Менің таңдаған тақырыбым «Жаңа туған нәрестелердегі сепсис», себебі қазіргі таңда жаңа туған нәрестелердің өлімінде сепсис үшінші-төртінші орынды иеленіп отыр. Қазір ем жүргізу немесе көптеген технологиялар дамыса да, соңғы он жылдықта сепсистен қайтыс болу  ХХ ғ. 80 жылдарымен салыстырғанда үш есе өсіп отыр(3-4%-дан 10%-ға дейін; 1995-1999 жыдары 578  нәресете өлімінің 57-нде диагнозы сепсис). Сонымен қатар, шала туылған нәрестелер сепсистен көп қайтыс болады (туылғанда салмағы өте аз нәрестелерде  12-16% шамасын құраса,  ал салмағы экстремалды түрде өте аз нәрестелерде 25-50%).

Алайда, сепсистің жиілігі объективті емес, әр тұрғылықты мекенде жеке медико-әлеуметтік айырмашылықтарына негізделеді. Құжаттық негіздемелер бойынша, жаңа туған нәретелердің сепсистен қайтыс болуы 30-40%-ды құрайды.

Сондықтан, қазіргі кезде сепсистің профилактикасы, уақытылы  диагностикасы мен рационалды емі негізгі өзекті мәселелердің бірі.  Қазіргі таңда жаңа туған нәрестелердегі сепсисті диагноздау және емдеу қиындыққа әкеліп отыр, оның себебі патогенезі мен этиологиясының өзгеруімен анықталады.

Сонымен қатар, ұзақ уақытқа дейін бұл патологияның дұрыс критерийлері болмағандықтан, сепсистің диагнозы  клиницисттер арасында көптеген келіспеушіліктер тудырды.

Зертеушілердің көзқарастарын талдай келе, жаңа нәрестелердегі сепсистің тағы да бір өзектілігі оның гетерогенділігі, яғни ауру ағымы нәрестелерде әртүрлі өтеді. Кейбіреулерінде жедел түрде өтіп, қысқа уақыт ішінде өліммен аяқталады, сонымен қатар созылмалы түрері бірнеше аптаға да созылу мүмкін. Кейбір көріністері мүлде ұқсамауынан, алдын-ала нақты диагноз қоюы қиын болады. Қиын проблемаларының бірі нәрестелердің идивидуалды реактивтілігімен түсіндіріледі.

Бұл жұмыста негізгі мақсатым жаңа туған нәрестелердегі сепсистің этиологиясын, патогенезіне, клиникасына тоқталу. Ем және алдын-алу принциптерін меңгеру.

Негізгі бөлім

Алдымен сепсис терминінің анықтамасына тоқталып кетейік. Сепсис дегеніміз- қанда және организмнің басқа биологиялық сұйықтығында микрорганизмдердің көбеюімен сипатталатын инфекциялық үрдістің ауыр жалпы аталған түрі. Сепсис түсінігі кең болып келеді. Соның ішінде, неонатальды сепсис ұғымы – жаңа туған нәрестелердегі сепсис.

Жаңа туған нәрестелердегі сепсисті (кейін ЖТНС) екіге бөліп қарастырады, ерте және кеш басталған, олардың эпидемиологиясы мүлдем басқаша. Флеминг және оны қолдаушылар ерте басталған сепсисті, өмірінің 4-5 күндері басталады дейді. Негзгі инфекция көзі ананың босану жолы, ал этиологиялық агент рөлін – B және D тобындағы стрептококктар, коагулазатеріс стафилококктар, грамтеріс ішек бактериялар. Ерте басталған сепсис түрінде инфекция ошағы болмайды. Кейбір кездерде, септикалық шокпен ере жүреді. 4-6 күндерден кейін басталғанын кеш басталған  жаңа туған нәрестелердегі сепсис деп қарастырамыз. Әдетте, негізінен постнатальды кезеңі, ал қоздырғыштары болып коагулазатеріс S стафилококктар, S.aureus, E.coli, Klebsiella pneumonia. Сирек түрде псевдомонадтар, А топтағы β-гемолитикалық стрептококктар және өте сирак түрде грамоң листериялар. Біртектес метастатикалық ошағы болып іріңді менингит есептеледі.Ауруханаішілік жағдайда пайда болған кеш басталатын сепсисте негізгі қоздырғыштары: клебсиеллалар, серациялар, акинебактериялар, ал жаңа туған нәрестелердің 5-10%-да анаэробтар. Соңғы уақытта қоздырғыштар қатарына саңырауқұлақтарда кіруде,  әсіресе Candida albicans.  (Шабалов И.П., Иванов Д.О. Педиатрия. 2003. № 5. С. 45-56. )

