынның алдыңғы тампонадасының міндетті шарты – мұрын қосалқы қуыстарының (гаймор және маңдай қуыстары, торлы сүйек жасушаларында) жіті қабынуын алдын алу үшін  кеңспектрлі антибиотиктерді тағайындау.

Мұрын қуысының артқы-жоғарғы және артқы бөлімдерінен қан кеткенде қан жұтқыншақтың артқы қабырғасынан ағады. Мұндай жағдайда алдыңғы тампонада тиімсіз болады сол себепті мұрын қуысының артқы және алдыңғы тампонадасын міндетті түрде бірге жасау керек.

Артқы тампонада үшін дәкелі салфеткаларды бірінің үстіне бірін қоя отырып,  тюк өлшемі науқастың бас бармақтарының екі шеткер бұнағының ұзындығы мен еніне сәйкес келетіндей етіп дәкелі тампон дайындайды. Тампонды екі жібек жіппен айқастырып байлайды, жіп ұшының ұзындығы 40 см-ден  көп (11-сурет).

Артқы тампонаданы қанап тұрған мұрын бөлігіне жіңішке резеңке катетерді енгізуден бастайды, катетерді мұрын қуысының түбімен жұмсақ таңдайдан көрінгенше өткізеді, содан кейін оны қысқышпен қысып алып, ауыз қуысынан шығарып алады (12- сурет).

Шығарылған катетер ұшына тампонның екі жібін байлайды да, катетердің мұрыннан шығып тұрған ұшын тампонмен бірге мұрын-жұтқыншақты т үгел бітемегенше тартады (13-сурет), сонымен қатар сұқ саусақпен тампонды жұмсақ таңдайға қарай итеріп, хоаналарға қысу керек.

 

Мұрын қуысынан шығарылған жіптерді қатты тартады. Содан кейін  мұрын қуысының алдыңғы тампонадасын жасайды. Жіптерді дәкелі тампонның үстінен мұрын қуысының кіреберісінде байлайды (14-сурет). Тампонды алып тастау үшін ауыз қуысындағы ұзын лигатураларды  жабысқыш пластырьмен  ұртқа бекітеді.

Артқы тампонды мұрын-жұтқыншақтан 3 тәуліктен кейін алып шығады, егер тампонды алып тастағаннан кейін қан қайта кетсе, онда қайтадан мұрын қуысы мен мұрын-жұтқыншақтың алдыңғы немесе артқы тампонадасын жүргізеді және тампондарды 6-7 күнге қалдырады. Артқы тампонаданы жасағанда есту (евстахий) түтігі дренажының бұзылатынын ескеру керек. Бұл есту түтігінің және дабыл қуысының қабынуын туындатуы мүмкін. Сондықтан алдыңғы және артқы тампонада жасағанда кеңспектрлі антибактериялық препараттарды тағайындау керек.

Мұрыннан басқа әдістермен тоқтамайтын, көп қайта қан кеткенде тамырларды сыртқы күретамыр, ішкі жоғарғы жақсүйек немесе торлы артерия бойымен байлауға тура келеді, ал ерекше жағдайларда ортақ күретамырды да байлайды. Соңғы жылдары мұрыннан қан кетулерді тоқтату үшін компьютерлі томографиялық ангиография бақылауымен тамырішілік медициналық полимерлерді қолдана отырып, сыртқы күретамыр тармақтарының селективті эмболизациясын жасайды.

Көп қан кеткенде қан немесе қаналмастырғыларды құю керек. Мұрыннан қан ағуды тоқтатқаннан кейін науқастың негізгі ауруын емдеуге кірісу керек.

Мұрын фурункулы.

Мұрын фурункулы – түкті қаптың немесе майбездің  жіті қабынуы.

Әдетте этиологиялық факторы ретінде стафилококктық және стрептококктық инфекция болады, сонымен қатар сыртқы мұрын және мұрын кіреберісі терісінің жергілікті тұрақтылығының төмендеуі, терінің жарақаты және жоғарыда айтылған аймақтың инфекциялануы жатады. Көбінесе фурункулдар әлсіз адамдарда, қантты диабетпен ауыратын науқастарда, заттектер алмасуы бұзылған жағдайда, гиповитаминоз кезінде, кейде стафилококктық  сепсис кезінде дамиды.

Көбінесе фурункулдар мұрынның ұшында, мұрын кіреберісінде мұрын қалқасына жақын жерде, мұрын кіреберісінің түбінде орналасады. Егер екі және одан да көп фурункулдар біріксе, мұрын карбункулы дамиды.

Аурудың ағымы бірнеше сатылардан тұрады:

• инфильтрация;
• абсцестену;
• жазылу;

Дене температурасы субфебрильді немесе фебрильді болуы мүмкін. Қанда қабынбалы сипаттағы өзгерістер байқалады (лейкоцитоз, нейтрофильдің  солға  ығысуы, лимфоцитоз, ЭШЖ-ның көбеюі).

Жергілікті өзгерістер тек мұрын аймағында ғана орналаспайды. Тері ұрт аймағында, жоғарғы ерінде ісінеді және қызарады, мұрын-еріндік іркіс тегістеледі, қабақтар ісінеді. Ісінуге жеңіл тромбталатын қантамырлар қатысады, бет көктамырларының флебиті қосылады.

Аурудың симптомдары біртіндеп дамиды. Науқастардың көбінде процесс біртіндеп остиофолликулиттен басталады. Ол терең жатқан тіндерді қамтиды. Сол аймақ тығыздалады, ұсақ көктамырлардың тромбозы әсерінен тері қызарып ісінеді. Зақымданған аймақты пальпациялаған ауырсындырады, спонтанды ауырсындырады, ол  мұрын желбезектері және жоғарғы ерін қозғалғанда тез күшейеді. Шаш фолликулының біріншілік қабыну ошағының жан-жағында жұмсақ тіндердің некрозы дамиды. Некрозданған тіндер, өлген микроб жасушалары, шаш фолликулының элементтері фурункулдың өзегін құрайды (15-сурет).

Процестің қолайлы ағымы кезінде фурункул өзегі мұрын кіреберісі аймағында жарылады. 2-3 күннің ішінде тесік тез ұлкейеді, ірің көп шығады, пайда болған ойықжарада жасыл-кір түсті өзек көрінеді. Әдетте осы уақытта субъектілік сезімдер азаяды, ауырсыну басылады, дене температурасы қалпына келеді.

Қолайсыз ағым кезінде процесс үдейеді, орбиталық және бассүйекішілік асқынуларды (көзұяның флегмонасы, үңгірлі синустың тромбозы) туындататын  көз және бет көктамырларының тромбозы дамиды.

Аурудың диагностикасы жергілікті көрінісімен аурудың ағымына негізделеді. Микрофлораны және микрофлораның антибиотиктерге сезімталдығын анықтау үшін іріңдіктен жағынды алынады.

Емі аурудың кезеңі мен оның ағымының ауырлық дәрежесіне байланысты.

Инфильтрация сатысында фурункулдың абсцестенуінің алдын алу мақсатында  физиотерапияның (электрофорез) кейбір түрлерін жүргізуге болады.

Абсцестену сатысында кез келген жылулық емшаралар мен физиотерапия тағайындалмайды, фурункулды ашып дренаждайды.

Жазылу сатысында қабыну ошағының жылдам тарауы үшін фурункулды ашқаннан кейін УЖЖ-терапияны қолдануға болады. Осы мақсатпен патологиялық ошаққа  магний сульфатының 25 %-дық ерітіндісі немесе гипертониялық ерітінді сіңген дәкелі турундалар қойылады. Антибактериялық майлар мен Вишневский майын да қолдануға болады.

Фурункулдың бастапқы көріністері және субфебрильді температура кезінде  ішке кеңспектрлі антибиотиктерді  қабылдауға болады.

Гипосенсибилизациялық терапияны, витаминотерапияны және аутогемотерапияны  жүргізу жөн. Ауыр жағдайларда антибактериялық емді бұлшықетке, ал сепсистік жағдайда – көктамырға  жүргізеді.

Дезинтоксикациялық іс-шаралар жүргізіледі (көктамырға әртүрлі дезинтоксикациялық ерітінділерді еңгізеді).

5-7 күн бойы (қан ұйытатын жүйенің көрсеткіштерін,  коагулограмманы бақылау арқылы) антикоагулянттар қолданылады (гепарин 2500 ӘӨ 5000 ӘӨ дозаға дейін тәулігіне 3-4 рет патологиялық процесс ағымының ауырлығына байланысты, фибринолизин).

Гипосенсибилизациялық және қабынуға қарсы ем жүргізіледі (супрастиннің 2%-дық ерітіндісі, хлоридтің және кальций глюконатының 10%-дық ерітіндісі, таблеткалы препараттар – эриус, аллертек, телфаст және т.б.), иммундық препараттарды қолданады – стафилококктық гамма-глобулин, антистафилококктық плазма.

Керек болған жағдайда қанды глюкозаға тексереді және науқасты эндокринолог консультациялайды. 

Мұрын қуысының бөгде заттары 

Мұрын  қуысындағы бөгде заттар көбінесе балаларда кездеседі, олар ойнағанда әртүрлі заттарды мұрнына тығады (моншақтар, түймелер, бұршақ, түйебұршақ, жеміс-жидек сүйектері, күнбағыс дәндері және т.б.). Бет жарақаттаңғанда және құсқан кезде де мұрынға бөгде заттар кіруі мүмкін. Егер де бөгде зат (өлшемі кіші) мұрын ішінде көп уақыт қалып қоятын болса, онда оның өзінде және айналасында тасқа ұқсас  органикалық емес тұздар түзілуі мүмкін (ринолит). Ринолиттердің формасы мен өлшемі әртүрлі болады және кейде олар мұрын қуысының көшірме бедерін құрайды. Беткейі тегіс кішігірім бөгде заттар ұзақ уақыт бойы мұрын қуысында ешқандай белгі бермей жата беруі мүмкін. Бөгде заттың мұрын қуысында болуының негізгі жиі симптомы іріңнің шығуымен байқалатын бір жақты ринит  және мұрынның соған сәйкес бөлімінің тұрақты бітелуі.

 

Мұрын қуысынан бөгде затты жергілікті анестезия арқылы алып тастайд(лидокаиннің 10%-дық ерітіндісін адреналинмен қосып жағып немесе тозаңдатып), көзбен бақылай отырып (алдыңғы риноскопия) доғал ілмекті бөгде заттың артқы жағына өткізіп, содан кейін өзіне қарай тарту арқылы шығарады (16-сурет).

Беті тегіс дөңгелек формалы бөгде затты пинцет немесе қыскышпен алуға болмайды, себебі пинцеттің браншасы сырғып, бөгде затты одан әрі тереңге итеруі мүмкін. Бұл ереже басқа формалы бөгде заттарға қатысты емес (сіріңке, қағаз, дәке, шеге, түйреуіш, тиындар).

Балалардан бөгде заттарды жиі жалпы наркозбен алады, манипуляцияны эндоскопиялық бақылаумен өткізген дұрыс.