Жаңа туған нәрестелердегі сепсис дамуына ықпал ететін негізі фактораларды жалпылай атауға да, және кейбір авторлар бойынша үш топқа да жіктеп қарастырсақ болады (Логинова И.А. Неонатальный сепсис учеб.-метод. пособие, Минск: БГМУ, 2010. 27 с):

• Табиғи тосқауылдардың инфекцияға қарсы қасиеттерін түсіретін факторлар. ЖӨВ, ұзақ уақыттығы кіндік және орталық веналардың катетеризациясы, трхея интубациясы, терінің және шырышты қабаттардың дефекттері, энтеральды тамақтанудан ұзақ (3 күннен астам) бас тарту..
• Жаңа туған нәрестелердің иммунологиялық реактивтілігін қанайтын факторлар. Анамнезінде көптеген түсіктер, анадағы 4 аптаға созылған гестоз, аяғы ауыр кезінде антибактериялдық терапияның ұзақ курсы, имунножетіспеушілік жағдайы (ИЖЖ), 12 сағаттай сусыз аралық, асфиксия, босанулық жарақат, алдыңғы балаларының жүйелік бактериялдық инфекциядан қайтыс болуы, яғни ИЖЖ тұқымқуалаушылық түріне күдіктену.
• Баланың жалпы бактерия жұғу қаупін көтеретін факторлар. Анада бактериялық вагиноздың клиникалық табылуы, босану жолдарында B топтағы стрептококктардың немесе олардың антигендерінің табылуы, анадағы созылмалы инфекциялық ошақтары, анадағы босанудан бұрын және босану кезіндегі бактериялық инфекциялық процесстердің болуы және т.б.

Жоғарыдағы кейбір факторларды бөлек бір топқа жіктеуге де болады, мысалы ятрогендік себептер: 3 күннен асқан ЖӨВ (трахеяның интубациясы), 3 реттен көп перифериялық веналардың катетеризациясы, венаішілік инфузияның ұзақтылығы(10 күннен астам), хирургиялық операциялар.

Сепсистің пайда болуы мен ағымына ерекшелік қасиеті тосқауылдардың жағдайы, ол бейспецификалық иммунологиялық реактивтілік болып табылады.      Инфекциялардың кіру қақпалары:

• Терідегі және ауыз, мұрын, қыздардың жыныс мүшелерінің шырышты қабаттардағы жарақаттанған кез-келген аймақ
• АІЖ-ның, конъюктиваның, тыныс жолдарының зақымданбаған шырышты қабаттары
• Кіндік жарасы және кіндік сымы. Инфекция кіру ошағы іріңдік қабынудың кейіпін ұстайды: іріңді омфалит, кінді ортасында ұзақ түспеген қанды қыртыс, пиодермия, іріңді конъюнктивит, остеомиелит және т.б.
• Криптогендік сепсис (кіру қақпақтары белгісіз)

Бактериемия – бактерияның қанда болуы. Егер бактеремия 1 мл 100000 колониясы болса, септикалық деп саналады. Септицемия – микробтардың және олардың токсиндерінің қан айналым жүйесінде кездесуі, инфекциялық ошағының жоқ болуымен сиппаталады. Морфологиялық және гистологиялық түрде септицемияда паренхиматоздық мүшелерде микробизм және миеолоз болады. Сепсиспен ауырытын нәрестеде қан тек қана бактериялардың тасымалдануы орталығы емес, сонымен қатар олардың көбею орталығы. Септицемия бактериемиядан осымен ерекшеленеді.

Септикалық процесстің негізгі түйіні организмнің қоздырғыштарды жоя алмауы, ол негізінене иммуножетіспеушілік жағдайымен байланысты. ИЖЖ инфекциялық процесстен бұрында не қоздырғыштардың әрекетінен және олардың токсиндерінен немесе өткізілген терапиялардың нәтижесінде пайда болуы мүмкін. Грамтеріс бактериялардың эндотоксині бейспецификалық түрде мононуклеарлы фагоциттерді белсендіреді, сол уақытта В-лимфоциттердің, тромбоциттердің, эндотелиоциттердің поликлональдық активациясын шақырады. Содан соң, жүйелік қабыну жауабы(септикалық процесстің негізгі сілтемесі) пайда болады. ЖҚЖС екі стадисын жіктейді. Бірінші стадиясында бактериялық флораның эндотоксиндерінің әсерінен біріншілік медиаторлардың (қабынуға қарсы цитокиндер), екіншілік медиаторлардың (интерлейкин 6,8,15), ісік некроздарының факторы, лейкотриендер, γ-интерферон, бос радикалдардың, катехоламиндердің гиперпродукциясы болады. Ол қан тамырларда және тіндерде глюкозаның анаэробты тотығуына әкеледі. Өз кезегінде осыдан, клетка ішілік лактат-ацидоз, перифериялық қан-тамырлардың қарсыласуы. Микроқанайналым бұзылысынан, капиллярлардың өткізгіштігі артып(микроайналым жетіспеушілігі) және қанның реологиялық қасиеттерінің бұзылысы(тромбоциттердің агрегациясының активациясы, тамырішілік қан ұюы). Осыдан соң , капиллярлардағы сұйықтық шығады, яғни ол тіндерге өтеді. Нәтижесінде гиповолемия, тіндердің гиперперфузиясы, глюкозаның тіндерден шығарылуының бұзылысы, гипергликемия. Екінші стадияда, перифериялық гемодинамиканың прогрессиялы нашарлауынан, көпағзалық жетіспеушілік(төменде айтылады) дамиды.

Жаңа туған нәрестелердің гуморальды иммунитеті қаналмаған, Т-жүйесі қаналған, ол септикалық процесс көбейгенде ұлғаяды. Әсіресе фагоциттердің қозғалысы және қорыту функциясы төмендеген. Грамтеріс бактериялардың эндотоксині тромбоциттен тромбопластикалық субстанциялардың шығуына жағдай туғызады, комплементті белсендіріп және иммунды жиынтық пен ферментативті емес тотығып кеткен липид тотығыны есебінен ткань зақымданады, метаболикалық лактаз-ацидоз, тканьда АТФ тапшылығын тудырады. Бұл микроциркуляторлы ағынның зақымдануына, ТҚҰ-синдромының дамуына жағдай жасайды. Жаңа туған нәрестенің бактерия эндотоксиніне, қан гипопротеинінен, сезімталдығы жоғары. Тұқым қуалайтын бейімділік те болуы мүмкін, өйткені А(ІІ) қан тобындағы, Н, А антигені анықталған жаңа туған нәрестелер жиі ауырады.   Сепсистің бастапқы кезінде гипаталомо-гипофизарлы бүйрек үсті жүйесі және басқа организм жүйелерінің белсенділігі артады. Бірақ ұлғайған токсико-инфекциялық процесс фонында, көптеген функциолды жүйелер мен орагнизм қызметтері титықталып, барлық зат алмсу бұзылады. Бауырдың белок-синтетикалы қызметінің жетіспеушілігі қандағы гликопротеин-фибронектин деңгейінің төмендеуін тудырады, ол макрофаг қызметін жақсартады.

Сепсис қызған кезінде қалқанша бездерінің белсенділігі, әсіресе гормондары төмендейді, ісікті синдромды, склеремада, шокты науқастарда. Қалпына келу кезеңінде гипофиздің самотропты қызметі төмендеген. Көпағзалық жетіспеушілік пайда болуы қабыну әсерленісінің таралғанын көрсетеді және өмірлік маңызды ағзалардың зақымдалуымен хабар береді.

Клиникалық диагнозында негізінен классификациясына мән бере отыру қажет. Жұққан мезгілі(антенатальды, интрапостнатальды), этиологиясына және инфекция кіру қақпалары байланысты жоғарыда көрсетілгендей, түрін(септицемия, септикопиемия), өтуін(тез, ауыр, ауырлау), ауру кезеңі (бастапқы, қызған қалпына келу, айығу), асқынуларын(ТҚҰ синдромы, тромбоздар, тромбоэндокардит, гипотрофия, анемия т.б.). Алғашқы иммунотапшылығындағы сепсис қайталанады.

Сепситің бастапқы кезінде жергілікті іріңді ошақтармен қатар, токсикоз белгілері де көңіл аудартады: тәбеттің төмендеуі, салмағы кему, селқостану, акроцианоз, гипорефлексия т.б. Әсіресе науқаста «септикалық хабитус» деп аталатын түрі тән: мазасыздану, ыңырсу,адинамия; терінің бозарлануы: сұрғылт түрі, көбіне геморрагиямен, сарғаюмен, іріңдеумен, склерема бөліктерімен; такнь тургоры өзгереді. Мезгіл-мезгіл қызуы көтеріледі. Туған уақытынан неғұрлым сепсис ерте басталса, соғұрлым ауыр өтеді. Гпеатоспленомегалия, тері мен тері асты клечаткасының іріңді зақымдануы тән емес.

Клиникада қатты ауыр сепсис септикопиемия немесе септицемия болып көрінеді. Септикопиемия фебрильді безгекпен, қатты интоксикациямен, көптеген ошақтармен, геморрагиялық синдром, анемия, салмақ кемумен сипатталады.

Септицемия іріңді қабынудың метастатикалы ошақтарынсыз бактерия инфекциялы токсикоздың айқын белгілерімен сипатталады. Бұнда тканьге қонған бактериялар мөлшері, іріңді ошақтың пайда болуы жеткіліксіз. Шала туған нәрестелерде сепситің ауырлау түрі жиі кездеседі.

1. Өмірінің алғашқы 2 аптасында 3-5 күннен асатын ұзақ фебрильді безгек.
2. Шок көрінісі
3. Некрозды геморрагиялы синдром
4. ОЖЖ қызметінің одан ірі нашарлауы
5. Склерема дамуы

Іріңді ошақ болса,айтылған критерийлердің кемінде 3-еуі болса, «сепсис» деген диагноз күмән тудырмайды. Диагноз анықталғанннан соң қосымша зерттеулер қолданады. Бактериологиялық, иммунологиялық, жалпы клиникалық және т.б.

Жалпы клиникалық зерттеуде: тромбоцитте санын анықтаумен қанның анализі, ҚСКті, жалпы белокты, белок фракцияларын, С-реактивті белок және басқаларды анықтайды.

Аурудың ауыр түрі болғанда ұзақтығы 4-6 аптадан аспайды, ауырлау түрінде 6-8 апата. Жатырдағы инфекцияда, алмасу аномалиясында, тұқым қуалайтын иммунотапшылығы фонында сепсис кейде қайталанады.

Сепсис прогрессті ациклды инфекциялық ауру және ем жүргізбесе немесе дұрыс емес емдесе, нәтижесі өліммен аяқталады. Негізгі емі: 1) этиологиясына байланысты: жергілікті терапия, бастапқы және метастатикалық санацияға бағытталған; жүйелік антибактериалды терапия; нәрестенің бұзылған биоценозын коррекциялау. 2) Патогенетикалық бағыты: детоксикация; иммунокоррекция; шокқа қарсы терапия; су-электролитті балансты  қалпына келтіру, организмнің мүшелері мен жүйелерінің қызметтерін қалпына келтіру

Негізгі нәтижесі бар антибактериалды терапия болып саналады. Этиологиясын, пайда болған мерзімін (постнатальды, туа біткен), пайда болу жағдайын білмей тұрғанда неонтологияда қазіргі таңда емді бұлшық етке немесе көктамырға әр 24 сағат сайын гентамицин немесе тобрамицин 5мг/кг енгізуден бастауын негіздейді. Антибиотикотерапияда жанама әсерлері аз, биологиялық тосқауылдардан өте алатын, терапиялық концентрациясы кең, токсикалық әсері аз(септикалық шок тудырмау үшін) дәрілерді қолданады. 48 сағаттан соң нәресте жағдайы тұрақтанса антибактериалді емі эффектті деп саналады. Сонымен қатар, көктамырішілік егу тиімдірек.

Гиперергиялық сепсисте детоксикация жоғары тиімділік көрсетеді, негізінен плазмафарез, гемосорбция, яғни цитокиндердің, протеолиз өнімдерінің, иммундық кешендердің деңгейін түсіреді. Глюкокортикоидтардың тиімділігі бүйрек жетіспеушілігімен асқынғанда эффектісі жоғары, яғни орынбасушылық терапия ретінде. Жоғарғы дозаларының қолданылуы көптеген алмасу процесстеріне әсер етеді, алайда, бұл ғылыми түрде ашылмады. Негізгі емі клинико-лабораториялық негіздерге сүйене отырып жүргізу керек.

ЖТНС алдын-алуы аяғы ауыр әйелдің созылмалы қабыну ошағын табу, өткір инфекция бар екенін ескерту, босанудың қолайлы жағдайын жасау.  Аяғы ауыр әйелдердің иммунитетін жақсарту, оны ХХғ. Басында В.Я. Янкелевич ұсынған. Ол иммунизацияға стрептостафилококктың өлтірілген вакцинасын қолданды. Кейінірек зерттеулер нәтижесі ол үшін стафилококктың антитоксині эффектісі жоғары екенін көрсетті.

Сонымен қатар, перзентханалардағы эпидемияға қарсы шаралардың нормаға сәйкес болуы бірден-бір алдын-алу шаралары болып табылады. Ең негізгісі нәрестемен контакт жасауға дейін және кейін мед.персоналдардың қолын антисептикалық сабындармен жуу. Барлық емшаралар, қан алу, көктамырішілік егу, көктамырішілік катетер қою бір рет қолданылатын перчаткаларда жасалу керек. Бүкіл нәрсе стерилизациядан өтуі қажет. Туғаннан соң нәрестені ананың кеудесіне жарты сағаттай жатқызу – іріңді-сепсистің жиілігін түсірудің маңызды шарасы, нәрестеге де, анаға да. Туғаннан соң микроорганизмдердің теріде, ішекте, ауыздың және тыныс жолдарының шырышты қабаттарында коллонизациясы жүреді. Әдетте, ол анадан алған микроорганизмдер. Сондықтан ана мен баланың біре болуы маңызды.

Соңғы жаңалықтарға негізделе, Миссури штатында Стивен Кингсмор, американдық дәрігер, геномдық педиатрияның директоры экспресс-тест ұғымын енгізуге бағытталғын жұмыстар жүргізуде, яғни қазіргі кезде негізгі мәселе сепсистің диагностикасының қиындығында. Зерттеулері бойынша клинико-диагностикаға жатқызылатын 7 бастапқы маркерлерді кіргізуде. Алайда, бұл тестті құрастыру өте ауыр. Зерттеушілер болашақта экспресс-тестті жасауға болатынына үміттеледі.

Қорытынды

Соңғы концепцияларға негізделе, сепсис – бактериалды инфекцияға жауап ретінде пайда болған жүйелік қабыну реакциясы. Неонатологтарға атап өткендей нәрестелердің иммундық жүйесінің физиологиялық ерекшеліктеріне, ИЖЖ-на, босану стрессіне, жатырішілік жағдайдан жатырсыртылық жағдайға өтуі қиындық туғызады. Клиникалық және лабораториялық көрсеткіштеріне қарап, нәрестелерде жүйелік қабыну жауабының бар екенін айта аламыз. Неонатальды сепсистің ерекшелігі ұрықтыр жатыр ішінде инфекциялануы, ол ананың биоценозының бұзылыстарымен түсіндіріледі. Сепсисті қазіргі таңда әйел консультациясын және нәрестелердің патоморфологиялық зерттеулерін  рацоналды түрде бақылау арқылы алдын-алуға болады. Медицинада иммунокоррекция мен антибактериалды терапия ең тиімдісі.

Қазірде медицина саласында ауыр жағдайлардың бірі болып қала береді. Менің ойымша зерттеушілер экспресс-тестті құрастырса, көптеген науқастар зардап шекпей, дәрігерлерге де диагнозды қою оңай болатын секілді. Және де, қантты-диабетпен ауыратындарда қандағы қант мөлшерін анықтайтын құрал секілді құрастырса жақсы болатын еді. Себебі, анықтау теориясы қандағы жеті маркерлердің өзгерісі болғандықтан.

Сонымен, мен өз жұмысымда оның этиологиясы мен патогенезіне, негізгі емдеу және алдын-алу жұмыстарына шолу жүргіздім. Болашақта, біздер оның диагностикасын жедел түрде жүргізу жолын табуға үміт артамын.